Un Kitching (
)1, 2, A Roche3, S Balasegaram4, R Heathcock5, Maguire H3
-Programa Europeo de Formación de Epidemiología de Intervención (EPIET)
-Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), Estocolmo, Suecia
-Health Protection Agency (HPA), Unidad de Epidemiología Región Londres, Londres, Reino Unido
-Health Protection Agency, South West London Unidad de Protección de la Salud (HPU), Londres, Reino Unido
-Agencia de Protección de la Salud, el Norte de Oriente y el norte de HPU el centro de Londres, Londres, Reino Unido
-Health Protection Agency, South East London HPU, Londres, Reino Unido
Cita estilo de este artículo: Kitching A, Roche A, Balasegaram S, Heathcock R, Maguire H.
Oseltamivir adherencia y los efectos secundarios entre los niños de tres escuelas de Londres afectados por la gripe A (H1N1) v, mayo de 2009 -
Euro vigilancia. 2009; 14 (30): pii = 19287.
Disponible en línea:
Fecha de presentación: 20 de julio de 2009
Este informe describe los resultados de una sección transversal de nuestra encuesta anónima sobre el cumplimiento y los efectos secundarios de oseltamivir cuando se ofrecen para la profilaxis, entre los alumnos de una primaria y dos escuelas secundarias con casos confirmados de gripe A (H1N1) v en Londres en abril -mayo de 2009.
De 103 encuestados (tasa de respuesta del 40%), 95 se estima que se han ofrecido de oseltamivir para la profilaxis, de los cuales 85 (89%) tuvo alguna. Menos de la mitad (48%) de los escolares de primaria completado un ciclo completo, en comparación con las tres cuartas partes (76%) de los escolares secundarios. Más de la mitad (53%) de todos los escolares, teniendo profilaxis con oseltamivir informó uno o más efectos secundarios. Síntomas gastrointestinales se informó en un 40% de los niños y el 18% informó de un leve efecto secundario neuropsiquiátricos. Los resultados confirman la evidencia anecdótica de la mala adhesión, a condición de que con información oportuna para ayudar a la toma de decisiones, y formó parte del cuerpo de la creciente evidencia de que ha contribuido a los cambios de política para restringir el uso generalizado de la profilaxis para la escuela de contactos de casos confirmados de gripe A ( H1N1) c.
Fondo
Durante el mes de abril-mayo de 2009, una serie de escuelas de Londres fueron informados a cerrar debido a los casos confirmados de gripe A (H1N1) v en los escolares y la profilaxis antiviral (oseltamivir, Tamiflu ®, un inhibidor de la neuraminidasa), se ofreció a los estrechos contactos en el entorno escolar . La evidencia anecdótica (de los médicos de familia en Londres) es sugestiva de incumplimiento (debido a efectos secundarios), en particular cuando se ofrecen a los niños, niñas y adolescentes. Hay una necesidad urgente de comprender y proporcionar la información preliminar sobre el cumplimiento y los efectos secundarios de oseltamivir, para ayudar a las decisiones sobre la dirección estratégica y operacional en relación con la política de uso de antivirales en el Reino Unido las escuelas.
Los principales objetivos fueron: para medir el grado de adhesión al oseltamivir, para medir el grado de auto-reporte de reacciones adversas a medicamentos (RAM) a oseltamivir, y para describir informó RAM.
Métodos
Se realizó una sección transversal de nuestra encuesta anónima entre los alumnos de una primaria y dos escuelas secundarias en Londres confirmó con la gripe A (H1N1) v casos. Las escuelas por correo electrónico un enlace al cuestionario a los padres, con una carta que describe el estudio, buscando el consentimiento y la participación. Los padres o tutores también se ofrece la oportunidad de completar el cuestionario con el niño (por ejemplo, para los niños más pequeños).
Como principal método de comunicación de cada escuela con los padres o tutores se través del correo electrónico, acceso a internet (uso del correo electrónico) no es un criterio determinante en la selección de los participantes. El proceso de selección varía en función de las clases que los casos confirmados eran, grupos de años que se había ofrecido la profilaxis, y en la negociación con la gestión de las escuelas con respecto a la viabilidad. En dos escuelas (una primaria y una secundaria) se seleccionaron todas las clases que se ofrecieron profilaxis, es decir, todos los alumnos de la escuela primaria (rango de edad 4ta-11ro años; n = 122), y todos los de un año en el grupo de la escuela secundaria (rango de edad 13-14 años, n = 68).
