Propuesta alternativa al test de apomorfina habitual

Propuesta alternativa al test de apomorfina habitual

Juan Carlos Martínez-Castrillo, Juan Andrés Burguera

Resumen.

La apomorfina en inyecciones subcutáneas intermitentes se emplea como tratamiento de rescate de los períodos off en la enfermedad de Parkinson moderada-avanzada y para cuando se requiera evaluar la respuesta dopaminérgica.

No es recomendable como prueba diagnóstica en la enfermedad de Parkinson, porque tiene más efectos adversos y es inferior a la respuesta crónica con levodopa. Para calcular la dosis se hace un test con apomorfina, que, en general, conlleva bastante tiempo y pruebas con dosis diversas. Proponemos un test alternativo, con una sola inyección, con una dosis inicial mayor, de entre 2-4 mg, y pautar el tratamiento según la respuesta obtenida a esta dosis. Con ello se gana tiempo y, además, se pueden preestablecer mucho mejor los tiempos de atención.

Palabras clave.

Apomorfina. Diagnóstico. Enfermedad de Parkinson avanzada. Fluctuaciones motoras. Test de apomorfina



¿Por qué hacer el test de apomorfina?

La prueba para valorar la respuesta aguda a apomorfina (test de apomorfina) debe realizarse a todos aquellos pacientes a quienes se les vaya a prescribir este fármaco [1]. La razón es tanto de seguridad como de prescripción [2]. No hay relación entre la dosis de levodopa (la dosis por toma unitaria que produce respuesta) y la dosis requerida de apomorfina para el mismo efecto, ni entre la dosis total diaria de levodopa y la dosis de apomorfina, y sí entre la dosis empleada en el test en el hospital y la dosis que se va a usar posteriormente (p < 0,001) [3]. La relación dosis-respuesta suele mantenerse estable durante un período prolongado [3-5]. Esto indica la necesidad de individualizar las dosis. Por otro lado, la falta de respuesta es mejor verificarla in situ. Con respecto a la seguridad, los efectos dopaminérgicos sobre las náuseas, vómitos e hipotensión son los que más preocupan y, por ello, se emplean antagonistas dopaminérgicos periféricos, sin acción central, como domperidona, para prevenirlos [2].

Los efectos adversos más comunes fueron: dolor en la zona del pinchazo, somnolencia, bostezos, discinesias, corea, náuseas o vómitos, sudoración y calor, mareos, cefalea y rinitis [3,4]. Más raros fueron: sacudidas en las piernas, empeoramiento del temblor y empeoramiento del estado motor [5]. No hubo cambios significativos en otras medidas de seguridad (análisis sanguíneos, electrocardiograma, examen físico) [3]. Estos efectos adversos suelen ser el motivo de la mayoría de abandonos [3-5].


Indicaciones

En relación con las indicaciones del test de apomorfina, se ha demostrado que los tests agudos tanto con apomorfina como con levodopa/carbidopa no deben emplearse en el diagnóstico diferencial de los parkinsonismos [2]. Una revisión sistemática [6] investigó si el test agudo con levodopa/carbidopa era superior al de apomorfina y si, además, se compararon ambos con la respuesta al tratamiento crónico con levodopa/carbidopa. Se incluyeron 13 estudios, cuatro de ellos en pacientes con enfermedad de Parkinson de novo y nueve con enfermedad de Parkinson bien establecida. Los resultados fueron que los tests agudos con apomorfina o levodopa no aportaban nada en relación con el tratamiento crónico para el diagnóstico diferencial entre síndromes parkinsonianos. Es más, el tratamiento crónico es el que tiene mejor precisión diagnóstica (< 1.000 mg; 0,76; intervalo de confianza al 95%, IC 95% = 0,70- 0,82) frente a la apomorfina (1,5-5 mg; 0,63; IC 95% = 0,56-0,70) o el test agudo con levodopa (125-275 mg; 0,69; IC 95% = 0,59-0,80) [2,6].

Las indicaciones, por tanto, del test de apomorfina serían evaluar la respuesta en pacientes con fluctuaciones motoras no controladas con las otras medidas terapéuticas disponibles para la enfermedad de Parkinson [1,7-9], y valorar la respuesta dopaminérgica en casos de duda a la respuesta a levodopa con vistas a otros tratamientos invasivos que lo requieran, por ejemplo, estimulación cerebral profunda [10]. Puede emplearse también para el tratamiento de síntomas no motores que respondan a la terapia dopaminérgica. También permite diferenciar en el freezing de la marcha en off y on, es decir, con respuesta o no al tratamiento [11].

¿Cómo hacer el test?

El test de apomorfina aconsejado en la ficha técnica es similar al empleado por Hughes et al [1]:

– Administrar domperidona 20 mg/8 h desde dos días antes.

– Comenzar con 1 mg de apomorfina ClH, en período off; si en 30 minutos no hubiera respuesta, administrar 2 mg.

– Administrar dosis crecientes, separadas al menos 40 minutos, hasta lograr una respuesta satisfactoria.

– Determinada la dosis correcta, administrarla en una dosis única ante síntomas de episodios off.

– Dosis habitual: 3-30 mg/día en 1-10 inyecciones; máximo: 100 mg/día y 10 mg/inyección.

Este test presenta algunos problemas: la dosis inicial es baja y se pueden acumular las dosis (vida media de apomorfina: 1,5 horas), con lo que la dosis final puede no ser la más adecuada; además, consume mucho tiempo –toda una mañana–, lo que imposibilita realizarlo en condiciones de consulta habitual.

Propuesta alternativa
Instrucciones para el paciente (días previos)

La apomorfina es un medicamento que sirve como rescate para tratar los bloqueos que suceden en la enfermedad de Parkinson. No se toma de forma pautada, sino que, cuando tenga bloqueos, se pondrá la dosis que se le prescriba.

