UROXATRAL® -- EE.UU.

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Transmitida por fax


Joanne Robinett sanofi-aventis EE.UU. LLC

P.O. Cuadro 55 5925 Corporate Drive Bridgewater, NJ 08807

RE: NDA # 21-287 Uroxatral ® (alfuzosina HCl) comprimidos de liberación prolongada para uso oral

MACMIS # 17961

Querido

Estimada Sra. Robinett:

La División de Comercialización de Medicamentos, Publicidad y Comunicaciones (DDMAC) ha revisado una tarjeta de la tienda de comprobantes (US.ALF.09.04.002) (tarjeta de la tienda) para Uroxatral ® (alfuzosina HCl) comprimidos de liberación prolongada (Uroxatral) presentados por sanofi- aventis EE.UU. LLC (Sanofi) al amparo del formulario FDA-2253. La tarjeta de la tienda es engañoso porque presenta demandas de eficacia para Uroxatral, pero no comunica su indicación o información sobre los riesgos asociados con su uso. Por lo tanto, la tarjeta de la tienda misbrands la droga en violación a la Ley Federal de Alimentos Drogas y Cosméticos (la Ley), 21 USC 352 (a) y 321 (n). Cf. 21 CFR 202.1 (e) (3) (i), (e) (5) y (e) (6) (i). Además, parece ser que la tarjeta de la tienda fue acompañado por una versión obsoleta de la etiqueta del producto aprobado por la FDA (PI) para Uroxatral, en violación de 21 CFR 201.100 (d).

Fondo

De acuerdo con las indicaciones y la sección Uso de la PI: 1

Uroxatral está indicado para el tratamiento de los signos y síntomas de la hiperplasia prostática benigna. . . .

Uroxatral se asocia con una serie de contraindicaciones, advertencias importantes y precauciones. El IP para contraindica Uroxatral uso en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave y la administración conjunta con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol, ritonavir). La sección de Advertencias y Precauciones de la PI observa la aparición de hipotensión postural y el síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) y la necesidad de cautela en pacientes con insuficiencia renal o hepática. La sección de Advertencias y Precauciones también indica que el carcinoma prostático se debe descartar antes del tratamiento con Uroxatral. Además, las reacciones adversas asociadas con Uroxatral incluyen mareo, infección respiratoria superior, dolor de cabeza y fatiga.

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1 El PI presentada con la pieza promocional en el formulario FDA-2253 fue fechado en agosto de 2008. Sin embargo, la tarjeta de la tienda se presentó el 30 de junio de 2009, con una fecha de difusión cotizada al 30 de junio de 2009. La versión más actual de la PI aprobado por la FDA para Uroxatral en el momento de la difusión de fecha 20 de mayo de 2009 y es la versión mencionada en esta carta.

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La omisión de información de indicación y Riesgo

Los materiales promocionales son engañosas si no revelan hechos que son materia a la luz de las observaciones presentadas por los materiales o con respecto a las consecuencias que puedan derivarse del uso de la droga como recomendados o sugeridos por los materiales. La cara frontal de la tarjeta de la tienda presenta reivindicaciones de la eficacia para Uroxatral pero no comunica adecuadamente su indicación o cualquier información de riesgo asociados con su uso.

La parte frontal de la tarjeta de la tienda contiene las siguientes declaraciones: "SIEMPRE EN EL BAÑO. . . especialmente por la noche? "y" Socorro comienza con U "(énfasis en el original). En la ausencia de la indicación completa, estos estados engañosamente implica que Uroxatral está aprobado para su uso en el tratamiento de cualquier condición que mantiene al paciente en el cuarto de baño, tales como vejiga hiperactiva. Sin embargo, Uroxatral sólo está aprobado para su uso en el tratamiento de los signos y síntomas de la hiperplasia prostática benigna (HPB). La omisión de la indicación sobre el lado frontal de la tarjeta de la tienda puede fomentar el uso de Uroxatral en circunstancias distintas de aquellas para las que ha sido el fármaco demostrado ser segura y eficaz.

Observamos que la información de indicación y el riesgo de Uroxatral están impresos en la parte posterior de la tarjeta de la tienda, sin embargo, la tarjeta de la tienda está diseñada para ser adherida a una superficie plana (por ejemplo, un mostrador de la farmacia) y, como cuestión práctica, de los espectadores el lado frontal de la tarjeta es improbable que sean capaces de ver el lado posterior de la tarjeta una vez que se ha quedado atascado en su lugar. La presentación de la información de indicación y el riesgo de esta manera no es suficiente para garantizar que las reclamaciones de cada parte de la tarjeta de la tienda son veraces y no engañosas. Cf. 21 CFR 202.1 (e) (3) (i). Por otra parte, el hecho de no incluir ninguna información sobre el riesgo en la parte frontal de la tarjeta de la tienda no se puede corregir simplemente mediante la inclusión de la frase "Por favor, consulte Información importante de seguridad en la parte posterior. . . "En la parte inferior de la cara frontal de la tarjeta de la tienda.

Además de la completa omisión de información sobre los riesgos de la parte frontal de la tarjeta de la tienda, la información sobre los riesgos que se incluye en la parte posterior de la tarjeta de la tienda en "Información de seguridad importante" no incluye una importante advertencia y precaución respecto del iris flácido intraoperatorio Syndrome (IFIS). En concreto, la tarjeta de la tienda no revela que si los pacientes están planeando someterse a una cirugía de cataratas, deben informar a su oftalmólogo que están utilizando Uroxatral o han sido tratados previamente con un alfa-bloqueante.

El uso de Etiquetado de Productos Outdated

Parece que la tarjeta de la tienda se difundió con una versión obsoleta de la PI, en violación de 21 CFR 201.100 (d). El PI presentada con la pieza promocional en el formulario FDA-2253 fue fechado en agosto de 2008. Sin embargo, la fecha de difusión de la Lista de la tarjeta de la tienda era 30 de junio 2009, la versión más actual de la PI aprobado por la FDA a partir de esta fecha es el 20 de mayo de 2009 Versión no, de agosto de 2008 la versión.

Conclusión y acción solicitada

Por las razones expuestas anteriormente, las misbrands tarjeta de la tienda Uroxatral en violación de la ley, 21 USC 352 (a) y 321 (n). Cf. 21 CFR 202.1 (e) (3) (i), (e) (5) y (e) (6) (i). Además, parece ser que la tarjeta de la tienda fue acompañado por una versión obsoleta de la PI aprobado por la FDA para Uroxatral, en violación de 21 CFR 201.100 (d).

Peticiones DDMAC que sanofi cese inmediatamente la difusión de materiales promocionales infractores de Uroxatral tales como los descritos anteriormente. Por favor, envíe una respuesta por escrito a esta carta a más tardar el 06 de noviembre 2009, indicando si tiene la intención de cumplir con esta solicitud, enumerando todos los materiales de promoción (con la fecha de entrega 2253) para Uroxatral que contienen violaciónes tales como los descritos anteriormente, y explicar su plan para descontinuar el uso de tales materiales no conformes.

Por favor, dirija su respuesta a la. Suscrito a la Administración de Alimentos y Drogas, Centro para la Evaluación e Investigación de Medicamentos de la División de Comercialización de Medicamentos, Publicidad y Comunicaciones, 5901-B Ammendale Road, Beltsville, MD, fax al 301-847-8444 En toda la correspondencia futura con respecto a este tema, por favor consulte MACMIS # 17961 además del número NDA. Le recordamos que las comunicaciones escritas sólo se consideran oficiales.

