Département de Pharmacochimie Moléculaire et Structurale
INSERM U266 - URA D 1500
Faculté de Pharmacie - Université René Descartes.
Introducción.
Los opiáceos son compuestos que poseen propiedades farmacológicas de un gran interés terapéutico y han sido ampliamente utilizados en clínica principalmente por sus efectos analgésicos.
Sin embargo, la administración repetida de estos compuestos produce una serie de modificaciones en el organismo que origina el desarrollo de tolerancia a la mayor parte de sus respuestas y fenómenos de dependencia. Estos procesos se desarrollan como consecuencia de los cambios adaptativos a nivel celular y molecular que se producen en el sistema nervioso central en respuesta a la presencia repetida del fármaco, y que persisten durante un largo periodo de tiempo incluso después que la administración de dicha droga es interrumpida. Entre los sistemas neuroquímicos que se encuentran implicados en los fenómenos de dependencia a opiáceos, el propio sistema opioide endógeno desempeña un papel importante realizando un control homólogo de estos procesos. No obstante, otros sistemas aminérgicos y peptidérgicos también juegan un papel predominante en los cambios adaptativos responsables del desarrollo de la tolerancia y la dependencia opiáceos/cea, controlando de esta manera a través de un mecanismo heterólogo, diferente del sistema opioide, la respuesta del organismo.
Mecanismos homólogos implicados en la dependencia a opiáceos.
Una primera hipótesis para explicar la implicación del sistema opioide endógeno en el desarrollo de la dependencia opiácea sugerir la existencia de una disminución en el número y/o afinidad de los receptores opioides en respuesta a la presencia continua del fármaco. Este fenómeno ha sido claramente observado tras la administración de agonistas opioides en cultivos celulares que poseen dichos receptores (Law et al., 1982; 1984). Sin embargo, este proceso se observa raramente en los estudios realizados en vivo (Chang et al., 1982; Law et al., 1984; Puttfarcken and Cox, 1989; Zadina et al;, 1992). Además, en las escasas ocasiones en las que se obtuvo esta subsensibilización en vivo resulta difícil relacionarla con el desarrollo de la tolerancia y la dependencia, pues aparece de una manera muy limitada en algunas estructuras cerebrales y tan solo tras ciertas condiciones particulares de tratamiento opiáceo Werling et al., 1989; Morris and Herz, 1989; Rothman et al., 1992).
Una segunda hipótesis para explicar la implicación del sistema opioide endógeno está basada en los efectos de la administración crónica de opiáceos sobre la biosíntesis de péptidos opioides. Según esta teoría durante el desarrollo de la tolerancia y la dependencia opiácea se generarán ciertos fragmentos peptídicos a partir de los propios precursores de los péptidos opioides endógenos que poseerán propiedades opuestas a los opioides. Estos fragmentos peptídicos disminuirán las respuestas farmacológicas de los opiáceos y participarán en la expresión de la dependencia (Hammonds et al., 1984; Nicolas et al., 1984; Bronstein et al., 1990).
No obstante, los cambios producidos a nivel del propio receptor opioide o de la síntesis y degradación de los péptidos opioides endógenos no parecen tener una relevancia importante en los procesos de tolerancia y dependencia. En efecto, los fenómenos adaptativos que se producen en el sistema opioide endógeno durante el desarrollo de la dependencia opiácea tienen lugar predominantemente a nivel de los sistemas de segundo mensajero acoplados al receptor opioide, incluyendo entre otros las proteínas G y diversos enzimas transmembranarios e intracelulares (Nestler et al., 1992). Así, la activación de los receptores opioides produce a través de su interacción con una proteína G la inhibición de un enzima transmembranario, la adenil-ciclasa, responsable de catalizar la síntesis de AMPc. La inhibición de este enzima es el punto de partida de toda una cascada de acontecimientos intracelulares que incluyen la inhibición de enzimas proteína kinasas y de la fosforilación de múltiples proteínas citroplasmáticas y nucleares que son el substrato de dichas kinasas. El efecto inhibitorio crónico producido por la presencia continuada del opiáceo induce una hipertrofia compensatoria que afecta a la mayor parte de estos mensajeros intracelulares ligados a los receptores opioides (Collier, 1980; Nestler et al., 1992). Diversos estudios han mostrado que estos cambios en los sistemas de mensajeros son en parte responsables de la aparición de los fenómenos de tolerancia y dependencia opiácea (Nestler et al., 1992).