En la otra escuela secundaria, mientras que toda la escuela se ofreció la profilaxis, el cuestionario se ofreció únicamente a los alumnos en dos clases en el año del grupo con la mayor tasa de ataque, y los alumnos en dos clases de grupo en un año sin casos confirmados (rango de edad 11-13 años, n = 66).
El cuestionario incluía preguntas sobre la clase de estudiantes del grupo y año, si se tomó alguna oseltamivir si que se le ofrece y con qué duración, presencia o ausencia de síntomas parecidos a la gripe antes de tomar oseltamivir, otros medicamentos tomados con oseltamivir, y los síntomas después de tomar oseltamivir (incluyendo síntomas gastrointestinales y neuropsiquiátricos). El cuestionario incluye una sección de comentarios de sus padres.Como información preliminar se necesita rápidamente, el enlace al cuestionario fue enviado por correo electrónico a los padres / alumnos en la mañana del jueves 14 de mayo para concluir pidiendo que la noche antes de la medianoche. Los datos de las respuestas iniciales se descargó el viernes 15 de mayo, y un informe preliminar producido. La encuesta termina el 18 de mayo.
Debido a las preocupaciones planteadas por las escuelas con respecto a la divulgación deductivo (es decir, de una persona que discierne la identidad del demandado y las respuestas a través del uso de características conocidas de esa persona), en particular cuando hay un pequeño número de casos en una clase o escuela, los alumnos no se preguntó directamente si se hubieran prescrito de oseltamivir para el tratamiento o la profilaxis. Como se ha indicado anteriormente, se hicieron preguntas acerca de la presencia o ausencia de síntomas gripales, la duración del curso que han tomado el oseltamivir y el año escolar y clase de la parte demandada. Esto ayudó a determinar los indicados para la profilaxis con oseltamivir. Los niños sin síntomas no puede ser un caso (ya que no cumplen los criterios clínicos para probar) y, por lo tanto, se han ofrecido para la profilaxis con oseltamivir; las personas con síntomas parecidos a la gripe podría ser un caso confirmado (y que ofrece de 5 días de tratamiento) o un caso descartado (y que ofrece 10 días de profilaxis supuesto). Por lo tanto, no presentan síntomas o la duración de los cursos de 6-10 días implicaría un curso de profilaxis (de acuerdo con un peso en niveles basados en régimen de dosis, véase el cuadro). Además, como las clases de todos los casos se conocen, los alumnos de otras clases no ha habido casos.
Mesa.
Niveles de peso basadas en el régimen de dosificación de 10-días de profilaxis con oseltamivir en niños
Resultados
Tasa de respuesta
El enlace ha sido enviado a 256 escolares, con una tasa de respuesta global del 40% (103/256); 35% (43/122) en la escuela primaria, y el 42% (28/66) y 47% (32/68 ) en las escuelas secundarias, respectivamente.
La adhesión a oseltamivir cuando se ofrecen para la profilaxis Noventa y cinco niños en edad escolar (41 en la primaria, y 54 en las escuelas secundarias) se estima que se han ofrecido de oseltamivir para la profilaxis, de los cuales 85 (89%) tuvo alguna. Los diez hijos que tuvo ninguno de los cursos prescritos fueron los alumnos de primaria.
Dos tercios (66%, 56/85) de los que «cualquier oseltamivir 'completado (o dijeron que completa) un pleno de 10 días de profilaxis curso. Sin embargo, menos de la mitad (48%, 15/31) de los escolares de primaria completado un ciclo completo, en comparación con las tres cuartas partes (76%, 41/54) de los escolares secundarios.