Las violaciónes discutidos en esta carta no necesariamente constituyen una lista exhaustiva. Es su responsabilidad asegurarse de que sus materiales promocionales para Uroxatral cumplir todos los requisitos aplicables de la Ley y las regulaciones implementadas por la FDA.

 

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TRANSMITTED BY FACSIMILE

Joanne Robinett sanofi-aventis U.S. LLC

P.O. Box 5925 55 Corporate Drive Bridgewater, NJ 08807

RE: NDA # 21-287 UROXATRAL® (alfuzosin HCl) Extended-Release Tablets for Oral use

MACMIS # 17961

Dear

Dear Ms. Robinett:

The Division of Drug Marketing, Advertising, and Communications (DDMAC) has reviewed a Voucher Tent Card (US.ALF.09.04.002) (tent card) for UROXATRAL® (alfuzosin HCl) Extended-Release Tablets (UROXATRAL) submitted by sanofi-aventis U.S. LLC (sanofi) under cover of Form FDA-2253. The tent card is misleading in that it presents efficacy claims for UROXATRAL, but fails to communicate its indication or information about the risks associated with its use. Thus, the tent card misbrands the drug in violation of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act (the Act), 21 U.S.C. 352(a) & 321(n). Cf. 21 CFR 202.1(e)(3)(i); (e)(5) & (e)(6)(i). In addition, it appears that the tent card was accompanied by an outdated version of the FDA-approved product labeling (PI) for UROXATRAL, in violation of 21 CFR 201.100(d).

Background

According to the Indications and Usage section of the PI:1

UROXATRAL is indicated for the treatment of signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia . . . .

UROXATRAL is associated with a number of important contraindications, warnings, and precautions. The PI for UROXATRAL contraindicates use in patients with moderate or severe hepatic impairment and co-administration with potent CYP3A4 inhibitors (e.g., ketoconazole, itraconazole, ritonavir). The Warnings and Precautions section of the PI notes the occurrence of postural hypotension and Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS) and the need for caution in patients with renal or hepatic impairment. The Warnings and Precautions section also indicates that prostatic carcinoma should be ruled out prior to treatment with UROXATRAL. Furthermore, the adverse reactions associated with UROXATRAL include dizziness, upper respiratory infection, headache, and fatigue.

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1 The PI submitted with the promotional piece on Form FDA-2253 was dated August 2008. However, the tent card was submitted on June 30, 2009, with a listed dissemination date of June 30, 2009. The most current version of the FDA-approved PI for UROXATRAL at the time of dissemination is dated May 20, 2009 and is the version referred to in this letter.

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Omission of Indication and Risk Information

Promotional materials are misleading if they fail to reveal facts that are material in light of the representations made by the materials or with respect to the consequences that may result from the use of the drug as recommended or suggested by the materials. The front side of the tent card presents effectiveness claims for UROXATRAL but fails to adequately communicate its indication or any risk information associated with its use.

The front side of the tent card contains the following statements: “ALWAYS IN THE BATHROOM . . . especially at night?” and “Relief begins with U” (emphasis in original). In the absence of the full indication, these statements misleadingly imply that UROXATRAL is approved for use in the treatment of any condition that keeps the patient in the bathroom, such as overactive bladder. However, UROXATRAL is only approved for use in the treatment of the signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia (BPH). The omission of the indication on the front side of the tent card may encourage the use of UROXATRAL in circumstances other than those for which the drug has been shown to be safe and effective.

We note that the indication and risk information for UROXATRAL are printed on the back side of the tent card; however, the tent card is designed to be adhered to a flat surface (e.g., a pharmacy counter) and as a practical matter, viewers of the front side of the card are unlikely to be able to view the back side of the card once it is stuck in place. Presenting the indication and risk information in this manner is not sufficient to ensure that the claims in each part of the tent card are truthful and non-misleading. Cf. 21 CFR 202.1(e)(3)(i). Furthermore, your failure to include any risk information on the front side of the tent card cannot be corrected merely by including the statement “Please see Important Safety Information on back . . .” at the bottom of the front side of the tent card.

In addition to the complete omission of risk information from the front side of the tent card, the risk information that is included on the back side of the tent card under “Important Safety Information” fails to include an important warning and precaution regarding Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS). Specifically, the tent card fails to reveal that if patients are planning to have cataract surgery, they should tell their ophthalmologist that they are using UROXATRAL or have previously been treated with an alpha-blocker.

Use of Outdated Product Labeling

It appears that the tent card was disseminated with an outdated version of the PI, in violation of 21 CFR 201.100(d). The PI submitted with the promotional piece on Form FDA-2253 was dated August 2008. However, the listed dissemination date of the tent card was June 30, 2009; the most current version of the FDA-approved PI as of this date is the May 20, 2009 version, not the August 2008 version.

Conclusion and Requested Action

For the reasons discussed above, the tent card misbrands UROXATRAL in violation of the Act, 21 U.S.C. 352(a) & 321(n). Cf. 21 CFR 202.1(e)(3)(i); (e)(5) & (e)(6)(i). In addition, it appears that the tent card was accompanied by an outdated version of the FDA-approved PI for UROXATRAL, in violation of 21 CFR 201.100(d).

DDMAC requests that sanofi immediately cease the dissemination of violative promotional materials for UROXATRAL such as those described above. Please submit a written response to this letter on or before November 6, 2009, stating whether you intend to comply with this request, listing all promotional materials (with the 2253 submission date) for UROXATRAL that contain violations such as those described above, and explaining your plan for discontinuing use of such violative materials.

Please direct your response to the undersigned at the Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, Division of Drug Marketing, Advertising, and Communications, 5901-B Ammendale Road, Beltsville, MD, facsimile at 301-847-8444. In all future correspondence regarding this matter, please refer to MACMIS # 17961 in addition to the NDA number. We remind you that only written communications are considered official.

The violations discussed in this letter do not necessarily constitute an exhaustive list. It is your responsibility to ensure that your promotional materials for UROXATRAL comply with each applicable requirement of the Act and FDA implementing regulations.

 

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thanks -- GRACIAS

ACLIMAFEL/VERALIPRIDA EN MÉXICO

DR. D. AURELIO RIOS VACAS:

DESCONOCEMOS SI ESTE VIDEO CONTINÚA.

CIERTAMENTE Y COMO USTED INDICA EL: ACLIMAFEL/AGREAL/AGRADIL/VERALIPRIDE/VERALIPRIDA DE LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS, SÍ QUE PRODUCE Y NOS HA DEJADO A LAS MUJERES EUROPEAS QUE LO TOMAMOS:

SECUELAS IRREVERSIBLES NEUROLÓGICAS.

PERO ES QUE TAMBIEN NOS OCASIONÓ:

SECUELAS IRREVERSIBLES: PSIQUIÁTRICAS, CÁNCER DE MAMAS, GRAVES PROBLEMAS ENDOCRÍNOS ....... Y UN SIN FIN DE SECUELAS YA QUE NOS AFECTÓ AL SISTEMA CENTRAL NERVIOSO.