Las primeras observaciones acerca de una activación del sistema AMPc durante la abstinencia opiácea fueron realizadas a partir de estudios sobre cultivos de células híbridas de neuroblasto-ma/glioma NG 108-15 (Sharma et al., 1975). Un incremento en los niveles de AMPc (Collier and Francis, 1975), así como en la actividad proteín kinasa (Clark et al., 1972) también fue inicialmente observada en el cerebro durante la abstinencia a opiáceos. Estudios posteriores han evaluado las estructuras cerebrales que se encuentran específicamente implicadas en estos cambios adaptativos. La dependencia opiácea produce una hipertrofia del sistema ligado al AMPc principalmente a nivel del locus coeruleus donde se observan modificaciones compensatorias en las proteínas G (Nestler et al., 1989) y en las actividades adenil ciclasa y proteín kinasa (Nestler and Tallman, 1988). Algunas de estas modificaciones también pudieron ser observadas en otras estructuras, como el núcleo accumbens (Terwilliger et al., 1991) y el estriado (Matthes et al., 1996). En el locus coeruleus, también se encontraron modificaciones compensatorias a nivel de diferentes proteínas que resultan fosforiladas por las proteín kinasas, incluyendo proteínas citoplasmáticas, proteínas del citoesqueleto que controlan la talla y la forma de las neuronas, y factores de transcripción que regulan la expresión genémica de la célula (Nestler et al., 1992).
Los cambios producidos a nivel de estos factores de transcripción resultan de gran importancia para la expresión de la dependencia, como será expuesto más adelante (Maldonado et al., 1996).
Sin embargo, este conjunto de fenómenos adaptativos que se producen a nivel del propio sistema opioide endógeno no es suficiente para explicar completamente el desarrollo de la dependencia. En efecto, si la dependencia fuera producida exclusivamente por las modificaciones en el sistema opioide endógeno, sería difícil explicar la completa incapacidad de los antagonistas opioides, tales como la naloxona, de desencadenar manifestaciones de abstinencia en animales que no han recibido un tratamiento opioide. También resulta incompatible con una implicación exclusiva de los mecanismos homólogos el hecho que las dosis de naloxona requeridas para desencadenar un síndrome de abstinencia disminuyan a medida que el grado de dependencia opiácea se ve incrementado (Wei et al., 1973; Schulteis et al., 1994). Estas y otras consideraciones condujeron a postular la hipótesis de la participación de mecanismos heterólogos en el desarrollo de la tolerancia y la dependencia opiácea (Koob and Bloom, 1988). Según esta teoría, la administración crónica de opiáceos produciría modificaciones no solo en el sistema opioide endógeno, sino también en otros sistemas de neurotransmisión diferentes que serían así mismo responsables de las respuestas adaptativas que conducen al desarrollo de estos fenómenos.
Mecanismos heterólogos implicados en la dependencia a opiáceos.
La participación de numerosos sistemas neuroquímicos diferentes del sistema opioide ha sido propuesta para explicar la regulación heteróloga de los procesos de dependencia a opiáceos. Así, diversos cambios han sido descritos durante el desarrollo de esta dependencia sobre todo a nivel de los sistemas dopaminérgico, noradrenérgico, serotonérgico, colinérgico, GABA_rgico y peptidérgicos. Sería difícil hacer una recopilación de todos estos mecanismos, por ello en esta sección tan solo se describirán someramente los cambios producidos a nivel de los sistemas catecolaminérgicos. Los dos principales sistemas catecolaminérgicos cerebrales, noradrenérgico y dopaminérgico, han sido ampliamente estudiados en estos procesos debido a su participación en la expresión de la dependencia opiácea (Maldonado, 1997).