Las reacciones adversas (RAM) Más de la mitad (53%, 45/85) de todos los escolares, teniendo profilaxis con oseltamivir informó uno o más efectos secundarios. El síntoma más frecuente en general fue informado de náuseas (29%), seguido de dolor de estómago / calambres (20%) y problemas para dormir (12%).Efectos secundarios gastrointestinales (definida como una o más de los siguientes síntomas - náuseas / náuseas, vómitos, diarrea, dolor de estómago / calambres) se informó en un 40%, y casi uno de cada cinco niños en edad escolar (18%) informaron un efecto secundario neuropsiquiátricos ( uno o más de los siguientes síntomas - pobre concentración o no pueden pensar con claridad, problemas para dormir, sensación de aturdido / confundido, malos sueños / pesadillas, comportamiento extraño). Un efecto secundario fue neuropsiquiátricos más comú
nmente reportados por secundaria (20%) que de primaria (13%) escolares (ver Figura).
Principales síntomas reportados por los escolares tomando el oseltamivir para profilaxis en tres escuelas de Londres, mayo de 2009 (n = 85)
Parental comentarios
Observaciones mostraron que los padres a menudo su propia evaluación de riesgos como a los posibles beneficios de oseltamivir para su hijo. A pesar de oseltamivir (Tamiflu ®) está recomendado por los profesionales de la salud, los padres a menudo escépticos de la necesidad de medicación, especialmente cuando la indicación era para impedir la retransmisión en lugar de dar un beneficio específico a cada uno de los niños asintomáticos. Muchos padres en tela de juicio las bases científicas de nuestro asesoramiento, reconociendo que la profilaxis no confiere inmunidad duradera a largo o protección. También plantearon la posibilidad de que se nos puede hacer más haciendo más daño que bien, es decir, en relación con el «riesgo» (los posibles efectos secundarios) de oseltamivir en comparación con el «riesgo» de la gripe A (H1N1) c. También hubo comentarios sobre la necesidad de disponer de información suficiente sobre el tipo y la naturaleza de los posibles efectos secundarios con el fin de permitir a los padres a tomar decisiones informadas.
Discusión y conclusión
Este estudio se llevó a cabo en la fase de contención de la respuesta a la gripe A (H1N1) v en el Reino Unido (Reino Unido).
Proporcionó información preliminar sobre el cumplimiento y los efectos secundarios de oseltamivir en las escuelas, y una útil visión general de las actitudes y los comportamientos en relación con el uso de oseltamivir.
La gestión de incidentes de la escuela siempre es un reto, asegurar las comunicaciones son apropiadas y, a menudo, la gestión de los altos niveles de ansiedad. Contención a través de intervenciones a nivel escolar se ve obstaculizada por el alto nivel de mezcla entre los niños en las escuelas (los hermanos en diferentes años y / o de diferentes escuelas, las instalaciones compartidas con otras escuelas, los niños que participan en complejas redes de la escuela debido a compartido actividades después de la escuela - formal e informal). La identificación de casos, evaluación de riesgos, y la organización de la profilaxis en masa con frecuencia fuera de las 48 horas que se citan en la bibliografía para el uso de oseltamivir para la profilaxis [1].
Además, se sabe poco sobre cómo los niños se adhieren a estos tratamiento prolongado (5 días) y la profilaxis (10 días).Un componente clave de la terapia y profilaxis de la gripe es la posibilidad para el desarrollo de resistencia. La magnitud y la duración de las concentraciones de inhibidores de la neuraminidasa en el sitio de la infección se cree que son un factor importante para determinar la probabilidad de que la resistencia a los fármacos derivados de los virus de la gripe [2]. Concentraciones bajas de drogas, que sólo en parte y bloquear la replicación viral en la supresión subóptima del virus podría aumentar el riesgo de crear un entorno de virus resistentes a surgir [2,3].
En nuestro estudio, no todos los que comenzó un curso de oseltamivir para la profilaxis completado ese curso. Si bien algunos informó suspender el curso debido a los efectos secundarios, otros informaron de hacerlo debido a las preocupaciones acerca de la eficacia de oseltamivir y su necesidad. Tal adherencia incompleta a la recomendada de oseltamivir podría contribuir al desarrollo de virus resistentes.