Para calcular esta dosis, debe realizarse un test en la consulta, que requiere una serie de preparaciones previas.

– Tomar domperidona 10 mg/8 h desde al menos dos días antes de hacer la prueba y traer el medicamento a la consulta.

– No tomar medicación para la enfermedad de Parkinson 12 horas antes o desde la noche anterior al día que acuda para realizarse la prueba.

– Traer APO-go ® PEN el día de la consulta.

El paciente deberá firmar el consentimiento informado.

El día de la prueba

– En caso de antecedentes de disautonomía o intolerancia a agonistas dopaminérgicos, hacer el test en el hospital de día, comenzando con 1 mg de apomorfina. Coger una vía y tener preparada una jeringa con una ampolla de atropina.

– En el resto de casos, se puede hacer en consulta.

– Tomar domperidona 10 mg al llegar a la consulta.

– Evaluación: a) verificar la situación off (requiere conocimiento previo del paciente); b) Unified Parkinson’s Disease Rating Scale III (UPDRS) (electivo, siempre si no se conoce la situación on habitual del enfermo).

– Explicar el test al paciente y acompañante.

– Preferentemente, el paciente es quien se va a administrar la medicación; si no, el cuidador.

– Disponer de atropina en la consulta.

– Dosis inicial de 2 a 4 mg.

– Ver el efecto: verificar el paso a on. Mejora de al menos el 30% en la UPDRS.

– Si mejora, mantener esa dosis.

– Si no mejora, prescribir 1 mg más y citar en un tiempo razonable en el que se prevea que el paciente vaya a emplear alguna dosis de apomorfina.


Mejoras que permite este test

El tiempo medio que requiere es de 25,6 minutos (rango: 16-35 min), datos obtenidos en 10 tests sucesivos.

Permite realizarlo en una consulta normal y, en cierta medida, está más integrado en la práctica clínica habitual. Los inconvenientes son que puede tardarse en encontrar la dosis y que requiere un mayor número de visitas.

Bibliografía

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11. Linazasoro G. The apomorphine test in gait disorders associated with parkinsonism.

MAMEN

Pacientes candidatos a apomorfina en inyección

Pacientes candidatos a apomorfina en inyección subcutánea intermitente.


José R. Chacón, Marina Mata




Resumen.

La apomorfina en inyección subcutánea intermitente es una opción terapéutica rápida y eficaz que permite a muchos pacientes el rescate de episodios off predecibles y no predecibles. Es una técnica fácil de usar con un mínimo entrenamiento.

El neurólogo puede ensayarla en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada; sólo se requiere seguir una normas básicas, asequibles en el medio ambulatorio.

Palabras clave. Apomorfina en inyección subcutánea. Enfermedad de Parkinson avanzada.

La apomorfina en inyección subcutánea intermitente (AIS) es una técnica esencial en el rescate de los períodos off incapacitantes en pacientes parkinsonianos, con una actuación rápida entre 5 y 15 minutos y una duración entre 40 a 90 minutos. Los pacientes candidatos deben saber reconocer sus períodos off y no confundirlos con otras situaciones (temblor, discinesias, etc.). Igualmente, la AIS puede ser útil en el control de síntomas no motores, como el dolor, la ansiedad o las contracciones distónicas.

Puede reducir el tiempo off alrededor de un 50% (43-59%), y su eficacia se ha demostrado en estudios controlados frente a placebo [1-5].

Previamente a la instauración del tratamiento crónico debe realizarse un test de AIS, que determinará la dosis umbral que rescata con claridad un estado off, y comprobar la ausencia de efectos secundarios (no controlables) que contraindiquen el uso del fármaco. La mayor parte de los efectos secundarios que pueden aparecer en el test o después en el tratamiento se evita con la administración de domperidona (10-20 mg, 3-4 veces al día) durante 3-5 días antes de la prueba, e incluso una dosis extra de 10-20 mg unos 20 a 30 minutos antes del test.

Este tratamiento se mantiene después durante algún tiempo hasta comprobar la ausencia de efectos colaterales [6]. Una característica positiva de la AIS es que su dosis se mantiene constante a lo largo del tiempo, precisando pocos o ningún aumento de las dosis [7].

Previamente al uso de AIS como tratamiento ya habitual de un paciente, debemos saber si existen contraindicaciones para su uso (Tabla), en cuyo caso no administraremos el medicamento. Existen contraindicaciones absolutas para el uso de apomorfina.

Una respuesta negativa a un test de AIS bien conducido indica una falta de respuesta a este medicamento, por lo que será inútil instaurar un tratamiento con él. Igual ocurre ante una intolerancia absoluta a la AIS en el test (náuseas, vómitos, síncope, etc.) a pesar de poner en marcha medidas correctoras, lo que sería una contraindicación absoluta.

La existencia de una alergia conocida a los sulfitos es otra contraindicación absoluta, dado que estas sustancias son los excipientes de la AIS en el medicamento comercializado (APO-go ® PEN). Siempre hay que ser cuidadoso en conocer si una paciente se encuentra embarazada o no antes de comenzar un tratamiento antiparkinsoniano, por su posible teratogenia, e igual ocurre con la AIS, que estará contraindicada en esta situación. Idéntica contraindicación absoluta existirá con la lactancia materna.

Puede existir otro número de contraindicaciones relativas. Una de ellas sería la presencia de hipotensión ortostática al realizar el test de apomorfina previo. Esta complicación puede obviarse casi siempre con la toma de domperidona en dosis de 60-80 mg/día repartidos en 3-4 dosis diarias. Si aun así siguiera existiendo este efecto cardiovascular, estaría contraindicada la aplicación de apomorfina.