Los primeros estudios que evaluaron el contenido total de noradrenalina y sus metabolitos en el sistema nervioso central sugirieron la existencia de un rápido incremento en la liberación de noradrenalina durante la abstinencia opiácea (Voght et al., 1954; Gunne, 1963; Redmond et al., 1972). Esta hipótesis se ha visto recientemente confirmada gracias a estudios de microdiálisis en vivo que han permitido medir directamente a nivel del espacio extracelular la liberación de noradrenalina en diversas estructuras cerebrales. Con el uso de estas técnicas se ha comprobado que el síndrome de abstinencia opiáceo produce un incremento en la liberación de noradrenalina a nivel del cortex (Rossetti et al., 1993) y del hipocampo (Done et al., 1992; Silverstone et al., 1993), el cual se encuentra bien correlacionado con la evolución de la severidad de la expresión comportamental de la abstinencia (Rossetti et al., 1993). Los estudios realizados para evaluar el contenido total de dopamina y sus metabolitos en el sistema nervioso durante la dependencia opiácea no permitieron proveer argumentos sólidos para sugerir su implicación en estos procesos (Gunne, 1963; Nakamura et al., 1972; Iwamoto et al., 1973). No obstante, la utilización de técnicas de microdiálisis in vivo ha permitido revelar importantes modificaciones en este sistema de neurotransmisión durante el desarrollo de la dependencia. En términos generales, los cambios en la liberación de dopamina observados en estos casos van en sentido opuesto a los descritos en el sistema noradrenérgico. Así, durante el síndrome de abstinencia opiácea se produce una profunda disminución en la liberación de dopamina a nivel del sistema mesolímbico (Acquas y DiChiara, 1992; Rossetti et al., 1992; 1993). Esta disminución persistirá durante al menos 7 días después de la retirada de la droga (Rossetti et al., 1992), y se ha pensado que pueda estar relacionada con el estado de disforia que caracteriza la abstinencia (Rossetti et al., 1992; 1993). No obstante, este conjunto de mecanismos homólogos y heterólogos no funciona de una manera independiente sino que se integra en unos sistemas neuronales comunes para dar lugar a una respuesta única de todo el organismo. Una estructura cerebral que puede servir como buen modelo para explicar la integración de estos mecanismos homólogos y heterólogos es el locus coeruleus. Este núcleo es el principal origen de las fibras noradrenérgicas en el cerebro y posee una alta densidad tanto de receptores opioides como de receptores adrenégicos (Moore and Bloom, 1979). El locus coeruleus parece ser además la principal estructura implicada en la expresión de la dependencia física a los opiáceos (Aghajanian et al., 1978; Maldonado et al., 1992; Maldonado y Koob, 1993), y presenta una gran hiperactividad neuronal durante la abstinencia que está directamente relacionada con las manifestaciones físicas de dicho síndrome (Rasmussen et al., 1990). Esta activación del locus coeruleus durante la abstinencia es debida a la combinación de diversos mecanismos. Por una parte, existen fenómenos intrínsecos en el propio locus coeruleus representados por los cambios adaptativos que se producen durante la administración crónica de opiáceos en el conjunto de mensajeros dependientes del AMPc (Nestler et al., 1992).
Así, el incremento de las actividades adenil ciclasa y proteín kinasa que se produce durante la dependencia, como previamente se explicó, contribuye directamente al aumento de la excitabilidad eléctrica de las neuronas del locus coeruleus en el momento de la abstinencia (Rasmussen et al., 1990). Sin embargo, existen también factores extrínsecos a esta estructura que participan en su activación. En efecto, el núcleo para gigantocelularis proyecta fibras glutamatérgicas de carácter excitatorio al locus coeruleus (Ennis y Aston-Jones, 1988). Durante la abstinencia se observa un incremento en la liberación de neurotransmisores excitatorios procedentes de dicho núcleo paragigantocellularis (Rasmussen y Aghajanian, 1989; Akaoka y Aston-Jones, 1991). Este aumento en la actividad de las aferencias excitatorias se acompaña de un incremento en la sensibilidad de las neuronas del locus coeruleus a dichos transmisores como consecuencia de los cambios intrínsecos ocurridos en esta estructura. La unión de ambos mecanismos es responsable de la hiperactividad noradrenérgica observada durante la abstinencia (Maldonado, 1997).
Por otra parte, los cambios de la actividad dopaminérgica observados a nivel del sistema mesolímbico también podrían estar relacionados, al menos en parte, con las modificaciones que acaban de ser descritas a nivel del sistema noradrenérgico. Así, las neuronas dopaminérgicas del sistema mesolímbico reciben conexiones noradrenérgicas de carácter inhibitorio (Bunney y Aghajanian, 1976). En consecuencia, el incremento de la actividad noradrenérgica producido por la activación del locus coeruleus podría facilitar la llegada de estímulos inhibitorios a través de estas conexiones, y disminuir con ello la liberación de dopamina en las estructuras mesolímbicas (Rossetti et al., 1993).