POSIBLEMENTE DR. D. AURELIO RIOS VACAS, USTED Y DEBIDO AL TIEMPO QUE LES DIERON EN ESE PROGRAMA, LO HUBIERA INDICADO, IGUALMENTE LES DAMOS LAS GRACIAS DESDE ESPAÑA POR SU PRONUNCIAMIENTO RESPECTO AL MEDICAMENTO:

ACLIMAFEL/VERALIPRIDA, QUE PARA DESGRACIAS DE MILES Y MILES DE MUJERES DE MÉXICO, CONTINÚAN MUCHOS MÉDICOS RECOMENDÁNDOSELO, MUCHOS CONOCEDORES DE LO PERJUDICIAL QUE ES PARA LA SALUD DE LAS MUJERES.

BASTA LEER LO QUE INDICAN:

LA ASOCIACIÓN/FEDERACIÓN DEL ESTUDIO DEL CLIMATERIO EN MÉXICO, QUE AÚN CONOCIENDO LA DETERMINACIÓN DE LA AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO DE 2007 Y EL BOLETÍN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD DE 2007, CONTINÚAN INSISTIENDO QUE LAS "MUJERES DE MÉXICO" PUEDEN TOMAR ESE MEDICAMENTO.

CONOCIENDO COMO CONOCEN LOS INMENSOS TESTIMONIOS DE MUJERES DE MÉXICO QUE NOS MANDAN, TESTIMONIOS QUE SON IDÉNTICOS A LO QUE ESTAMOS "SUFRIENDO LAS MUJERES EUROPEAS" QUE TOMAMOS: VERALIPRIDE/VERALIDA.

AMIGAS ESPAÑOLAS DESDE LA LEJANÍA Y COMO HE HECHO EN VARIAS OCASIONES QUE LES HE MANDADO VARIOS ASUNTOS, SIENDO UN GRAN SEGUIDOR DE LO QUE OCURRE EN ESPAÑA.....

AMIGAS ESPAÑOLAS DESDE LA LEJANÍA Y COMO HE HECHO EN VARIAS OCASIONES QUE LES HE MANDADO VARIOS ASUNTOS,  SIENDO UN GRAN SEGUIDOR DE LO QUE OCURRE EN ESPAÑA. LES PIDO PUBLIQUEN LO QUE LES ADJUNTO.

VIENE ESTE ASUNTO SOBRE LO OCURRIDO EN DOS HERMANAS (SEVILLA).

traducido por traductor internet:

Mensaje a los proveedores de nuestra nación de atención médica:

A la luz de los recientes acontecimientos trágicos y horribles en nuestra nación, incluyendo los fusilamientos masivos en Newtown, CT, y Aurora, CO, quería aprovechar esta oportunidad para asegurarse de que son conscientes de que la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) Privacidad Regla no impide su habilidad para revelar la información necesaria acerca de un paciente para hacer cumplir la ley, los miembros de la familia del paciente o de otras personas, cuando usted cree que el paciente presenta un serio peligro para sí mismo u otras personas.

La Regla de Privacidad HIPAA protege la privacidad de la información médica de los pacientes, pero es equilibrado para garantizar que los usos adecuados y revelaciones de la información que todavía puede hacerse cuando sea necesario para tratar a un paciente, para proteger la salud pública de la nación, y para otros fines críticos, como cuando un proveedor intenta advertir o informar de que las personas que pueden estar en riesgo de sufrir daños a causa de un paciente. Cuando un proveedor de atención médica cree de buena fe que tal advertencia es necesaria para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o la seguridad del paciente u otras personas, la Regla de Privacidad permite al proveedor, de acuerdo con la ley aplicable y las normas de ética llevar a cabo, para alertar a las personas a las que el proveedor considere razonablemente capaz de prevenir o reducir la amenaza. Además, el proveedor se presume que ha tenido la creencia de buena fe cuando su creencia se basa en el conocimiento actual del proveedor (es decir, basada en la interacción propia del proveedor con el paciente) o en la dependencia de una representación creíble por una persona con aparente conocimiento o autoridad (es decir, basada en un informe creíble de un familiar de la persona paciente o de otro tipo). Estas disposiciones se pueden encontrar en la Regla de Privacidad en 45 CFR § 164.512 (j).

En virtud de estas disposiciones, un médico puede revelar información del paciente, incluyendo la información de los registros de salud mental, si es necesario, para hacer cumplir la ley, los miembros de la familia del paciente, o cualquier otra persona que razonablemente puede ser capaz de prevenir o reducir el riesgo de daño . Por ejemplo, si un profesional de salud mental tiene un paciente que ha realizado una amenaza creíble para infligir daño corporal grave e inminente a una o más personas, HIPAA permite que el profesional de salud mental para alertar a la policía, un padre u otro familiar, los administradores escolares o la policía del campus, y otros que pueden ser capaces de intervenir para evitar el daño de la amenaza.

Además de las normas éticas profesionales, la mayoría de los estados tienen leyes y / o decisiones de los tribunales que se ocupan, y requieren en muchos casos, la divulgación de la información del paciente para evitar o disminuir el riesgo de daño. Los proveedores deben consultar las leyes aplicables a su profesión en los Estados en los que la práctica, así como 42 CFR Parte 2 bajo la ley federal (que regula la divulgación de los registros de tratamiento de abuso) para conocer sus funciones y atribuciones en situaciones donde tienen información que indica un amenaza para la seguridad pública.

Page 2 - Los proveedores de salud del país

Nosotros, en la Oficina de Derechos Civiles entender que los proveedores de atención médica pueden a veces tener información sobre un paciente que indique una amenaza grave e inminente a la salud o la seguridad. En esos momentos, los proveedores juegan un papel importante en la protección de la seguridad de sus pacientes y la comunidad en general. Espero que esta carta es útil para aclarar que la Regla de Privacidad HIPAA no impide que los proveedores de compartir esta información para cumplir con sus obligaciones legales y éticas para advertir o según lo necesario para prevenir o disminuir el riesgo de daños, de acuerdo con la ley aplicable y ética normas.

LEON RODRIGUEZ

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Message to Our Nation’s Health Care Providers:

In light of recent tragic and horrific events in our nation, including the mass shootings in Newtown, CT, and Aurora, CO, I wanted to take this opportunity to ensure that you are aware that the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) Privacy Rule does not prevent your ability to disclose necessary information about a patient to law enforcement, family members of the patient, or other persons, when you believe the patient presents a serious danger to himself or other people.

The HIPAA Privacy Rule protects the privacy of patients’ health information but is balanced to ensure that appropriate uses and disclosures of the information still may be made when necessary to treat a patient, to protect the nation’s public health, and for other critical purposes, such as when a provider seeks to warn or report that persons may be at risk of harm because of a patient. When a health care provider believes in good faith that such a warning is necessary to prevent or lessen a serious and imminent threat to the health or safety of the patient or others, the Privacy Rule allows the provider, consistent with applicable law and standards of ethical conduct, to alert those persons whom the provider believes are reasonably able to prevent or lessen the threat. Further, the provider is presumed to have had a good faith belief when his or her belief is based upon the provider’s actual knowledge (i.e., based on the provider’s own interaction with the patient) or in reliance on a credible representation by a person with apparent knowledge or authority (i.e., based on a credible report from a family member of the patient or other person). These provisions may be found in the Privacy Rule at 45 CFR § 164.512(j).