Una psicosis tóxica por agentes dopaminérgicos es igualmente una contraindicación relativa, pero si la psicosis está controlada con antipsicóticos atípicos, puede usarse la apomorfina. La incidencia de psicosis asociada al uso de apomorfina en inyecciones intermitentes en diversos estudios es baja [8] y, en pacientes con tendencia a desarrollar alucinaciones con agonistas dopaminérgicos por vía oral, éstas no han recurrido con el uso de AIS [9]. La edad avanzada y el bajo nivel cultural pueden ser igualmente contraindicaciones relativas, pues estos pacientes pueden tener un correcto soporte de familiares o cuidadores y en esos casos se podrá instaurar el tratamiento con AIS. El tratamiento con anticoagulantes orales es también una contraindicación relativa por el riesgo de hemorragias por las inyecciones subcutáneas intermitentes. Sin embargo, en la práctica, y ésta es nuestra experiencia personal, raramente se producen estas hemorragias y se puede usar AIS en la mayor parte de los pacientes anticoagulados.

En el paciente con enfermedad de Parkinson moderada, la AIS ayudará a controlar un wearing off o un período off cuantas veces se presente éste durante el día. Incluso en períodos finales de la enfermedad de Parkinson, cuando la medicación es ya poco efectiva, puede ayudar a aliviar situaciones concretas (distonía off, dolor, síntomas no motores, etc.) y, de esta forma, mejorar la calidad de vida de los pacientes [10].

Los candidatos a utilizar AIS serán pacientes con buena respuesta a levodopa, con un buen on y fluctuaciones motoras a pesar del tratamiento convencional.

Si el paciente no tiene un on de calidad durante el día o bien la AIS durante el test no es capaz de producir un buen on en el paciente, no aplicaremos la AIS, pues su uso no será útil para el paciente. Cualquier episodio off es tributario de tratamiento con AIS. Pero es curioso señalar que los pacientes pueden no usar AIS en todos sus bloqueos. A veces, si éstos ocurren en su domicilio, no precisan salir a la calle y esos episodios no son dolorosos o no van acompañados de síntomas no motores molestos, algunos pacientes sufren estos períodos sin el fármaco por un temor infundado de hacer un sobreuso de éste. Hay que animarles a superar este exceso de precaución y a que utilicen la AIS siempre que la precisen. Si los episodios off fueran numerosos se recomendaría una perfusión continua. El off del paciente puede ser predecible o impredecible. En la segunda situación, el paciente podría requerir la ayuda de un cuidador o familiar para la administración de AIS, pues un off muy intenso puede impedirle administrarse el medicamento. Igualmente, puede ser útil la técnica en caso de un retraso del inicio del on, situación frecuente con la progresión de la enfermedad, en la que el paciente experimenta la mejoría tras cada dosis de mediación al cabo de 30, 45 o más minutos. También podremos usar AIS en caso de acortamiento de la respuesta de una o varias dosis; al perder motilidad al final de cada dosis de forma prematura, el paciente puede administrarse AIS en espera del efecto de la siguiente dosis.

La AIS puede ser también de utilidad en situaciones especiales en las que el paciente sea incapaz de ingerir la medicación por vía oral, como, por ejemplo, durante un ingreso hospitalario, dieta absoluta o intervención quirúrgica. Son recomendables un buen nivel cognitivo (ausencia de demencia o psicosis), aun cuando, en caso de una psicosis controlada con fármacos, se podría ensayar la AIS. Siempre conviene instruir a la familia o a un cuidador en el uso del pen, por la posibilidad de que el paciente no pueda administrarse él solo la medicación.

Una vez decidido el paciente concreto a tratar con AIS y definido en los párrafos anteriores, deberemos seguir unas normas elementales en todos los casos. Hay que recordar que siempre se tratará de enfermos con un test positivo de AIS cuya prueba nos habrá determinado la dosis umbral, o dosis de rescate que se debe usar. El paciente utilizará siempre esta dosis en las situaciones descritas anteriormente (off, retraso del inicio del on, etc.). En el tratamiento a largo plazo, se monitorizarán los resultados sobre los síntomas motores (acortamiento del off, alargamiento del on, menor número de períodos off diarios y discinesias), así como los efectos secundarios. Para todo ello, se manipularán a la baja las dosis de levodopa y otras medicaciones antiparkinsonianas, aunque en la mayoría de las ocasiones, con el uso de AIS se consigue poca reducción de los otros fármacos antiparkinsonianos. Siempre nos guiaremos, como en otras enfermedades, por la regla de conseguir la máxima eficacia con escasos o nulos efectos secundarios. Un detalle importante de la AIS, en nuestra experiencia y en la bibliografía, es que su dosis permanece estable en el curso de los años, con ninguno o sólo mínimos aumentos en los miligramos a administrar.

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MAMEN

Límites de la medicación oral y transdérmica convencional en la enfermedad de Parkinson

Límites de la medicación oral y transdérmica convencional en la enfermedad de Parkinson

Pedro J. García-Ruiz, M. Rosario Luquin

Resumen.

En el momento actual, contamos con medicación antiparkinsoniana eficaz y potente, lo que permite una capacidad funcional aceptable durante los primeros años de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, con el paso del tiempo, existe un deterioro motor y funcional en parte por la presencia de complicaciones motoras y no motoras. La edicación convencional no es capaz de dar respuesta suficiente si las fluctuaciones motoras son superiores a 3-4 horas.

En ese punto es razonable evaluar otras terapias; entre ellas hay que considerar, por su sencillez y eficacia, la apomorfina en inyección subcutánea y posteriormente la apomorfina en infusión. La apomorfina es un tratamiento muy efectivo yclaramente infrautilizado en la enfermedad de Parkinson avanzada.


