martes, 22 de enero de 2013

Propuesta alternativa al test de apomorfina habitual


Propuesta alternativa al test de apomorfina habitual

Juan Carlos Martínez-Castrillo, Juan Andrés Burguera




Resumen.

La apomorfina en inyecciones subcutáneas intermitentes se emplea como tratamiento de rescate de los períodos off en la enfermedad de Parkinson moderada-avanzada y para cuando se requiera evaluar la respuesta dopaminérgica.

No es recomendable como prueba diagnóstica en la enfermedad de Parkinson, porque tiene más efectos adversos y es inferior a la respuesta crónica con levodopa. Para calcular la dosis se hace un test con apomorfina, que, en general, conlleva bastante tiempo y pruebas con dosis diversas. Proponemos un test alternativo, con una sola inyección, con una dosis inicial mayor, de entre 2-4 mg, y pautar el tratamiento según la respuesta obtenida a esta dosis. Con ello se gana tiempo y, además, se pueden preestablecer mucho mejor los tiempos de atención.


Palabras clave.

Apomorfina. Diagnóstico. Enfermedad de Parkinson avanzada. Fluctuaciones motoras. Test de apomorfina



¿Por qué hacer el test de apomorfina?

La prueba para valorar la respuesta aguda a apomorfina (test de apomorfina) debe realizarse a todos aquellos pacientes a quienes se les vaya a prescribir este fármaco [1]. La razón es tanto de seguridad como de prescripción [2]. No hay relación entre la dosis de levodopa (la dosis por toma unitaria que produce respuesta) y la dosis requerida de apomorfina para el mismo efecto, ni entre la dosis total diaria de levodopa y la dosis de apomorfina, y sí entre la dosis empleada en el test en el hospital y la dosis que se va a usar posteriormente (p < 0,001) [3]. La relación dosis-respuesta suele mantenerse estable durante un período prolongado [3-5]. Esto indica la necesidad de individualizar las dosis. Por otro lado, la falta de respuesta es mejor verificarla in situ. Con respecto a la seguridad, los efectos dopaminérgicos sobre las náuseas, vómitos e hipotensión son los que más preocupan y, por ello, se emplean antagonistas dopaminérgicos periféricos, sin acción central, como domperidona, para prevenirlos [2].

Los efectos adversos más comunes fueron: dolor en la zona del pinchazo, somnolencia, bostezos, discinesias, corea, náuseas o vómitos, sudoración y calor, mareos, cefalea y rinitis [3,4]. Más raros fueron: sacudidas en las piernas, empeoramiento del temblor y empeoramiento del estado motor [5]. No hubo cambios significativos en otras medidas de seguridad (análisis sanguíneos, electrocardiograma, examen físico) [3]. Estos efectos adversos suelen ser el motivo de la mayoría de abandonos [3-5].


Indicaciones

En relación con las indicaciones del test de apomorfina, se ha demostrado que los tests agudos tanto con apomorfina como con levodopa/carbidopa no deben emplearse en el diagnóstico diferencial de los parkinsonismos [2]. Una revisión sistemática [6] investigó si el test agudo con levodopa/carbidopa era superior al de apomorfina y si, además, se compararon ambos con la respuesta al tratamiento crónico con levodopa/carbidopa. Se incluyeron 13 estudios, cuatro de ellos en pacientes con enfermedad de Parkinson de novo y nueve con enfermedad de Parkinson bien establecida. Los resultados fueron que los tests agudos con apomorfina o levodopa no aportaban nada en relación con el tratamiento crónico para el diagnóstico diferencial entre síndromes parkinsonianos. Es más, el tratamiento crónico es el que tiene mejor precisión diagnóstica (< 1.000 mg; 0,76; intervalo de confianza al 95%, IC 95% = 0,70- 0,82) frente a la apomorfina (1,5-5 mg; 0,63; IC 95% = 0,56-0,70) o el test agudo con levodopa (125-275 mg; 0,69; IC 95% = 0,59-0,80) [2,6].

Las indicaciones, por tanto, del test de apomorfina serían evaluar la respuesta en pacientes con fluctuaciones motoras no controladas con las otras medidas terapéuticas disponibles para la enfermedad de Parkinson [1,7-9], y valorar la respuesta dopaminérgica en casos de duda a la respuesta a levodopa con vistas a otros tratamientos invasivos que lo requieran, por ejemplo, estimulación cerebral profunda [10]. Puede emplearse también para el tratamiento de síntomas no motores que respondan a la terapia dopaminérgica. También permite diferenciar en el freezing de la marcha en off y on, es decir, con respuesta o no al tratamiento [11].


¿Cómo hacer el test?

El test de apomorfina aconsejado en la ficha técnica es similar al empleado por Hughes et al [1]:

– Administrar domperidona 20 mg/8 h desde dos días antes.