Recientes avances en el estudio de la dependencia opiácea mediante el empleo de animales mutantes.
Gracias a los avances en las técnicas de Biología Molecular, ha sido recientemente posible la generación de una serie de líneas de ratones mutantes deficientes en genes que codifican por determinados receptores o mensajeros intracelulares. La utilización de dichos animales ha permitido importantes avances en el estudio del substrato biológico de la dependencia opiácea. Así, mediante el empleo de técnicas de recombinación homóloga se han conseguido ratones en los que se han suprimido los genes responsables de la expresión de ciertos receptores opioides (receptores mu), monoaminérgicos (receptores dopaminérgicos D2), o de factores de transcripción relacionados con las respuestas intracelulares de los opiáceos (CREB : cAMP-responsive element-binding protein).
El empleo de ratones mutantes deficientes en el gen que codifica el receptor opioide no ha permitido clarificar su papel en la dependencia opiácea (Matthes et al., 1996). Las respuestas analgésicas inducidas por la administración aguda de morfina resultaron completamente abolidas en esta línea de ratones mutantes. La morfina tampoco mostró propiedades reforzantes tras su administración repetida en dichos ratones. Estos efectos reforzantes de los opiáceos se encuentran íntimamente ligados a su capacidad para inducir el componente psíquico de la dependencia (Koob y LeMoal, 1997). Por otra parte, el tratamiento crónico con morfina no desarrolló ninguna manifestación comportamental (signos somáticos y vegetativos de la abstinencia) ni bioquímica (elevación de la actividad adenil-ciclasa en el estriado) de dependencia opiácea en ratones deficientes en dichos receptores. Así pues, estos receptores opioides mu resultan imprescindibles no solo para el desarrollo de la dependencia morfínica, sino también para la expresión de las principales respuestas farmacológicas inducidas por este opiáceo.
La participación de los factores de transcripción ha sido estudiada mediante el empleo de ratones mutantes deficientes en el factor CREB. La eliminación del gen que codifica el factor de transcripción CREB (Hummler et al., 1994) no modificó las respuestas farmacológicas inducidas por la administración aguda de morfina, en particular la actividad analgésica. En contraste, los efectos producidos por la administración crónica de opiáceos se vieron fuertemente perturbados (Maldonado et al., 1996). Así, el desarrollo de la tolerancia a la actividad analgésica de la morfina se vio disminuída, y también se observó una reducción en la expresión de los signos somáticos y vegetativos de la abstinencia opiácea. Sin embargo, ciertas manifestaciones bioquímicas asociadas a dicha abstinencia no resultaron modificadas por la supresión de CREB. En efecto, durante la abstinencia se observa un incremento en la expresión de los genes precoces, c-FOS y c-JUN, en ciertas estructuras cerebrales como el locus coeruleus y el sistema límbico. La expresión de estos genes precoces y el incremento en la actividad del enzima adenil-ciclasa producido durante la abstinencia opiácea no resultaron modificados en los animales mutantes. El factor de transcripción CREB desempeña pues un papel importante en las manifestaciones comportamentales de la abstinencia, aunque no parece participar en los efectos analgésicos producidos por la administración aguda de morfina. Los resultados bioquímicos sugieren que el mecanismo por el cual CREB participa en los procesos de dependencia parece ser independiente de los mensajeros ligados al AMPc. Los sistemas intracelulares que participan en dicho mecanismo no han sido identificados y su conocimiento ayudará sin duda a esclarecer el substrato biológico de la dependencia opiácea.
La participación de ciertos mecanismos heterólogos, en particular del sistema dopaminérgico, también ha podido ser evaluada gracias al empleo de ratones mutantes. Así, los efectos producidos por el tratamiento agudo y crónico con morfina fueron investigados en ratones mutantes deficientes en receptores dopaminérgicos D2 (Maldonado et al., 1997), que han sido recientemente generados mediante la técnica de recombinación homóloga (Baik et al., 1995). La supresión de los receptores dopaminérgicos D2 no modifica las respuestas analgésicas y motoras inducidas por la administración aguda de morfina, ni el desarrollo de la dependencia física tras el tratamiento crónico con opiáceos‡ceos. Sin embargo, los efectos reforzantes producidos por la morfina resultaron completamente abolidos en dichos animales mutantes. Así pues, los receptores dopaminérgicos D2 están selectivamente implicados en las propiedades reforzantes de los opiáceos y no parecen desempeñar un papel importante en otras respuestas agudas o crónicas inducidas por estas drogas.