Palabras clave. Agonistas dopaminérgicos. Apomorfina. Discinesias. Enfermedad de Parkinson avanzada. Fluctuaciones motoras. Levodopa.



Introducción

El tratamiento antiparkinsoniano permite una mejoría sintomatica incuestionable de los sintomas parkinsonianos; hace solo algunas decadas era inimaginable que una enfermedad neurodegenerativa contase con una terapia tan potente [1].

Sin embargo, a pesar de la mejoria sintomatica, ningun tratamiento antiparkinsoniano ha sido capaz, por el momento, de modificar el curso natural de la enfermedad de Parkinson (EP). La EP sigue su curso evolutivo con un paso variable y con frecuencia impredecible [2-5]. Al final de la primera decada, la mayor parte de los pacientes con EP presentara una incapacidad funcional significativa, asociada a la presencia de complicaciones motoras y no motoras, y esto no parece haber cambiado con el paso del tiempo [3-5].

El tratamiento de la EP inicial es relativamente sencillo; existen varias opciones terapeuticas aceptables, incluyendo la levodopa, los agonistas dopaminergicos por via oral o transdermica y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) [6]. Sin embargo, el tratamiento de la EP con complicaciones motoras sigue siendo objeto de debate, y aun mas debate existe en la EP avanzada, definida arbitrariamente como la EP con complicaciones motoras y no motoras no controlada adecuadamente con la terapia convencional [2,3].

Analizamos en esta revision la utilidad y los límites de la terapia convencional en la EP con complicaciones motoras.



Utilidad y límites de la terapia convencional en la enfermedad de Parkinson con complicaciones.
Levodopa: útil en todas las fases de la enfermedad

La levodopa sigue siendo (despues de casi medio siglo) el farmaco basico en la EP. Su efectividad está confirmada en numerosos trabajos, muchos ya clásicos [7-12]. Inicialmente, la levodopa se uso en pacientes con EP muy avanzada, algunos de ellos con una enfermedad de larga evolucion [7-11]. En la ultima decada se ha abierto de nuevo el debate sobre la efectividad y oportunidad de emplear levodopa al inicio de la enfermedad. El magnífico trabajo ELLDOPA [12] confirmo sin ninguna duda que la levodopa es claramente eficaz en la EP inicial, y de hecho surgio la incertidumbre sobre sus propiedades neuroprotectoras [12].

La levodopa es eficaz en la EP inicial y en la EP con complicaciones motoras. El estudio ELLDOPA demostró la primera afirmacion [12] y los estudios clasicos, la segunda [7-11]. Tambien esta sobradamente demostrado, como se verá a continuacion, que la levodopa es el farmaco antiparkinsoniano más potente disponible, con la posible excepcion de la apomorfina.

Agonistas dopaminérgicospor vía oral y transdérmica

Los agonistas dopaminergicos (AD) no ergoticos disponibles (ropinirol, pramipexol y rotigotina) son

eficaces en la EP inicial y en la EP con fluctuaciones motoras. En el primer supuesto se han ensayado en monoterapia y en el segundo, combinados con levodopa [6]. En la EP con fluctuaciones motoras, los AD permiten una reduccion significativa de las dosis de levodopa y reducen el tiempo off en unas dos horas; esto no cambia sustancialmente en diversos estudios [13-22]. Los AD orales/transdermicos disponibles probablemente poseen un efecto sintomatico maximo, y esto parece privativo de este grupo terapeutico. En sentido práctico, no hay grandes diferencias individuales entre distintos AD.

Los AD mejoran esencialmente los sintomas motores, pero tambien hay pruebas contundentes que confirman su efectividad sobre elementos no motores.

En un estudio reciente, la rotigotina ha demostrado que mejora el sueño nocturno y la depresion de los pacientes con EP [22]. Este farmaco de uso transdermico parece ademas especialmente util en algunos supuestos propios de la EP avanzada, incluyendo la crisis acinetica y los estados perioperatorios con ingesta oral afectada [23,24].

Los AD orales de liberacion retardada (ropinirol de liberacion retardada y pramipexol de liberacion retardada) son similares en eficacia a los de liberación estandar, pero con posologia mas sencilla y mejor cumplimiento [14-16,19]. Esto supone una ventaja en la simplificacion del tratamiento en la mayoria de los pacientes. En cualquier caso hay evidencia de tipo A sobre la efectividad de los agonistas no ergoticos disponibles (ropinirol, pramipexol, rotigotina) en el tratamiento de la EP inicial y con fluctuaciones motoras [6] y no hay prueba de la superioridad neta de unos sobre otros.

Rasagilina

Aunque en la práctica se tiende a asociar la rasagilinacon la EP inicial, no hay que olvidar que este fármaco se ha ensayado en pacientes con EP con complicaciones motoras [25]. La rasagilina consigue una reduccion de tiempo off algo inferior a dos horas y su eficacia es similar a la entacapona. Un metaanalisis del estudio LARGO parece indicar un comportamiento mejor de la rasagilina en algunos parámetros (marcha y estabilidad postural) frente a la entacapona en pacientes con EP avanzada [26].

Inhibidores de la COMT

Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) disponibles (entacapona y tolcapona) son eficaces en la EP con fluctuaciones motoras. La entacapona mejora de forma leve el tiempo off, aproximadamente una hora y media [27,28]. La tolcapona parece más potente y la reduccion en tiempo off es algo mayor [29,30], similar a la pergolida. En diversos estudios se ha confirmado la superioridad de la tolcapona frente la entacapona. Ello puede explicarse por su inhibicion enzimatica mas completa, central y periferica. Sin embargo, el uso de la tolcapona, farmaco por otra parte excelente, está limitado por el engorro de las analiticas rutinarias preceptivas para evitar toxicidad hepatica.