Los efectos adversos más comunes reportados en la literatura sobre el oseltamivir está relacionada con la dosis náuseas [4-8], que ocurre dos veces más frecuentemente (al igual que con el placebo) cuando se usa como profilaxis [9]. En ensayos clínicos controlados, aproximadamente el 10% de los pacientes informó de náuseas sin vómitos, y un 10% adicional experimentado vómitos [5,10]. El insomnio también ha sido reportado [5].En los últimos años, ha habido una serie de post-comercialización casos (sobre todo de Japón), de los eventos neuropsiquiátricos (como delirio, alucinaciones, confusión, comportamiento anormal conduce a lesiones, convulsiones y la encefalitis [4,11]), en particular en niños menores de 16 años [4]. Si bien una revisión de la información disponible sobre la seguridad de Tamiflu ® en pacientes pediátricos de los Estados Unidos (EE.UU.), Food and Drug Administration (FDA) sugiere que el aumento de los informes de los eventos neuropsiquiátricos en los niños japoneses son los más probablemente relacionado con una mayor conciencia de encefalopatía asociada al virus de la gripe, un mayor acceso a Tamiflu ® en esa población, y un período coincidente de seguimiento intensivo de los eventos adversos [4], esto llevó a la adición de las precauciones asociadas a los EE.UU. la etiqueta del producto para oseltamivir [12]. Un estudio de cohortes retrospectivo financiados por Roche (que Tamiflu ®) observó una mayor tasa de episodios de trastornos del estado de ánimo entre las personas de 17 años y por debajo de la recepción de oseltamivir en comparación con aquellos que no recibieron tratamiento antiviral [12].
En nuestro estudio, más de la mitad de todos los escolares, teniendo profilaxis con oseltamivir informó uno o más efectos secundarios. Los más comunes fueron síntomas gastrointestinales, náuseas con más frecuencia, como en la literatura publicada [4-8]. Aunque no neuropsiquiátricos graves acontecimientos se describen en nuestro estudio (como se han descrito en el caso japonés informes [4,11]), casi uno de cada cinco encuestados informaron neuropsiquiátricos un síntoma, más dificultad para dormir, pesadillas / pesadillas y falta de concentración, que tendría repercusiones en la escuela y estudiar para los interesados. Esto puede ser de particular interés para el examen años los estudiantes (y sus padres).
La posibilidad de efectos psicológicos grupo a un grupo de síntomas aparentemente se ha sugerido. Los niños están vinculados social, y el contacto social puede facilitar la propagación de "psicógena" síntomas [13,14], pero no es típico "biológica" síntomas. Sin embargo, informes anteriores sugieren estos síntomas suelen remitir con la dispersión del grupo [14]. Las tres escuelas de nuestro estudio se cerraron durante el período cuando los niños estaban tomando profilaxis con oseltamivir.
Muchos de los niños se les ha dicho que tomar oseltamivir en lugar de buscar fuera, lo que también puede dar lugar a mayor auto-reporte de efectos secundarios. Si se rumorea que los efectos secundarios son frecuentes, los estudiantes pueden exceso de deseo a través de un informe de conformidad. Sin embargo, aunque la posibilidad de "autosugestión" a través de la discusión de los síntomas en Facebook fue planteada por un padre de un alumno de secundaria, no hubo aumento de las denuncias de los síntomas similares de otros estudiantes en la misma clase.
Si bien el alto nivel de efectos secundarios pueden haber tenido un "psicógena" componente, por ejemplo, niños con altos niveles de ansiedad (debido al brote o debido a otros factores concomitantes, tales como los exámenes) y la exposición podrían somatise más náuseas y vómitos, o tiene más dificultad para dormir, las observaciones formuladas por algunos padres sobre la naturaleza de los efectos secundarios experimentados por sus hijos (particularmente en relación con el observado perturbado el sueño, alteraciones del comportamiento, y siendo inusualmente lloroso) no es probable que han sido influenciados por este. Una encuesta telefónica de 1.000 habitantes (más de 18 años de edad), de Inglaterra, Escocia y Gales, llevado a cabo entre el 8 y el 12 de mayo justo antes de nuestro estudio, se examinaron las percepciones del público, la ansiedad y el cambio de comportamiento en relación con la gripe A (H1N1) v brote [15].
Los resultados de esta encuesta sugieren que la ansiedad entre el público en general sobre el brote en este momento es baja, con sólo el 24% de los participantes la presentación de informes de cualquier ansiedad y sólo el 2% de presentación de informes de alta ansiedad [15].