Under these provisions, a health care provider may disclose patient information, including information from mental health records, if necessary, to law enforcement, family members of the patient, or any other persons who may reasonably be able to prevent or lessen the risk of harm. For example, if a mental health professional has a patient who has made a credible threat to inflict serious and imminent bodily harm on one or more persons, HIPAA permits the mental health professional to alert the police, a parent or other family member, school administrators or campus police, and others who may be able to intervene to avert harm from the threat.

In addition to professional ethical standards, most states have laws and/or court decisions which address, and in many instances require, disclosure of patient information to prevent or lessen the risk of harm. Providers should consult the laws applicable to their profession in the states where they practice, as well as 42 CFR Part 2 under federal law (governing the disclosure of substance abuse treatment records) to understand their duties and authority in situations where they have information indicating a threat to public safety.

Page 2 – Nation’s Health Care Providers

We at the Office for Civil Rights understand that health care providers may at times have information about a patient that indicates a serious and imminent threat to health or safety. At those times, providers play an important role in protecting the safety of their patients and the broader community. I hope this letter is helpful in making clear that the HIPAA Privacy Rule does not prevent providers from sharing this information to fulfill their legal and ethical duties to warn or as otherwise necessary to prevent or lessen the risk of harm, consistent with applicable law and ethical standards.

LEON RODRIGUEZ

FDA suspende ensayos clínicos de Sensipar (hidrocloruro de cinacalcet) tras notificación de muerte

FDA suspende ensayos clínicos de Sensipar (hidrocloruro de cinacalcet) tras notificación de muerte




Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos

26 de febrero 2013

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) ha suspendido todas las pruebas clínicas de Sensipar (hidrocloruro de cinacalcet) tras la reciente muerte de un paciente de 14 años que participaba en una de las pruebas. La FDA sigue recolectando información sobre las circunstancias del fallecimiento del paciente. Sensipar es un medicamento usado para disminuir la secreción de la hormona paratiroidea (PTH por sus siglas en inglés) por la glándula paratiroidea. Sensipar reduce los altos niveles de la PTH y por ello disminuye el nivel de calcio en la sangre; sin embargo, cuando el nivel de calcio es demasiado bajo, puede provocar problemas de salud. La FDA aprobó Sensipar para su uso en adultos, pero no en niños (menores de 18 años de edad), y se estaban llevando a cabo pruebas clínicas para determinar si el medicamento es eficaz y puede ser usado con seguridad en niños.

La publicación de esta información no significa que la FDA ha llegado a la conclusión de que el Sensipar ocasionó o no la muerte del paciente. Este comunicado tiene como objetivo informar a los profesionales de salud que estamos evaluando la información y les comunicaremos nuestras conclusiones finales y recomendaciones cuando finalicemos nuestra investigación.

En estos momentos, les recordamos a los profesionales de la salud lo siguiente:

• Sensipar disminuye los niveles de calcio en la sangre. Los pacientes deben ser observados para ver si se presenta un bajo nivel de calcio en suero (hipocalcemia).

• Los indicios potenciales de un bajo nivel de calcio en suero incluyen problemas musculares como calambres musculares, espasmos, convulsiones, parestesias y mialgias.

• Si el nivel de calcio en suero es menor al rango normal, se deben tomar las medidas apropiadas para aumentar los niveles de calcio, tales como proporcionar suplementos de calcio, iniciar o incrementar la dosis del aglutinador de fosfato con contenido de calcio, iniciar o incrementar la dosis de esteroles de vitamina D, o suspender temporalmente el tratamiento con Sensipar.

• El nivel de calcio en suero debe ser medido dentro de una semana del inicio o ajuste de la dosis de Sensipar. Una vez que se ha establecido una dosis de mantenimiento, el nivel de calcio en suero debe ser medido mensualmente.

• Los efectos secundarios más frecuentes que han sido reportados en pruebas clínicas de Sensipar fueron náusea, vómitos y diarrea.

La FDA no ha aprobado Sensipar para su uso en niños. Sensipar es un agonista del receptor sensor de calcio. Sensipar está indicado para adultos que tienen:


• Hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedades renales crónicas en diálisis.

• Hipercalcemia en pacientes con cáncer de la tiroides.

• Hipercalcemia severa en pacientes con hiperparatiroidismo primario que no pueden someterse a una paratiroidectomía.


Informe disponible en http://bit.ly/cinac



Saludos,

Martin


Martin Cañás

Fundación Femeba/

Gapurmed

La Plata (Argentina)

farmacol@femeba.org.ar

Evaluación de la sustancia negra mediante ultrasonografía transcraneal

Evaluación de la sustancia negra mediante ultrasonografía transcraneal.

María Nieves Vivó-Orti, José Ignacio Tembl, Isabel Sastre-Bataller, Juan Francisco Vázquez-Costa, Patricia Sahuquillo, Juan Andrés Burguera

Objetivo. Describir la prevalencia de la hiperecogenicidad de la sustancia negra en dos muestras de pacientes, unos con diagnóstico de enfermedad de Parkinson (EP) según los criterios de la United Kingdom Parkinson’s Disease Society, y una población control, con el fin de establecer los propios valores de referencia para nuestro laboratorio de neurosonología.

Sujetos y métodos. Se seleccionaron dos muestras de pacientes compuestos por controles sanos sin enfermedad neurodegenerativa y pacientes con EP. Se realizaron mediciones planimétricas del área de ecogenicidad de la sustancia negra en ambos grupos. Se consideró la mayor área de ecogenicidad medida en cada lado en cada paciente. Se realizaron estadísticos descriptivos de la muestra. Se construyó la curva ROC para mostrar la precisión global, la sensibilidad y la especificidad del Doppler transcraneal en comparación con el diagnóstico clínico de EP.

Resultados. Se analizaron en total 45 pacientes con EP y 91 controles. Empleando nuestro propio punto de corte (percentil 90 de los controles = 0,22 cm2), presentaban hiperecogenicidad de la sustancia negra un 73,33% de los pacientes con EP y un 8,79% de los controles (p = 0). Se pudo apreciar un área bajo la curva del 93%, lo que expresa una buena precisión global del Doppler transcraneal en el diagnóstico de EP.

Conclusiones. La evaluación ultrasonográfica de la sustancia negra consigue detectar en nuestro laboratorio diferencias significativas entre los sujetos con EP y los sujetos normales. Los valores obtenidos en nuestro laboratorio están ligeramente por debajo de los establecidos como referencia internacional, y ofrecen unos excelentes valores de especificad y una aceptable sensibilidad en nuestro medio.

Palabras clave. Diagnóstico. Ecogenicidad. Enfermedad de Parkinson. Sustancia negra. Trastornos del movimiento. Ultrasonografía transcraneal.

Introducción

El diagnostico tanto de la enfermedad de Parkinson (EP) idiopatica como de los parkinsonismos atípicos y de varios sindromes parkinsonianos se basaesencialmente en criterios clinicos [1,2]. Sin embargo, en fases tempranas de la enfermedad, el diagnostico diferencial sigue siendo dificil [3,4], lo que ha motivado el desarrollo de tecnicas de soporte,tanto estructurales como funcionales, con el objetivo de mejorar la precision diagnostica.

