José R. Chacón, Marina Mata
Resumen.
La apomorfina en inyección subcutánea intermitente es una opción terapéutica rápida y eficaz que permite a muchos pacientes el rescate de episodios off predecibles y no predecibles. Es una técnica fácil de usar con un mínimo entrenamiento.
El neurólogo puede ensayarla en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada; sólo se requiere seguir una normas básicas, asequibles en el medio ambulatorio.
La apomorfina en inyección subcutánea intermitente (AIS) es una técnica esencial en el rescate de los períodos off incapacitantes en pacientes parkinsonianos, con una actuación rápida entre 5 y 15 minutos y una duración entre 40 a 90 minutos. Los pacientes candidatos deben saber reconocer sus períodos off y no confundirlos con otras situaciones (temblor, discinesias, etc.). Igualmente, la AIS puede ser útil en el control de síntomas no motores, como el dolor, la ansiedad o las contracciones distónicas.
Puede reducir el tiempo off alrededor de un 50% (43-59%), y su eficacia se ha demostrado en estudios controlados frente a placebo [1-5].
Previamente a la instauración del tratamiento crónico debe realizarse un test de AIS, que determinará la dosis umbral que rescata con claridad un estado off, y comprobar la ausencia de efectos secundarios (no controlables) que contraindiquen el uso del fármaco. La mayor parte de los efectos secundarios que pueden aparecer en el test o después en el tratamiento se evita con la administración de domperidona (10-20 mg, 3-4 veces al día) durante 3-5 días antes de la prueba, e incluso una dosis extra de 10-20 mg unos 20 a 30 minutos antes del test.
Este tratamiento se mantiene después durante algún tiempo hasta comprobar la ausencia de efectos colaterales [6]. Una característica positiva de la AIS es que su dosis se mantiene constante a lo largo del tiempo, precisando pocos o ningún aumento de las dosis [7].
Previamente al uso de AIS como tratamiento ya habitual de un paciente, debemos saber si existen contraindicaciones para su uso (Tabla), en cuyo caso no administraremos el medicamento. Existen contraindicaciones absolutas para el uso de apomorfina.
Una respuesta negativa a un test de AIS bien conducido indica una falta de respuesta a este medicamento, por lo que será inútil instaurar un tratamiento con él. Igual ocurre ante una intolerancia absoluta a la AIS en el test (náuseas, vómitos, síncope, etc.) a pesar de poner en marcha medidas correctoras, lo que sería una contraindicación absoluta.
La existencia de una alergia conocida a los sulfitos es otra contraindicación absoluta, dado que estas sustancias son los excipientes de la AIS en el medicamento comercializado (APO-go ® PEN). Siempre hay que ser cuidadoso en conocer si una paciente se encuentra embarazada o no antes de comenzar un tratamiento antiparkinsoniano, por su posible teratogenia, e igual ocurre con la AIS, que estará contraindicada en esta situación. Idéntica contraindicación absoluta existirá con la lactancia materna.
Puede existir otro número de contraindicaciones relativas. Una de ellas sería la presencia de hipotensión ortostática al realizar el test de apomorfina previo. Esta complicación puede obviarse casi siempre con la toma de domperidona en dosis de 60-80 mg/día repartidos en 3-4 dosis diarias. Si aun así siguiera existiendo este efecto cardiovascular, estaría contraindicada la aplicación de apomorfina.
Una psicosis tóxica por agentes dopaminérgicos es igualmente una contraindicación relativa, pero si la psicosis está controlada con antipsicóticos atípicos, puede usarse la apomorfina. La incidencia de psicosis asociada al uso de apomorfina en inyecciones intermitentes en diversos estudios es baja [8] y, en pacientes con tendencia a desarrollar alucinaciones con agonistas dopaminérgicos por vía oral, éstas no han recurrido con el uso de AIS [9]. La edad avanzada y el bajo nivel cultural pueden ser igualmente contraindicaciones relativas, pues estos pacientes pueden tener un correcto soporte de familiares o cuidadores y en esos casos se podrá instaurar el tratamiento con AIS. El tratamiento con anticoagulantes orales es también una contraindicación relativa por el riesgo de hemorragias por las inyecciones subcutáneas intermitentes. Sin embargo, en la práctica, y ésta es nuestra experiencia personal, raramente se producen estas hemorragias y se puede usar AIS en la mayor parte de los pacientes anticoagulados.
En el paciente con enfermedad de Parkinson moderada, la AIS ayudará a controlar un wearing off o un período off cuantas veces se presente éste durante el día. Incluso en períodos finales de la enfermedad de Parkinson, cuando la medicación es ya poco efectiva, puede ayudar a aliviar situaciones concretas (distonía off, dolor, síntomas no motores, etc.) y, de esta forma, mejorar la calidad de vida de los pacientes [10].
Los candidatos a utilizar AIS serán pacientes con buena respuesta a levodopa, con un buen on y fluctuaciones motoras a pesar del tratamiento convencional.