En resumen, la terapia antiparkinsoniana actual permite un buen control sintomatico y una reducción de las fluctuaciones motoras, pero es difícil que una vez se instauran, las fluctuaciones desaparezcan utilizando terapias convencionales [2]; por ello parece razonable evaluar otras opciones, incluyendo el uso de la apomorfina, en todos los casos de fluctuaciones mal controladas con terapia convencional.

Apomorfina, un agonistadopaminérgico peculiar

La apomorfina posee caracteristicas unicas que lo separan del resto de AD [31]. Su vida media plasmática es muy corta y su metabolismo, rapido y extensivo; por ello no es un farmaco de uso oral. La apomorfina puede emplearse por otras vias, incluyendo la inyeccion e infusion subcutanea, la intranasal, la sublingual y la rectal; de estas, por el momento la subcutanea es la que se emplea en la práctica clinica, aunque, por desgracia, es una terapia muy poco utilizada [31-39].

La apomorfina es el unico AD con potencia similar a la levodopa. Esto se ha comprobado en estudios ya clasicos [31]. La apomorfina en inyección subcutanea resulta similar a la levodopa en conseguir una mejoria pronta de la situacion motora en pacientes con EP con fluctuaciones [31]. La apomorfina en inyeccion subcutanea constituye un paso más en el tratamiento de la EP avanzada, al permitir el rescate de la situacion off de forma rapida y predecible; esto se ha confirmado en ensayos controlados [35]. El mayor inconveniente es que el fármaco solo sirve de rescate por su vida farmacologica limitada (≈ 90 minutos) y requiere ensayar individualmente la dosis minima eficaz en cada paciente.

En pacientes con buena respuesta a la apomorfina en inyeccion subcutanea que requieran multiples dosis diarias, la infusion continua es una buena opcion terapeutica [37-39].

Ante la eficacia y rapidez de respuesta de la inyección subcutanea de apomorfina resulta chocante que este farmaco no sea más usado en nuestro medio [3,34]. Las fluctuaciones motoras pueden

mejorar con los farmacos convencionales, incluyendo AD, inhibidores de la COMT y otros, pero es muy dificil que un paciente con EP y fluctuaciones avanzadas con largas horas de tiempo off realmente mejore lo suficiente como para poder llevar una vida autonoma. Numerosos autores opinan que a estos pacientes complejos, con fluctuaciones no bien controladas con terapia convencional, debe al menos ofrecerseles la opcion de la apomorfina en inyeccion subcutanea y, posteriormente, apomorfina en infusion [34,35,40].

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20. LeWitt PA, Lyons KE, Pahwa R. Advanced Parkinson disease treated with rotigotine transdermal system: PREFER study. Neurology 2007; 68: 1262-7.

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28. Brooks DJ, Agid Y, Eggert K, Widner H, Ostergaard K, Holopainen A. Treatment of end-of-dose wearing-off in Parkinson’s disease: Stalevo (levodopa/carbidopa/entacapone) and levodopa/DDCI given in combination with Comtess/ Comtan (entacapone) provide equivalent improvements in symptom control superior to that of traditional levodopa/DDCI treatment. Eur Neurol 2005; 53: 197-202.

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31. Cotzias GC, Papavasiliou PS, Fehling C, Kaufman B, Mena I. Pacientes candidatos a apomorfina en inyección subcutánea intermitente José R. Chacón, Marina Mata.

MAMEN

ALGUNOS DE LOS ACTORES DEL PROCESO DE PRIVATIZACIÓN DE LA SANIDAD MADRILEÑA

ALGUNOS DE LOS ACTORES DEL PROCESO DE PRIVATIZACIÓN DE LA SANIDAD MADRILEÑA.

Ribera Salud

http://www.riberasalud.com/Puntos.asp?pid=1&id=7&vector=1,7

Su negocio no está en la sanidad privada sino que nació gracias al dinero de la sanidad pública a través de las concesiones administrativas (un formato conocido también como el modelo Alzira). Ribera Salud era propiedad al 50% de las cajas de ahorros valencianas Bancaixa y la Caja del Mediterráneo (ahora en Bankia y propiedad del Banco de Sabadell, respectivamente). En alianza con aseguradoras sanitarias controla la atención pública integral del 20% de los valencianos, el diagnóstico con resonancia de la red pública de esta autonomía, además de un hospital en Madrid (Torrejón) que ha vendido recientemente a Sanitas y los análisis de 1,1 millón de madrileños.

Hospital La Ribera de Alzira:

http://www.hospital-ribera.com/  

El centro abrió  en 1999. La fórmula elegida fue la concesión administrativa sanitaria a Ribera Salud UTE formado por Adeslas, Ribera Salud y constructoras como Dragados y Lubasa. La Generalitat optó por ceder al sector privado todo menos la titularidad: construcción, mantenimiento, equipamiento, personal sanitario y no sanitario del hospital. Y, además, ceder a la concesionaria la gestión del departamento de salud vinculado al hospital, es decir, la asistencia integral de entre 140.000 y 250.000 personas, según la extensión del área. En el año 2003 tuvo que ser rescatado con dinero público y volvió a manos de Ribera Salud con condiciones de capitalización más ventajosas. Este formato se ha reproducido en Torrevieja (2006), Dénia (2009), Manises (2010) y Elche-Vinalopó (2011), hasta alcanzar la cobertura de un millón de personas. Ribera Salud forma parte del accionariado de todas las concesiones administrativas acompañada de aseguradoras sanitarias (En Alzira con Adeslas, en Torrevieja y Elche con Asisa, en Dénia con DKV y en Manises con Sanitas.