En los ultimos años, la modernizacion de los equipos de ultrasonografia ha permitido que la neurosonologia incremente sus aplicaciones mas allá de las enfermedades cerebrovasculares, de manera que es capaz de visualizar las estructuras cerebrales profundas con cada vez mayor resolucion y evaluar las caracteristicas de estas segun su capacidad ecogenica, o que aporta informacion adicional y complementaria a la obtenida con otras tecnicas [5-8].

La ultrasonografia transcraneal (USTC) en modo B del parenquima cerebral ha surgido como una tecnica novedosa, de gran utilidad como apoyo diagnostico en enfermedades neurodegenerativas y, en particular, en el diagnostico de la EP idiopatica.

En 1995, Becker et al describieron el aumento de la ecogenicidad de la sustancia negra (SN+) en los pacientes con EP [9]. Este hallazgo supuso el punto de partida del actual y creciente interes por aplicar esta técnica en el diagnostico diferencial de los síndromes parkinsonianos. Desde entonces, el hallazgo de SN+ en los pacientes afectos por EP se ha descrito de forma consistente en varios estudios, y se ha establecido como un marcador sonografico de vulnerabilidad del sistema nigroestriatal y un marcador de riesgo de desarrollo de la enfermedad de Parkinson.

Pese a ello, la USTC como herramienta diagnostica de la EP no se encuentra universalizada en nuestro medio, en parte debido a que la medición del área de ecogenicidad de la sustancia negra presenta varias limitaciones, como la dependencia de la cualificación del explorador, la calidad de la ventana acústica y el propio equipo de ultrasonografia. Los valores umbral para la ecogenicidad de la sustancia negra podrían variar entre diferentes aparatos de ultrasonidos y diferentes laboratorios, y, de hecho, los valores de referencia en grandes grupos de pacientes se han establecido solo para ciertos equipos disponibles en el mercado [10,11]. Asi pues, los expertos recomiendan que cada laboratorio establezca sus propios valores de normalidad y puntos de corte en cuanto a la ecogenicidad de estas estructuras [11,12].

Por todo lo expuesto, hemos disenado el siguiente trabajo con el objetivo de describir la prevalencia de la hiperecogenicidad de la sustancia negra en dos grupos de pacientes, un grupo de sujetos con diagnostico clínico de EP y otro grupo control de sujetos libres de la enfermedad, con el fin de obtener los valores de referencia para nuestro laboratorio de neurosonologia.

Sujetos y métodos

Se diseno un estudio observacional, descriptivo y analítico, que se llevo a cabo en el servicio de neurología del Hospital Universitari i Politecnic La Fe de Valencia durante el primer trimestre de 2012. Se incluyo a dos grupos de pacientes: uno de sujetos efectos con EP y otro de sujetos control. El grupo de pacientes con EP consistió en una muestra de 48 individuos (33 varones y 15 mujeres) reclutados de forma consecutiva en nuestra unidad especializada en trastornos del movimiento, cuyo diagnostico se estableció de acuerdo con los criterios clínicos del banco de cerebros del Reino Unido [2]. El grupo control consistió en una muestra de 99 individuos (69 varones, 30 mujeres) sin enfermedad neurodegenerativa conocida, reclutados a partir de los referidos al laboratorio de ultrasonografia por patología vasculocerebral. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes con historia de trastornos del movimiento, examen compatible con sindrome parkinsoniano y todos los sujetos con ictus que afectasen a las estructuras de interés (territorios profundos o vertebrobasilar). Todos los sujetos fueron sometidos a una exploración de USTC, realizada por un único neurólogo cualificado. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento para la realización de las exploraciones de acuerdo con los comités éticos locales.

Se recogieron datos en ambos grupos para las variables edad, sexo y calidad de la ventana temporal.

En lo que respecta a la calidad de ventana temporal, se clasificaron a los sujetos en tres grupos: ventana optima que permitía la medición por ambos lados; ventana suboptima que no permitia realizar mediciones en un lado, pero si en el otro; y mala ventana, cuando no se consiguio obtener medida alguna. Se realizaron mediciones del area de ecogenicidad de la sustancia negra en ambos lados. Se considero la mayor área de ecogenicidad medida en cada paciente.

Medición del área de ecogenicidad de sustancia negra por USTC

El estudio fue realizado por un neurologo experto con un equipo de ecografía modelo Toshiba Aplio XG (Tokio 2008, Japón), con una sonda de 2,5 MHz y obteniendo las imágenes en modo B a través de la ventana acústica temporal. Los parámetros de ajuste sonografico escogidos fueron: profundidad entre 14-16 cm y rango dinámico de 45-50 dB. La compensación de ganancia temporal y el brillo se retocaron de forma manual cuando el ajuste automático no era satisfactorio.

Con el sujeto comodamente tumbado en decúbito supino, se procedió a insonar mediante USTC en plano axial orbitomeatal en la base del craneo, donde el mesencéfalo es fácilmente reconocible como una estructura en forma de mariposa de baja ecogenicidad respecto a las cisternas basales que lo rodean. Se procedió a identificar dentro del mesencefalo las estructuras de mayor ecogenicidad, es decir, el núcleo rojo, la zona del rafe medio, el acueducto y la sustancia negra. Esta última aparece como un área parcheada o en banda en el pie del mesencéfalo. Para su valoración, optamos por determinar el área en una medición planimetrica siguiendo las recomendaciones de expertos [11]. Para ello, se congelo la imagen en el plano en que mejor se visualizaba el mesencéfalo, amplificando la imagen mediante zoom (3×), lo que permitió trazar con mayor precisión el contorno del área de la sustancia negra, y el aparato calculo automáticamente el área. El procedimiento se realizo en ambos lados y se considero el area mayor (Fig. 1).

Análisis estadístico

Se realizo un analisis descriptivo de la muestra. Se determino el percentil 90 (p90) del valor del area de ecogenicidad en los controles sanos y se construyo una curva ROC (Fig. 2) para determinar los puntos de corte de los valores de hiperecogenicidad, la sensibilidad y la especificidad de la prueba segun esto puntos. Para detectar diferencias en los valores medios de la variable cuantitativa entre diferentes grupos, se emplearon las pruebas de analisis de varianza.

Se asumieron las diferencias estadísticamente significativas con p < 0,05 y se realizo una corrección para comparaciones múltiples cuando fue necesario.

Realizamos la misma operación con las recomendaciones de consenso, que aconsejan establecer dos puntos de corte, uno en el percentil 75 (p75) y otro en el p90, y permiten una clasificación en ecogenicidad normal, intermedia e incrementada.

Finalmente, se compararon los valores con las cifras publicadas en los documentos de consenso [11,12], a saber, ecogenicidad normal en el área de la sustancia negra < 0,2 cm2, aumento de la SN+ en aquellos sujetos en los que, al menos en una de las dos sustancias negras, se obtenía una medición planimetría ≥ 0,25 cm2, y, como casos intermedios, aquellos con aéreas entre 0,20-0,24 cm2.

Resultados

Se evaluaron 147 sujetos, de los que se excluyeron 11 (7,48%) por presentar mala ventana acustica (ocho controles y tres enfermos). Se disponía de ventana en 45 pacientes con EP y en 91 controles, con acceso solo unilateral en seis pacientes con EP y en 12 controles.