Si el paciente no tiene un on de calidad durante el día o bien la AIS durante el test no es capaz de producir un buen on en el paciente, no aplicaremos la AIS, pues su uso no será útil para el paciente. Cualquier episodio off es tributario de tratamiento con AIS. Pero es curioso señalar que los pacientes pueden no usar AIS en todos sus bloqueos. A veces, si éstos ocurren en su domicilio, no precisan salir a la calle y esos episodios no son dolorosos o no van acompañados de síntomas no motores molestos, algunos pacientes sufren estos períodos sin el fármaco por un temor infundado de hacer un sobreuso de éste. Hay que animarles a superar este exceso de precaución y a que utilicen la AIS siempre que la precisen. Si los episodios off fueran numerosos se recomendaría una perfusión continua. El off del paciente puede ser predecible o impredecible. En la segunda situación, el paciente podría requerir la ayuda de un cuidador o familiar para la administración de AIS, pues un off muy intenso puede impedirle administrarse el medicamento. Igualmente, puede ser útil la técnica en caso de un retraso del inicio del on, situación frecuente con la progresión de la enfermedad, en la que el paciente experimenta la mejoría tras cada dosis de mediación al cabo de 30, 45 o más minutos. También podremos usar AIS en caso de acortamiento de la respuesta de una o varias dosis; al perder motilidad al final de cada dosis de forma prematura, el paciente puede administrarse AIS en espera del efecto de la siguiente dosis.
La AIS puede ser también de utilidad en situaciones especiales en las que el paciente sea incapaz de ingerir la medicación por vía oral, como, por ejemplo, durante un ingreso hospitalario, dieta absoluta o intervención quirúrgica. Son recomendables un buen nivel cognitivo (ausencia de demencia o psicosis), aun cuando, en caso de una psicosis controlada con fármacos, se podría ensayar la AIS. Siempre conviene instruir a la familia o a un cuidador en el uso del pen, por la posibilidad de que el paciente no pueda administrarse él solo la medicación.
Una vez decidido el paciente concreto a tratar con AIS y definido en los párrafos anteriores, deberemos seguir unas normas elementales en todos los casos. Hay que recordar que siempre se tratará de enfermos con un test positivo de AIS cuya prueba nos habrá determinado la dosis umbral, o dosis de rescate que se debe usar. El paciente utilizará siempre esta dosis en las situaciones descritas anteriormente (off, retraso del inicio del on, etc.). En el tratamiento a largo plazo, se monitorizarán los resultados sobre los síntomas motores (acortamiento del off, alargamiento del on, menor número de períodos off diarios y discinesias), así como los efectos secundarios. Para todo ello, se manipularán a la baja las dosis de levodopa y otras medicaciones antiparkinsonianas, aunque en la mayoría de las ocasiones, con el uso de AIS se consigue poca reducción de los otros fármacos antiparkinsonianos. Siempre nos guiaremos, como en otras enfermedades, por la regla de conseguir la máxima eficacia con escasos o nulos efectos secundarios. Un detalle importante de la AIS, en nuestra experiencia y en la bibliografía, es que su dosis permanece estable en el curso de los años, con ninguno o sólo mínimos aumentos en los miligramos a administrar.
Bibliografía
1. Pfeiffer RF, Gutmann L, Hull KL Jr, Bottini PB, Sherry JH; APO302 Study Investigators. Continued efficacy and safetyof subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson’s disease. Parkinsonism Related Disord 2007; 13: 93-100.
2. Duby SE, Cotzias GC, Papavasiliou PS, Lawrence WH. Injected apomorphine and orally administered levodopa in parkinsonism. Arch Neurol 1972; 27: 474-80.
3. Van Laar T, Jansen EN, Essink AW, Neef C, Oosterloo S, Roos RA. A double-blind study of the efficacy of apomorphine and its assessment in ‘off’-periods in Parkinson’s disease. Clin Neurol Neurosurg 1993; 95: 231-5.
4. Ostergaard L, Werdelin L, Odin P, Lindvall O, Dupont E, Christensen PB, et al. Pen injected apomorphine against off phenomena in late Parkinson’s disease: a double blind, placebo controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 681-7.
5. Gunzler SA. Apomorphine in the treatment of Parkinson disease and other movement disorders. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 1027-38.
6. Haq IU, Lewitt PA, Fernández HH. Apomorphine therapy in Parkinson’s disease: a review. Expert Opin Pharmacother 2007; 8: 2799-809.
7. Katzenschlager R. Apomorphine in the treatment of Parkinson’s disease. Eur Neurol Rev 2009; 4: 2830.
8. Factor SA. Intermittent subcutaneous apomorphine therapy in Parkinson’s disease Neurology 2004; 62 (Suppl 4): S12-7.
9. Chaudhuri KR, Abbott RJ, Millac PAH. Subcutaneous apomorphine for parkinsonian patients with psychiatric side effects on oral treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 372-3.
10. Dewhurst F, Lee M, Wood B. The pragmatic use of apomorphine at the end of life. Palliat Med 2009; 8: 777-9.
MAMEN
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