Hay algunas similitudes a la literatura sobre la adherencia a la profilaxis antimicrobiana (para evitar la inhalación ántrax) entre los trabajadores de correos de 2001 durante los incidentes ántrax en los Estados Unidos [16,17]. En un entorno caracterizado por la incertidumbre, y también por la evolución de las recomendaciones para la detección o el tratamiento de las personas en situación de riesgo a medida que más se ha aprendido durante la investigación de los brotes, los participantes en el estudio en el ántrax utilizado incidentes múltiples fuentes de información y apoyo, ya que pesa el riesgo de contra el ántrax sus percepciones de las ventajas y desventajas de los antibióticos [16]. Ansiedad [18], que experimentan reacciones adversas a la profilaxis [18], y, siguiendo los consejos de los médicos privados [16] que a menudo contradicen las recomendaciones de salud pública en relación con la profilaxis con antibióticos, son todos factores de riesgo de abandono de ántrax profilaxis [16]. Cambio de recomendaciones a menudo se percibe como información y asesoramiento en conflicto [16].
En este estudio también, las observaciones mostraron que los padres a menudo su propia evaluación de riesgos como a los posibles beneficios de oseltamivir para su hijo. Se sugirió, en las observaciones de nuestro estudio, que algunos padres, en ocasiones, había recibido diferentes consejos de otros profesionales de la salud que la dada por la Agencia de Protección de la Salud. Hubo también una sugerencia de un posible impacto de la evolución de las recomendaciones, como el ántrax en los estudios [16].
Una serie de limitaciones se aplican a nuestro estudio. Los números son pequeños. Como la encuesta tiene que ser hecho rápidamente, hubo un tiempo limitado para una plena negociación con las escuelas en relación con las cuestiones metodológicas, y poco tiempo para dar a los alumnos y sus padres para completar la encuesta (se solicitaron respuestas iniciales de los alumnos y sus padres antes de que finalice del mismo día en que recibió la encuesta), que pueden haber influido en la baja tasa de respuesta.En cuanto a la representatividad, las tres escuelas encuestadas son independientes (no estatales), las escuelas, con un sesgo hacia la buena educación de los padres mayores grupos socioeconómicos, que se utilizan para el debate / negociación (utilizando la información proveniente de múltiples fuentes) antes de llegar a una decisión individual. Por lo tanto, no es representativo de la población escolar más amplio del Reino Unido (aunque tal vez de los alumnos que asisten a escuelas similares en Londres y en otros lugares). La escasa utilización de antivirales visto en nuestro estudio también se reflejó en otro
brote en una escuela independiente en el sudeste de Inglaterra, estima que la absorción de antivirales entre las personas sobre las que se recomendó fue sólo del 48% [19].Sin embargo, si bien puede haber fuentes de sesgo en la metodología y los resultados, creemos que las observaciones formuladas por los padres son legítimas y dar una idea de las actitudes y preocupaciones de sus padres. Como tales, son muy útiles ya que reflejan factores que pueden influir en la aplicación de la política nacional en el futuro. El uso de un formato de cuestionario en línea (por Internet con los padres y los alumnos saben) permitió esta encuesta debe hacerse rápidamente, proporcionando información oportuna con la que ayudar a las decisiones sobre política operacional en la evolución de un incidente.Los hallazgos del estudio formaron parte del cuerpo de la creciente evidencia de que han contribuido al cambio de política en el Reino Unido. Reino Unido actual consejo es limitar la profilaxis antiviral en las escuelas para el pequeño número de contactos considerados de mayor riesgo. Otros estudios se han previsto en otras escuelas en Londres y nacional para proporcionar más información acerca de las actitudes, incluidos los niños y los padres la percepción de los riesgos asociados a la gripe A (H1N1) v, así como los comportamientos y la aplicación práctica de la profilaxis antiviral en la actual gripe A ( H1N1) v brote. Además, estos estudios exploran el posible papel de los mecanismos psicológicos en la generación de "reacciones adversas".
Agradecimientos
Nos gustaría reconocer a las escuelas que participan en esta encuesta, y les damos las gracias por su paciencia y apoyo.
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