El grupo de pacientes con EP estaba formado por 32 varones (71%) y 13 mujeres (29%), con una edad media de 69,4 } 7,9 anos. La media del area de sustancia negra en enfermos con EP fue de 0,3 } 0,134 cm2 (mediana: 0,3 cm2). El área media de la sustancia negra izquierda fue de 0,3 } 0,148 cm2, y en el lado derecho fue de 0,22 } 0,122 cm2.

En el grupo de pacientes control se obtuvieron datos de 67 varones (73,6%) y 24 mujeres (26,4%), con una edad media de 66,9 } 12,6 anos, sin diferencias significativas en edad o sexo respecto al grupo con EP. La media del area de la sustancia negra en los sujetos control fue de 0,1 } 0,08 cm2, mediana de 0,09 cm2 y p90 de 0,22 cm2. El área media de la sustancia negra izquierda fue de 0,07 } 0,085 cm2, y en el lado derecho, de 0,06 } 0,075 cm2.

La diferencia en el area de la sustancia negra entre sujetos con EP y en sujetos control resulto ser estadísticamente muy significativa (p < 0,001).

Para establecer el valor de la sustancia negra marcadamente hiperecogenica (SN+), se utilizo el valor del p90 de los controles (p90 = 0,22 cm2). Presentaban SN+ el 73,3% de los pacientes con EP (n = 33) y el 8,79% de los controles (n = 8; p = 0). Se construyo la curva ROC para mostrar la precisión global, la sensibilidad y la especificidad de la USTC frente al diagnostico clinico de EP (Fig. 2). Se puede apreciar un área bajo la curva del 93,4%, lo que expresa una buena precisión global de la USTC en el diagnostico de EP con valores de sensibilidad del 73,3% y especificidad del 91,2% para este punto de corte. El p75, límite para la ecogenicidad normal (SN–), fue de 0,15 cm2. Para este valor presentaban una SN– el 77% de los controles (n = 70) y el 4% de los pacientes con EP (n = 2). Para este punto de corte se obtuvo una sensibilidad del 95,6% y una especificidad < 75,8%.

Al clasificar según los puntos de corte publicados en la bibliografía, tomando un área < 0,2 cm2 como límite para la ecogenicidad normal de la sustancia negra, se reclasificarían como SN– siete controles y cuatro pacientes con EP respecto a nuestro valor del p75, y la sensibilidad caeria al 86,6%.

Por otro lado, tomando un area de sustancia negra ≥ 0,25 cm2 como marcador de la hiperecogenicidad, se reclasificarían dos pacientes con EP, que pasarían al grupo de ecogenicidad intermedia, y solo uno de los controles cambiaria de categoria en la clasificacion.

La sensibilidad y especificidad para este punto es del 68,9% y 92,3%, respectivamente.

En el grupo de controles, el valor medio de ecogenicidad de la sustancia negra no se incremento de forma significativa en diferentes grupos etéreos y tampoco lo hizo el numero de sujetos con área SN+ (Tabla I). En el grupo de pacientes con EP, ni el aérea media de la sustancia negra ni los pacientes con SN– se correlacionaron con la edad (Tabla II).

Discusión

La USTC es un método valioso como exploración complementaria a la clínica en el estudio de los pacientes con EP y ayuda a su diferenciación de los sujetos normales. En este estudio hemos podido demostrar un significativo y característico aumento del aérea de ecogenicidad de la sustancia negra en los pacientes con EP, en consonancia con la bibliografía publicada al respecto (Fig. 3). Sin embargo, nuestro trabajo constituye la primera serie amplia que describe y establece valores de referencia de la SN+ en nuestro medio, lo que supone un interesante punto de partida, previo a poder universalizar esta técnica como parte del estudio rutinario de los pacientes con EP.

Dejando a un lado las primeras descripciones realizadas por Becker et al, numerosos estudios han descrito prevalencias de la SN+ que oscilan entre el 80-100% de los pacientes con EP [13-19] (Tabla III).

Las razones de las diferentes prevalencias que se han comunicado pueden encontrarse en factores como la propia definición de la hiperecogenicidad, el equipo empleado y la experiencia del investigador.

Por ello, se recomienda que cada laboratorio de neurosonologia establezca sus propios valores de normalidad y anormalidad [11,12].

Frente a las valoraciones basadas en el grado de ecogenicidad en escalas visuales, que son mas dependientes de aparataje y observador [8,11], creemos que la valoración planimetría del aérea eco génica de la sustancia negra puede realizarse de forma sencilla y ha mostrado tener reducida variabilidad interobservador en manos de sonologos entrenados [20]. El consenso publicado a este respecto considera aéreas eco génicas normales < 0,20 cm2, areas marcadamente hiperecogenicas ≥ 0,25 cm2, mientras que áreas con valores intermedios de 0,20-0,24 cm2 se definen como levemente hiperecogenicas [11,21- 23]. Estas cifras estan publicadas mayoritariamente para sistemas de ultrasonidos Siemens, y los valores específicos de hiperecogenicidad e hipoecogenicidad de la sustancia negra pueden verse alterados con los diferentes equipos de ultrasonidos empleados [10,11]. Desafortunadamente, faltan estudios que comparen diferentes instrumentales en la misma cohorte de pacientes. En nuestro caso, el punto de corte obtenido de 0,22 cm2 es muy proximo al publicado de 0,25 cm2 y, utilizando uno u otro, no se modifica sustancialmente la clasificación de nuestros pacientes y se logran mantener unos valores de especificidad por encima del 90%. Si es cierto que nuestro umbral de normalidad es más bajo, y que utilizando un punto de corte de 0,15 cm2 conseguimos mejorar la sensibilidad de la prueba más que utilizando el de 0,20 cm2 (95% frente a 86%). Ciertamente, las diferencias referidas son pequeñas, lo que apoya la idea de que los valores referenciados en el consenso internacional son sólidos y poco dependientes de los equipos de ultrasonografia, como se había apuntado ya en alguna otra publicación [24]. Por ello, los valores del consenso son los puntos de corte que debería seguir cualquier laboratorio de sonologia que no hubiese tenido la oportunidad de realizar un estudio como el presente para redefinir sus propios puntos de corte. La metodología de los estudios está bien estandarizada y las diferencias interobservador son pequeñas, pero no podemos olvidar dos grandes limitaciones de nuestro estudio, como la dependencia de la USTC del explorador inherente a todos los estudios ultrasonograficos, así como un posible sesgo del observador por la dificultad de enmascaramiento del diagnostico clínico de los participantes.

El significado del aumento de la ecogenicidad de la sustancia negra entre los enfermos con EP no está del todo claro, ni tampoco corresponde al objeto de nuestro estudio, pero parece reflejar un marcador de deterioro del sistema nigroestriado, y se apunta que esta relacionado con el deposito férrico [25,26]. Se sabe por trabajos previos que la señal es mayor en el lado contralateral al hemicuerpo mas afecto [17,27]. En nuestra propia experiencia, no hemos apreciado un incremento con la edad, dato coincidente con otros estudios [28], y tampoco se correlaciona con la gravedad de la enfermedad (medida por el estadio de Hoehn y Yahr, la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale o la neuroimagen estriatal funcional) o con la progresion a los cinco años de seguimiento [17]. Por ello, la mayor utilidad de este marcador ultrasonografico se encontraría en el diagnostico temprano de la EP, no en la monitorizacion de la enfermedad.