El 16 de Noviembre de 2012 la aseguradora Sanitas ha firmado la compra al grupo Ribera Salud de sus participaciones en los hospitales públicos de Torrejón de Ardoz y Manises, por un precio conjunto de 77,6 millones de euros. Sanitas ya controlaba la gestión en régimen de concesión del hospital de Manises, en el que tenía un 60 por ciento, por un 40 por ciento de Ribera Salud. En cuanto al hospital de Torrejón, Ribera Salud tenía el 50 por ciento, mientras que otra aseguradora, Asisa, participa con un 25 por ciento. El resto se lo reparten Bankia (10%) y las constructoras Concessia (10%) y FCC (5%). Sanitas pasa así a ser el gestor principal de este hospital madrileño. La operación resuelve los problemas de liquidez de Ribera Salud afectada por los impagos de la Generalitat valenciana, que debe abonarle una cantidad fija al mes. La demora en los pagos a los hospitales valencianos se produce desde finales de 2010 y en el caso de Manises llegó a provocar retrasos en los pagos de las nóminas. Además, la venta de los dos hospitales abre la la vía a la venta del 50 por ciento que Bankia tiene en Ribera Salud, que Sabadell CAM, propietario del otro 50 por ciento, desea comprar.

Alberto de Rosa Torner.

Director general del grupo Ribera Salud http://www.albertoderosa.es/

Carta a los profesionales del Hospital de Torrejón por la venta a Sanitas en la que felicita del éxito de la empresa que ha tenido que traspasar por problemas económicos:

    “Desde Torrejón Salud, concesionaria del Hospital de Torrejón, hemos apostado siempre por una gestión de la sanidad basada en valores como la excelencia, el buen hacer, el respeto, la entrega, la lealtad o la transparencia.

     En base a ello, y como Presidente del Consejo de Administración de esta sociedad, debo y quiero comunicarte un asunto de la máxima trascendencia. Los accionistas de Ribera Salud, principal gestor del hospital, han decidido traspasar su posición accionarial a la Compañía de Seguros Sanitas. Quiero transmitirte que esta operación, que está pendiente de las autorizaciones administrativas pertinentes, pone en valor el reconocido éxito y buen trabajo desarrollado por todo el equipo humano del Hospital de Torrejón, durante el proceso de planificación, puesta en marcha y funcionamiento del centro en este primer año.

    Por ello, me gustaría trasladarte mi felicitación y sincero orgullo por haber colaborado en la consolidación de uno de los principales hospitales de la Comunidad de Madrid. Todos los indicadores asistenciales, la satisfacción de los pacientes o el hecho de haber conseguido en tiempo record la consideración de Hospital Universitario, dan fe de ello.”

http://www.albertoderosa.es/2012/11/queridoa-companerao-del-hospital-universitariode-torrejon/

Capio Sanidad

http://www.capiosanidad.es/UserController

Es uno de los principales proveedores europeos de asistencia sanitaria, líder del mercado en Suecia y España, cuarto en el Reino Unido y segundo en Francia. Tiene presencia en Noruega, Finlandia, Dinamarca y Alemania y también está ligado a actividades inmobiliarias. Creado en 1993, de origen sueco, tiene una facturación anual superior a 12.000 millones de coronas suecas (1.200 millones de euros) y 14.000 empleados. En enero de 2005, compró Ibérica de Diagnóstico Cirugía (IDC) que era el primer grupo hospitalario privado español por 330 millones de euros. El año siguiente los fondos de capital Apax Partners y Nordic Capital compraron la multinacional sueca. En 2011, Apax y Nordic vendieron la filial española de Capio al fondo de capital riesgo británico CVC Partners Capital con sede en Luxemburgo por unos 900 millones.

     En nuestro país, cuenta con 28 centros en 7 Comunidades Autónomas, 14 de ellos hospitales, entre ellos, la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, el Hospital General de Cataluña en Barcelona, el Hospital Sur de Alcorcón de Madrid o el de Las Tres Culturas, en Toledo. Es el concesionario del hospital de Valdemoro y del hospital Rey Juan Carlos, en Móstoles, recientemente inaugurado. Actualmente atiende a unos 700.000 madrileños a cargo del Sermas. Está pendiente de abrir el hospital de Collado Villalba. En los presupuestos de la Comunidad de Madrid del 2012 ya se le asignaban 21,9 millones de euros sin haber abierto sus puertas y en el de 2013 otros 13,36 millones.

El 80% del negocio de Capio depende del Sermas

    La mayor parte del negocio del grupo Capio Sanidad depende del servicio público madrileño de salud, Sermas. La compañía, que gestiona 28 hospitales en España, facturó en el primer semestre de 2011, según sus últimas cuentas presentadas en el Registro Mercantil, 254,6 millones de euros y logró un beneficio de 29,3 millones de euros. El grupo indica en sus cuentas que ingresó en los seis primeros meses del año pasado 77 millones de euros del "sector público" y 27,8 millones del "sector privado y entidades aseguradoras". "Llamamos la atención", indica Deloitte, auditora de las cuentas de Capio Sanidad, sobre el peso que en el negocio del grupo tiene el servicio público de salud de Madrid (Sermas). La compañía presidida por Víctor Madera indica en sus cuentas que el 80% de las operaciones son "mantenidas con un único cliente", el servicio público madrileño de salud.

Antonio Burgueño Carbonell

Actual director general de Hospitales de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid nombrado por el exconsejero de Sanidad Juan José Güemes. Fue director asistencial de la aseguradora Adeslas (1990-2001) y uno de los padres del hospital La Ribera de Alzira (Valencia), inaugurado en 1999. Participó en la creación del primer hospital con que Madrid copiaba el modelo valenciano: Valdemoro trabajando para Capio. También asesoró al grupo Hospitales de Madrid en la apertura de su centro de Sanchinarro. Exconcejal de Mora (Toledo) por el PP.