Inhibidores del catabolismo de las encefalinas: una nueva perspectiva en el tratamiento de la dependencia a opiáceos.
Por último se resumirán los estudios recientemente realizados con una nueva familia de compuestos, los inhibidores del catabolismo de las encefalinas, que podrían representar una nueva posibilidad terapéutica dentro del marco de la dependencia a opiáceos. En efecto, el descubrimiento en los a los 70 de los péptidos opioides endógenos, Met-encefalina y Leu-encefalina (Hughes et al., 1975), abrir una perspectiva terapéutica interesante, pues se pensó que al ser productos endógenos presentarían menos efectos indeseables que los opiáceos clásicos. No obstante pronto se observó que la administración de estos péptidos producía los mismos efectos indeseables que los inducidos tras la administración de otros opiáceos (Wei et al., 1981). Por otra parte, las acciones farmacológicas obtenidas tras la administración de las encefalinas en el animal de experimentación es relativamente débil y de muy corta duración. Ello es debido a la rápida inactivación de estos péptidos a través de un mecanismo de degradación enzimática en el que participan dos enzimas, la endopeptidasa neutra, también denominada encefalinasa (Kerr y Kenny, 1974), y la aminopeptidasa N (Knight y Klee, 1978). Dicho mecanismo es sumamente eficaz, y hace que más del 80-90 % de la cantidad de encefalinas administrada directamente en el cerebro de la rata resulte degradada en tan solo unos segundos (Meek et al., 1977).
El estudio de este mecanismo de inactivación enzimática ha permitido desarrollar una nueva estrategia para activar el sistema opioide, que consiste en proteger los péptidos opioides endógenos de su degradación mediante la utilización de inhibidores de dichos enzimas (Roques et al., 1993). Estos inhibidores enzimáticos producen sus efectos al incrementar los niveles extracelulares de los péptidos opioides endógenos que son liberados en la hendidura sinóptica. En consecuencia, esta respuesta será mucho más fisiológica que la obtenida tras la administración exógena de opiáceos ya que es inducida por los propios péptidos opioides endógenos y tan solo en aquellas estructuras en las que éstos están presentes. En este sentido, ciertas estructuras cerebrales poseen una liberación técnica de encefalinas, mientras que en otras, esta liberación se produce tan solo cuando es evocada por determinados estímulos. Evidentemente estos inhibidores enzimáticos activarán los receptores opioides tan solo en aquellas estructuras en las que exista en ese momento preciso una liberación fisiológica de encefalinas. Con ello se evita una activación generalizada de todo el sistema opioide y se consigue reducir ciertos efectos secundarios asociados a la administración de opiáceos.
Diversos estudios han mostrado que los inhibidores del catabolismo de las encefalinas son capaces de disminuir la severidad del síndrome de abstinencia opiáceo. La administración a nivel cerebral de inhibidores específicos de la endopeptidasa neutra, tales como el tiorfán o el fosforamidón, disminuye la expresión de la de abstinencia opiácea en ratas (Dzoljic et al., 1986; Haffmans y Dzoljic, 1987; Maldonado et al., 1989). Dicha abstinencia resultó también reducida tras la administración periférica de acetorfán, prodroga del tiorfán, (Livington et al., 1988) así como del inhibidor selectivo de la endopeptidasa neutra SCH 34828 (Dzoljic et al., 1992). Sin embargo, el efecto de estos inhibidores selectivos de un solo enzima fue bastante limitado y muchos signos permanecieron sin modificar. Esto parece ser debido a que el bloqueo de tan solo uno de los dos enzimas implicados en la degradación de las encefalinas produce únicamente una protección parcial de estos péptidos endógenos.