Al igual que en el presente trabajo, se ha establecido la presencia de hiperecogenicidad hasta en el 6-9% de la poblacion sana. Esta proporción no se incrementaba en individuos con edad avanzada [23,25]. Esta tasa de prevalencia estimada para el fenotipo de hiperecogenicidad de la sustancia negra es mucho mayor que el riesgo estimado de EP en la poblacion general [29]; no obstante, ha de tenerse en cuenta que estudios histopatológicos han descrito la presencia de cuerpos de Lewy y degeneración de la sustancia negra en el 10% de los sujetos sanos mayores de 60 anos [30], lo que se correspondería con la frecuencia de la hiperecogenicidad de la sustancia negra en la población general.

En conclusion, la USTC de la sustancia negra consigue detectar en nuestro laboratorio una diferencia significativa entre los sujetos que padecen una EP y sujetos control libres de la enfermedad. La evaluación planimetría del aérea de la sustancia negra en nuestro laboratorio obtiene valores ligeramente por debajo de los establecidos internacionalmente por Walter et al, y nos ha permitido determinar los puntos de corte para nuestros pacientes. Creemos que la experiencia puede ser de interés para los laboratorios de neurosonologia de nuestro entorno.

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MAMEN

Sitagliptina y exenatida y aumento del riesgo de pancreatitis aguda y la paradoja de los tres monos.

Sitagliptina y exenatida y aumento del riesgo de pancreatitis aguda

De acuerdo con este estudio publicado en JAMA Internal Medicine, el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con los fármacos basados en el péptido similar al glucagón (GLP)-1, sitagliptina y exenatida, se asoció con mayores probabilidades de hospitalización para la pancreatitis aguda.

Se utilizó una base de datos administrativa en los Estados Unidos para recopilar datos para el estudio poblacional de casos y controles, entre el 1 de febrero de 2005 al 31 de diciembre de 2008. Los participantes fueron adultos con diabetes mellitus tipo 2 entre 18 y 64 años. Se identificaron 1269 casos hospitalizados por pancreatitis aguda utilizando un algoritmo validado y 1269 sujetos control emparejados por grupo de edad, sexo, patrón de matriculación y complicaciones de la diabetes. La edad media de los individuos incluidos fue de 52 años, y 57,45% eran hombres. La variable principal fue hospitalización por pancreatitis aguda.

Los resultados fueron los siguientes:

• Después de ajustar por factores de confusión disponibles y el uso de clorhidrato de metformina, el uso actual de -terapias basadas GLP-1 en 30 días (odds ratio ajustado, 2,24 [IC 95%, 1.36-3.68], p = 0,01) y el uso reciente pasado 30 días y menos de 2 años (2,01 [1,37-3,18], p = 0,01) se asociaron con mayores probabilidades de pancreatitis aguda en relación con las probabilidades en los no usuarios.

• Los casos de pancreatitis eran más propensos que los controles a tener hipertrigliceridemia (12,92% frente a 8,35%), consumo de alcohol (3,23% vs 0,24%), cálculos biliares (9,06% vs 1,34), tabaquismo (16,39% frente a 5,52%), obesidad (19,62% vs 9,77%), cáncer biliar y pancreático (2,84% frente a 0%), fibrosis quística (0,79% frente a 0%), y cualquier neoplasia (29,94% vs 18,05%).

• Cualquier uso también se asoció con probabilidades significativamente mayores de pancreatitis aguda (AOR, 2,07 [IC 95%, 1.36-3.13], p = 0,01).

Los investigadores también describen algunas limitaciones del estudio, pero concluyen que exenatida y sitagliptina parecen aumentar el riesgo de pancreatitis aguda.

el trabajo

Sonal Singh, Hsien-Yen Chang, Thomas M. Richards, Jonathan P. Weiner, Jeanne M. Clark, Jodi B. Segal.

Glucagonlike Peptide 1–Based Therapies and Risk of Hospitalization for Acute Pancreatitis in Type 2 Diabetes Mellitus. A Population-Based Matched Case-Control Study. JAMA Intern Med. 2013;():1-6. Feb 25, 2013



disponible en http://bit.ly/Z3L4yx  


enlace a Editorial de Gale en el BMJ

Sitagliptina, exenatida, pancreatitis  y la paradoja de los tres monos.



Saludos,

Martín



Martin Cañás

Fundación Femeba/

Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED)

La Plata (Argentina)

La gabapentina oral versus diclofenaco rectal para la analgesia postoperatoria --- Oral Gabapentin Versus Rectal Diclofenac for Postoperative Analgesia

TRADUCTOR INTERNET.

La gabapentina oral versus diclofenaco rectal para la analgesia postoperatoria




Ejecución de título: La gabapentina frente a diclofenaco para la analgesia postoperatoria

Para citar este artículo como:

Prakash S. gabapentina oral versus diclofenaco potásico para analgesia postoperatoria. Arch Trauma

Res. 2013; 1 (4): en prensa. Doi: 10.5812/atr.9855



Palabras clave: analgesia; diclofenaco; gabapentina; postoperatorias; Amigdalectomía

Sr. Director:

He leído con interés el artículo de Mogadam et al. (1) en el que los autores han comparado la eficacia analgésica de la gabapentina y el diclofenaco en pacientes sometidos a amigdalectomía. Llegaron a la conclusión de que tanto la gabapentina y el diclofenaco reduce el dolor postoperatorio y el consumo de opioides, sin efectos secundarios. Cuatro puntos adicionales merecen comentario y aclaración.

La gabapentina está siendo cada vez más utilizados como un medicamento multimodal perioperatoria debido a su capacidad para producir analgesia, ansiolisis y sedación. Pre-tratamiento con gabapentina se ha demostrado para aliviar la ansiedad preoperatoria (2). En este estudio, los pacientes recibieron atropina y alfentanilo como premedicación. Esto beneficiaría a los lectores a conocer si los pacientes que recibieron gabapentina antes de la operación mostraron mayor ansiolisis en comparación con los que recibieron placebo o diclofenaco rectal. Gabapentina 800 mg administrados 1 - 2 h antes de la cirugía atenúa el aumento de la presión arterial en los primeros 10 minutos después de la laringoscopia e intubación (3). ¿Existe alguna diferencia significativa en los parámetros hemodinámicos entre los tres grupos durante la laringoscopia y la intubación o durante el periodo intraoperatorio? La gabapentina disminuye el consumo de analgésicos opioides y efectos adversos relacionados, sin embargo, esto es a expensas de la sedación y aumento de mareo (4). La somnolencia es un efecto secundario observado en pacientes 15,2% (5). Sería interesante saber si había alguna diferencia en el grado de sedación en los pacientes durante el postoperatorio. Además, hubo una diferencia significativa en el requerimiento intraoperatorio isoflurano dentro de los tres grupos? Diclofenac supositorio rectal se absorbe en 30 - 60 min y T max logra después de 50 min de inserción. Se ofrece un medio simple de administrar el fármaco, igualando la eficacia analgésica de la preparación oral (6). Se pasa por el sistema entérico eliminando así varios efectos gastrointestinales adversos de la droga. Mientras Taj et al. (7) encontraron que todos los niños en su estudio aceptado droga por vía rectal administrado, Tolksdorf et al. (8) encontraron que la administración oral de midazolam fue aceptado mejor que la rectal midazolam. ¿Los autores llegan a la administración rectal de diclofenaco durante el período preoperatorio para ser aceptable para los pacientes o los pacientes que han preferido la vía oral de premedicación?.