      Fue capitán médico del Ejército del Aire y cerró en los años 70 una sociedad llamada Esfera Médica para crear más tarde Madrid Salud, donde también ocupó el cargo de director general. Esta sociedad terminó cerrando como la anterior. Y la misma suerte corrieron otras compañías que dirigió, como Covesa o La Clínica Los Nardos, en cuya antigua sede se aloja ahora el Consejo de Seguridad Nuclear. Tras esta experiencia, Burgueño se marchó a Argentina, como director general del Centro Gallego de Buenos Aires y coordinador de las acciones sanitarias de la Xunta de Galicia en Argentina y Uruguay. Bajo su mandato estalló la crisis de la Casa de Galicia de Montevideo, un hospital que atendía a 85.000 personas, pero no pagaba las nóminas de sus 3.000 trabajadores. Ante las manifestaciones de los empleados, la dirección tuvo que buscar el apoyo de la Xunta.

     Su hijo, Antonio Burgueño Jerez, es jefe de Unidad de Desarrollo de Negocio y Calidad de Ribera Salud. También fue asesor del proyecto del hospital de Torrejón para Ribera Salud, según su currículum en LinkedIn, entre 2010 y febrero de 2012. La Consejería de Sanidad lo adjudicó en 2009.

Manuel Lamela Fernández

Exconsejero de Sanidad del Gobierno de Madrid cuando se iniciaron los ocho primeros hospitales de gestión privada, exconsejero de Transportes del Gobierno de Madrid, exjefe de gabinete de Rodrigo Rato cuando era vicepresidente económico y exconsejero de Caja Madrid Cibeles (Grupo Bankia).

       Actualmente es Presidente de Madrid Medical Destination S.L. y de Madrid Ciudad de la Salud S. A (sin página web). Puso en marcha recientemente estas dos sociedades, auspiciadas desde las administraciones públicas de la capital de España, para impulsar actividades y negocios diversos en el ámbito de la sanidad privada. Además de Capio Sanidad, Madrid Medical Destination tiene como socios al Instituto Valenciano de la Infertilidad (IVI), Clínica La Luz, Hospital de Madrid, Clínica Cemtro, Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, Clínica López Ibor, Cambra Clinic, Vissum o el Instituto de Oftalmología Avanzada.

http://www.madridnetwork.org/eventos/detalle/Madrid-Medical-Destination

Preside la Fundación Lafer http://www.fundacionlafer.es/ , es el ‘think tank’ del PP para reformar la Sanidad. Entre sus miembros del consejo asesor figuran Arturo Fernández, presidente de la patronal madrileña y cercano a Esperanza Aguirre; Eduardo Zaplana, exministro de Trabajo y Asuntos Sociales; Josep Piqué, presidente de Vueling y exministro de Aznar; o José Manuel Romay, exministro de Sanidad y actual presidente del Consejo de Estado, María López-Ibor Alcocer, directora médica de la Clínica López-Ibor y exviceconsejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid; Máximo González Jurado, presidente del Consejo General de Enfermería; o Rafael Conde, presidente del Centro Farmacéutico Nacional. Junto a ellos, destacan figuras del ámbito empresarial como Alfonso Monfort Alcalá, expresidente de Sanofi Aventis; y Pedro Pérez, presidente de la Federación de Asociaciones de Productores Audiovisuales (FAPAE). para promocionar el ideario del partido en esta materia.

Fundación Idis (Instituto para el desarrollo y la integración de la sanidad)

Su patronato está compuesto por aseguradoras y grupos hospitalrios privados, entre ellos Sanitas, Asisa, Adeslas, Capio, DKV, HM hospitales, Quirón, USP o Nisa. Como patrocinadores, socios o colaboradores cuentan con empresas farmaceúticas y de tecnología sanitaria además de clínicas privadas. La Organización Médica Colegial, el de Colegio Oficial de Farmaceúticos, el Consejo de Colegios de Enfermería y Farmaindustria también figuran como patronos de libre designación.

http://www.fundacionidis.com/

    Elaboran informes a favor de la privatización de la sanidad y ejercen como grupo de presión para conseguirlo. Su principal campaña actual es la desgravación fiscal de los seguros privados por considerar que pagan dos veces, por la sanidad pública y la privada. Ver la recogida de firmas en http://www.desgravacionfiscalsanitaria.org/

Arturo Fernández Álvarez

     Presidente del Grupo empresarial Arturo Cantoblanco encargado del Servicio de Restauración del Hospital Infanta Leonor. Presidente de CEIM (Confederación Empresarial de Madrid—CEOE) y de la Cámara de Comercio e Industria de Madrid, ostenta la vicepresidencia primera de la CEOE. http://www.grupoarturo.com/index.htm

Otros fondos de capital riesgo

      La presencia de los fondos de capital en la sanidad privada española no es nueva. Las compañías que los gestionan han adquirido importantes grupos, como fue el caso de Goodgrower con Adeslas. Doughty Hanson, la firma de capital privado compró USP Hospitales a Barclays y Royal Bank of Scotland por 355 millones de euros. USP, presente en nueve autonomías, cuenta con 12 hospitales, una clínica especializada y 22 auxiliares. Atitlán, el fondo de inversión que dirige Roberto Centeno (yerno del presidente de Mercadona Juan Roig), no ha renunciado a entrar en el mercado sanitario, lo que le permitiría diversificar su actividad.