– Comenzar con 1 mg de apomorfina ClH, en período off; si en 30 minutos no hubiera respuesta, administrar 2 mg.

– Administrar dosis crecientes, separadas al menos 40 minutos, hasta lograr una respuesta satisfactoria.

– Determinada la dosis correcta, administrarla en una dosis única ante síntomas de episodios off.

– Dosis habitual: 3-30 mg/día en 1-10 inyecciones; máximo: 100 mg/día y 10 mg/inyección.

Este test presenta algunos problemas: la dosis inicial es baja y se pueden acumular las dosis (vida media de apomorfina: 1,5 horas), con lo que la dosis final puede no ser la más adecuada; además, consume mucho tiempo –toda una mañana–, lo que imposibilita realizarlo en condiciones de consulta habitual.



Propuesta alternativa
Instrucciones para el paciente (días previos)

La apomorfina es un medicamento que sirve como rescate para tratar los bloqueos que suceden en la enfermedad de Parkinson. No se toma de forma pautada, sino que, cuando tenga bloqueos, se pondrá la dosis que se le prescriba.

Para calcular esta dosis, debe realizarse un test en la consulta, que requiere una serie de preparaciones previas.

– Tomar domperidona 10 mg/8 h desde al menos dos días antes de hacer la prueba y traer el medicamento a la consulta.

– No tomar medicación para la enfermedad de Parkinson 12 horas antes o desde la noche anterior al día que acuda para realizarse la prueba.

– Traer APO-go ® PEN el día de la consulta.

El paciente deberá firmar el consentimiento informado.



El día de la prueba

– En caso de antecedentes de disautonomía o intolerancia a agonistas dopaminérgicos, hacer el test en el hospital de día, comenzando con 1 mg de apomorfina. Coger una vía y tener preparada una jeringa con una ampolla de atropina.

– En el resto de casos, se puede hacer en consulta.

– Tomar domperidona 10 mg al llegar a la consulta.

– Evaluación: a) verificar la situación off (requiere conocimiento previo del paciente); b) Unified Parkinson’s Disease Rating Scale III (UPDRS) (electivo, siempre si no se conoce la situación on habitual del enfermo).

– Explicar el test al paciente y acompañante.

– Preferentemente, el paciente es quien se va a administrar la medicación; si no, el cuidador.

– Disponer de atropina en la consulta.

– Dosis inicial de 2 a 4 mg.

– Ver el efecto: verificar el paso a on. Mejora de al menos el 30% en la UPDRS.

– Si mejora, mantener esa dosis.

– Si no mejora, prescribir 1 mg más y citar en un tiempo razonable en el que se prevea que el paciente vaya a emplear alguna dosis de apomorfina.


Mejoras que permite este test

El tiempo medio que requiere es de 25,6 minutos (rango: 16-35 min), datos obtenidos en 10 tests sucesivos.

Permite realizarlo en una consulta normal y, en cierta medida, está más integrado en la práctica clínica habitual. Los inconvenientes son que puede tardarse en encontrar la dosis y que requiere un mayor número de visitas.



Bibliografía

1. Hughes AJ, Lees AJ, Stern GM. Apomorphine test to predict dopaminergic responsiveness in parkinsonian syndromes. Lancet 1990; 336: 32-4.

2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NICE). Parkinson’s disease: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians; 2006.

3. Dewey RB, Hutton JT, LeWitt PA, Factor SA. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of subcutaneously injected apomorphine for parkinsonian off-state events. Arch Neurol 2001; 58: 1385-92.

4. Ostergaard L, Werdelin L, Odin P, Lindvall O, Dupont E, Christensen PB, et al. Pen injected apomorphine against off phenomena in late Parkinson’s disease: a double blind, placebo controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 681-7.

5. Van Laar T, Jansen EN, Essink AW, Neef C, Oosterloo S,Ross RA. A double-blind study of the efficacy of apomorphine and its assessment in ‘off’-periods in Parkinson’s disease. Clin Neurol Neurosurg 1993; 95: 231-5.

6. Clarke CE, Davies P. Systematic review of acute levodopa and apomorphine challenge tests in the diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 590-4.

7. Rossi P, Colosimo C, Moro E, Tonali P, Albanese A. Acute challenge with apomorphine and levodopa in parkinsonism. Eur Neurol 2000; 43: 95-101.

8. Hughes AJ. Apomorphine test in the assessment of parkinsonian patients: a meta-analysis. Adv Neurol 1999; 80: 363-8.

9. D’Costa DF, Abbott RJ, Pye IF, Millac PA. The apomorphine test in parkinsonian syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 870-2.

10. Pinter MM, Alesch F, Murg M, Helscher RJ, Binder H. Apomorphine test: a predictor for motor responsiveness to deep brain stimulation of the subthalamic nucleus. J Neurol 1999; 246: 907-13.

11. Linazasoro G. The apomorphine test in gait disorders associated with parkinsonism.



MAMEN








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