Contribución de los autores

Esta carta ha sido escrita por el autor.

Divulgación de información financiera

Ninguno declarado.

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Oral Gabapentin Versus Rectal Diclofenac for Postoperative Analgesia

Running title: Gabapentin Versus Diclofenac for Postoperative Analgesia

Please cite this paper as:

Prakash S. Oral Gabapentin Versus Rectal Diclofenac for Postoperative Analgesia. Arch Trauma

Res. 2013; 1(4): in press . DOI: 10.5812/atr.9855

Keywords: Analgesia; Diclofenac; Gabapentin; Postoperative; Tonsillectomy


Dear Editor,

I read with interest the article by Mogadam et al. (1) in which the authors have compared the analgesic efficacy of gabapentin and diclofenac in patients undergoing tonsillectomy. They concluded that both gabapentin and diclofenac reduced postoperative pain and opioid consumption without side effects. Four additional points deserve commentary and clarification.

Gabapentin is being increasingly used as a multimodal perioperative drug because of its ability to produce analgesia, anxiolysis and sedation. Pre-treatment with gabapentin has been shown to allay preoperative anxiety (2). In this study, patients received atropine and alfentanyl as premedication. It would benefit the readers to know if patients who received gabapentin preoperatively displayed greater anxiolysis compared with those who received placebo or rectal diclofenac. Gabapentin 800 mg administered 1 - 2 h preoperatively attenuates the increase in blood pressure in the first 10 min following laryngoscopy and intubation (3). Was there any significant difference in hemodynamic parameters between the three groups during laryngoscopy and intubation or during the intraoperative period? Gabapentin decreases analgesic consumption and opioid related adverse effects; however, this is at the expense of increased sedation and dizziness (4). Somnolence is a side effect observed in 15.2% patients (5). It would be interesting to know whether there was any difference in the degree of sedation in their patients during the postoperative period. Also, was there any significant difference in intraoperative isoflurane requirement within the three groups? Diclofenac rectal suppository is absorbed in 30 - 60 min and achieves T max after 50 min of insertion. It offers a simple means to administer the drug, equalling the analgesic efficacy of the oral preparation (6). It bypasses the enteric system thus eliminating several gastrointestinal adverse effects of the drug. While Taj et al. (7) found that all children in their study accepted rectally administered drug, Tolksdorf et al. (8) found that oral midazolam was better accepted than rectal midazolam. Did the authors find the rectal administration of diclofenac during the preoperative period to be acceptable to patients or would the patients have preferred the oral route of premedication?.

Authors’ Contribution

This letter has been written by the author.

Financial Disclosure

None declared.

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GRACIAS POR SU ENVÍO.

Asociación de rituximab (Rituxan (R)) con necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

Asociación de rituximab (Rituxan ®) con

necrólisis  epidérmica tóxica (NET) y el síndrome

de Stevens-Johnson (SSJ).

Red Medicamentos Asociación de rituximab (Rituxan (R)) con necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)


Asociación de rituximab (Rituxan ®) con necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)


Health Canada, 20 de febrero 2013

Hoffmann-La Roche Ltd (Roche), en consulta con Health Canada, notifican reciente información de seguridad importante asociada con RITUXAN.

Rituxanes un anticuerpo monoclonal anti-CD20 recombinante quimérico indicado para su uso en Canadá para el tratamiento de linfoma no Hodgkin (LNH), leucemia linfocítica crónica (LLC), artritis reumatoide (AR) y Granulomatosis con poliangeítis (GPA, también conocido como Granulomatosis de Wegener) y poliangeítis microscópica (MPA).

Los casos de necrólisis epidérmica tóxica (NET) y síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), se han notificado muy raramente en el contexto posterior a la comercialización, en los pacientes que han utilizado rituximab para el tratamiento de neoplasias hematológicas y trastornos autoinmunes.

Algunos de los casos de necrólisis epidérmica tóxica (NET) y síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) han sido mortales.

En el caso de la aparición de reacciones cutáneas graves, el tratamiento con rituximab debe suspenderse. La decisión de volver a administrar rituximab debe ser cuidadosamente evaluada sobre la base de beneficio-riesgo individual del paciente.



Más información

Los casos de necrólisis epidérmica tóxica o síndrome de Stevens-Johnson se ha informado que ocurren muy rara vez (2/100.000), en pacientes con neoplasias hematológicas y trastornos autoinmunes, ya sea con el uso por primera vez o con infusiones posteriores. Cuatro de los casos tenían una estrecha relación temporal con el tratamiento con rituximab y ocurrieron, al día siguiente de la dosis. Uno de los casos tuvo un desenlace fatal.

En varios de los casos en pacientes con trastornos autoinmunes, otros tratamientos de los cuales es conocido que pueden estar posiblemente asociados con necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson se administraron de forma concomitante con la terapia con rituximab.

Paran los pacientes con neoplasias hematológicas, la información sobre reacciones cutáneas graves, incluyendo casos fatales ampollosas de necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson ya está incluida en la monografía del producto RITUXAN. Sobre la base de la nueva información de seguridad en indicaciones autoinmunes, Roche trabajará con Health Canadá para aplicar las debidas modificaciones a la monografía del producto.



Referencia



Association of RITUXAN® (rituximab) with Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) and Stevens-Johnson Syndrome (SJS). 20 de febrero 2013 http://bit.ly/YwrLvF


Saludos

Martín



Martín Cañás

Gapurmed

Dolor mandibular, relacionado con la ansiedad y la depresión

Dolor mandibular, relacionado con la ansiedad y la depresión

19/02/2013

Redacción / HealthDay

Parece existir una relación entre los síntomas de depresión y ansiedad y el dolor del trastorno de la articulación temporomandibular (TAT), según un estudio realizado por investigadores alemanes. Dicho trastorno afecta a los músculos y articulaciones que conectan la mandíbula baja con el cráneo.

Los autores incluyeron a 3.006 pacientes, de una media de 49 años, que se sometieron a exámenes médicos y de salud oral y a evaluaciones del dolor del TAT, y que respondieron un cuestionario sobre factores de riesgo psiquiátricos. Hallaron que los síntomas de depresión se relacionaban más firmemente con el dolor del TAT que con el dolor muscular (rate ratio = 2,1; IC 95% = 1,5-3,0; p < 0,001), mientras que los síntomas de ansiedad se relacionaban con el dolor muscular. El dolor del TAT podría ser un síntoma físico de depresión o ansiedad, según los investigadores, ya que esas afecciones de salud mental podrían llevar a una mayor actividad de los músculos de la mandíbula, lo que podría provocar inflamación y dolor.

También es posible que desequilibrios químicos en el cerebro de las personas deprimidas y ansiosas generen un procesamiento anómalo de la sensación de dolor. Según sus hallazgos, los autores concluyen que hay una relación de moderada a fuerte entre la depresión y la ansiedad y los síntomas de dolor del TAT

[J Pain 2012]

Kindler S, Samietz S, Houshmand M, Grabe HJ, Bernhardt O, Biffar R, et al.

MAMEN