Aseguradoras sanitarias y Grupos hospitalarios privados

      Sanitas es un grupo empresarial en el área de la asistencia sanitaria y de los seguros médicos. Es el líder en seguros privados de asistencia médica y salud en España, con 1,87 millones de socios. En 1989, Sanitas se integró en el Grupo Bupa, la mayor compañía privada de asistencia sanitaria del Reino Unido. Bupa asiste a 7,5 millones de socios en 190 países. En una entrevista publicada en CincoDías el director general de Sanitas Hospitales, Iñaki Peralta, subrayaba que el grupo mantendrá la estrategia de "realizar compras aisladas en sitios estratégicos". Y añadía: "No me gustaría cerrar 2012 sin realizar alguna adquisición". Participa en el hospital de Manises y Torrejón tras la última compra a Ribera Salud.

http://www.sanitas.es/

    Desde 2011 Adeslas hospitales pertenece en un 20% a La Caixa y en un 80% a Goodgrower, un fondo de capital riesgo barcelonés de la familia Gallardo y presidido por Jorge Gallardo Piqué. El Grupo Hospitalario Adeslas está formado por diez hospitales privados, que fueron adquiridos por Criteria en junio de 2010 a través de la compra de Adeslas. En 2010. El Grupo Hospitalario Adeslas gestiona 1.062 camas en 10 provincias españolas y factura unos 188 millones de euros. La familia Gallardo también es dueña de la empresa farmaceútica Almirall. Participa en Ribera Salud UTE del hospital de Alzira. https://www.adeslassegurcaixa.es/es-ES/Paginas/default.aspx

   Asisa tiene 13 hospitales y 16 centros clínicos en propiedad. Es propiedad de la cooperativa de médicos Lavinia, de capital español. Participa en los hospitales de Torrevieja, Elche-Vinalopó y en el 25% de Torrejón.

http://www.asisa.es/

   DKV Seguros es la filial en España de la empresa de origen alemán ERGO Insurance Group, que a su vez es la división de seguros de Munich Re. DKV participa en el hospital de Denia. http://www.dkvseguros.com/Dkvaccesible/index_es.htm

   El dueño de los autobuses Avanza es el propietario del grupo hospitalario Quirón. El pasado mes de julio otras de las grandes sociedades de capital riesgo europeas, Doughty Hanson, dueña de Avanza, tomó una participación minoritaria de Grupo Hospitalario Quirón. Y al mismo tiempo acordó con la familia propietaria de la compañía, Cordón Muro, aliarse para adquirir el grupo hospitalario USP, que a su vez había estado controlado por otros fondos de inversión. Hoy en día, la marca Quirón ha engullido a la enseña USP. http://www.quiron.es/es

   HM Hospitales también pueden estar interesados en los hospitales madrileños que se van a privatizar. Cuenta con 6 hospitales en Madrid, y prevé abrir en 3 años otro de 100 camas en Móstoles. Se construirá sobre suelo público cedido por el Ayuntamiento durante 50 años con un canon anual de 105.000 euros.

http://www.hmhospitales.com/grupohm/Paginas/HM%20Hospitales.aspx

Consultoras y auditoras

Se encargan de asesorar y elaborar informes favorables de la gestión privada para ayudar a la privatización de la sanidad. “Es el momento de la colaboración público-privada”, según Ignacio Riesgo, director de Salud de la consultora Pricewaterhouse Coopers (PwC). Ver informe

http://www.pwc.es/es/sala-prensa/multimedia/informe-sanidad.jhtml

Más información en la página de la Asociación Española de Empresas Consultoras:

http://www.consultoras.org/frontend/aec/base.php

El puzle de los hospitales a privatizar

Los propietarios de la mayoría de los nuevos hospitales son básicamente las constructoras que los edificaron. Dos de ellas, y una empresa de servicios, aparecen en el sumario del caso Gürtel. Es el caso de la constructora Hispánica que, junto con otras dos firmas, consiguió la adjudicación del hospital del Tajo (Aranjuez) en 2005. En 2009 la compró el grupo Essentium y le cambió la denominación social a Assignia Infraestructuras y mantiene el 40% del accionariado. La concesionaria del hospital Infanta Leonor (Vallecas) tiene entre sus accionistas (34%) a la constructora Begar, propiedad del imputado en Gürtel José Luis Ulibarri. Tanto esta empresa como Ploder Uicesa (5%) se han declarado en concurso de acreedores. Sufi, empresa de servicios, es la tercera compañía relacionada con Gürtel a través de uno de sus directivos. Asociada con Dragados en una UTE, consiguió la licitación del hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. Posteriormente la compró Sacyr.

   Cambios en el accionariado, quiebras de las empresas que forman parte de la concesionaria... “Uno de los riesgos de los nuevos centros en el contexto de la crisis es la quiebra de las UTEs concesionarias, porque pone en riesgo la atención sanitaria de un sector importante de la población”, señala Marciano Sánchez Bayle, portavoz de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública. Y añade: “Cuando hay negocio se privatiza y cuando hay pérdidas el dinero público reflota las empresas para de nuevo privatizar los beneficios”. E insiste en que en toda España, el proceso se ha concentrado en pocas manos: principalmente en Capio y Ribera Salud, “una situación de oligopolio sanitario, con gran capacidad de presión en la Administración, de modificar contratos a su favor y de fijar precios”,

José Ignacio Echániz

    Consejero de Sanidad y Asuntos Sociales de la Junta de Comunidad de Castilla-La Mancha. Hermano de Teresa Echániz Salgado, subdirectora de investigación de Capio Sanidad. La Junta de Castilla-La Mancha (PP) ha anunciado que cederá al sector privado la gestión de cuatro de sus hospitales públicos: Villarrobledo, Almansa, Tomelloso y Manzanares. Pero además, estudia aplicar “modelos de colaboración público-privados” para la construcción de los centros de Toledo y Guadalajara.

Fuentes: Páginas web corporativas, blogs sanitarios, prensa generalista y económica, wikipedia

Madrid 29 de Noviembre de 2012   --------------------   EN INTERNET:   los poderosos de la sanidad para que se haga privada.pdf   __________________                         

¡¡¡¡  NO A LA SANIDAD PRIVADA !!!!