Para evitar este inconveniente, se diseñaron inhibidores mixtos capaces de bloquear al mismo tiempo ambas actividades enzimáticas (Roques et al., 1993). El primer compuesto que fue diseñado con tales características fue el kelatorfán, cuyos efectos bioquímicos y farmacológicos fueron considerablemente más intensos que los inducidos por los inhibidores selectivos (Fournié-Zaluski et al., 1984). El mismo tipo de resultado fue observado a nivel de la dependencia opiácea. En efecto, una inhibición más intensa de la abstinencia se observó tras la administración intracerebroventricular de inhibidores completos del catabolismo de las encefalinas como el kelatorfán o el RB 38 A (Maldonado et al., 1989). Dichos compuestos prácticamente abolieron la expresión de la abstinencia opiácea cuando fueron administrados localmente a nivel de la substancia gris periaqueductal (Maldonado et al., 1992a), una de las estructuras cerebrales más directamente implicadas en la manifestación de la dependencia física a los opiáceos (Maldonado et al., 1992b). A pesar de su potencia farmacológica, la utilización de estos primeros inhibidores mixtos estaba limitada debido a sus propiedades altamente hidrofílicas que dificultan considerablemente el paso de la barrera hemato-encefálica y que obligaba a administrar dichos compuestos por vía central.
Recientemente ha sido sintetizado un potente inhibidor mixto con capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica. Dicho compuesto, llamado RB 101 (Fournié-Zaluski et al., 1992), presenta una importante actividad analgésica tras su administración periférica, comparable a la inducida por la morfina (Noble et al., 1992). La posibilidad de obtener una potente respuesta farmacológica tras la administración por vía sistémica de este nuevo inhibidor enzimático representa una gran ventaja desde un punto de vista de su posible aplicación terapéutica. Estudios recientes han mostrado que la administración periférica de RB 101 disminuye de una manera considerable las manifestaciones de la abstinencia opiácea, tanto cuando esta fue desencadenada por la administración de un antagonista (Maldonado et al., 1995) como en el caso de la abstinencia espontánea (Ruiz et al., 1996). Las acciones sobre la abstinencia opiácea de este inhibidor enzimático pudieron ser facilitadas actuando a través de un sistema heterólogo. En efecto, el sistema colecistoquinérgico endógeno se ha mostrado ser capaz de modular las respuestas mediadas por la activación de los receptores opioides. Así, la administración de morfina provoca un incremento de los niveles endógenos de CCK-8, que a su vez inhibe la liberación de opioides endógenos al actuar sobre los receptores CCK-B (Faris et al., 1986). El bloqueo de estos receptores CCK-B es capaz de facilitar ciertas respuestas bioquímicas y farmacológicas de los opiáceos, como es el caso de los efectos analgésicos (Faris et al., 1986; Wank et al., 1992; Maldonado et al., 1993). Este mismo efecto facilitatorio ha sido observado en el caso de la dependencia opiácea. Así, la administración de antagonistas de los receptores CCK-B, que no indujeron ningún efecto sobre el síndrome de abstinencia opiáceo cuando fueron administrados solos, facilitaron considerablemente los efectos del RB 101 sobre la abstinencia (Maldonado et al., 1995). En consecuencia, la administración de un inhibidor del catabolismo de las encefalinas, como el RB 101, aceleraría la liberación de la CCK-8 formando un retrocontrol negativo. El bloqueo de este control negativo induciría un incremento del efecto opioide. No obstante, este efecto facilitatorio de los antagonistas CCK-B no se observó en ciertas condiciones particulares, como cuando el síndrome de abstinencia espontáneo fue de grado moderado (Ruiz et al., 1996).
Estos resultados proporcionan unas perspectivas clínicas interesantes, ya que se observa un potente efecto del RB 101 inhibiendo la expresión del síndrome de abstinencia a opiáceos que es potencializado por los antagonistas CCK-B. Las posibles perspectivas terapéuticas vienen también apoyadas por la falta de efectos secundarios tras la administración crónica del RB 101, a diferencia de lo que ocurre en el caso de la administración repetida de agonistas opiáceos clásicos como la morfina (Roques et al., 1993). Así pues, la asociación de un inhibidor de la degradación de las encefalinas y un antagonista CCK-B puede representar en un futuro una nueva alternativa a la metadona en los programas de mantenimiento de sujetos toxicómanos.
SÍ COMPAÑERAS "LUCHADORAS DEL AGREAL", EL DR. MALDONADO HA SIDO EL QUE HA DEFENDIDO A LOS LABORATORIOS SANOFI-AVENTIS EN LOS JUICIOS CELEBRADOS EN BARCELONA.
