British Medical Journal -- How small changes led to big profits for insulin manufacturers-Cómo pequeños cambios llevó a grandes ganancias para los fab

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British Medical Journal -- How small changes led to big profits for insulin manufacturers---Cómo pequeños cambios llevó a grandes ganancias para los fabricantes de la insulina.

El mercado de la diabetes tiene grandes posibilidades de generar beneficios: así, es el 4º subgrupo terapéutico en facturación, con unas ventas globales estimadas en 230 millardos de €. Sólo en el Reino Unido el coste atribuido a la diabetes es un 10% del presupuesto sanitario. Esta situación es fruto en parte del incremento del número de diabéticos, en parte a las propuestas de un control glucémico más estricto y, principalmente, al incremento del coste de las insulinas, que puede atribuirse a los nuevos análogos.

¿Añaden valor? los análogos de insulinas han copado el mercado como una ola. En el Reino Unido, por ejemplo, constituyen el 80% de las prescripciones. Pero donde realmente está siendo competida la batalla es en el mercado de las insulinas basales. Éste es el tipo de insulina que se suele administrar a los pacientes con DM2 en los que los antidiabéticos orales no funcionan. Actualmente compiten dos análogos: insulina detemir (Levemir, Novo Nordisk) y glargina (Lantus, Sanofi). El mercado de las insulinas basales constituye el 44% del total y aumentó un 37% en 2.005. Actualmente, la insulina glargina acapara un 66% de este mercado, mientras que el resto se divide, a partes iguales, entre detemir y la insulina isofánica, más económica -que, por otro lado, cayó un 41% en el mercado de las basales en ese mismo año.

Este auténtico boom no parece tener el respaldo de la literatura científica. Un montón de meta-análisis, revisiones sistemáticas y otros documentos proporcionan algunas conclusiones sorprendentemente sólidas. Para la mayoría de los pacientes con DM2, el coste extra que se paga no se correspone con el beneficio extra obtenido en términos clínicos. En el Reino Unido, una DDD de un análogo de insulina cuesta el doble que el de una insulina isofánica. Esto es algo que preocupa a la OMS: un documento no publicado sobre el acceso global a la insulina, afirma que el mercado global de este fármaco está dominado por dos gigantes farmacéuticos que promocionan un nuevo tipo insulinas cuyo coste es entre 3-5 veces superior, con un coste-efectividad marginal no suficientemente establecido.

En el Reino Unido, la postura es clara. Una evaluación realizada a principios de este año concluyó que, en DM2, los análogos de insulina no tenían el valor que el NHS estaba pagando en la mayoría de los casos. Otras organizaciones sanitarias se hicieron eco de estos resultados. En 2006, el IQWiG evaluó los análogos de las insulinas, concluyendo que no debían ser financiados al no haber demostrado su coste-efectividad. La guía del NICE recomienda utilizar la insulina humana como primera opción, mientras que los análogos se reservan como una alternativa en determinadas circunstancias. Amanda Adler, presidenta del comité de la guía ha declarado que probablemente un 90% de los pacientes con DM2 estaría tan bien tratado con una insulina humana como con un análogo. De ellos, dos tercios podrían tratarse con la NPH. Datos de la Universidad de Cardiff sugieren que si al 50% de los que tienen pautado un análogo se les hubiera prescrito una insulina humana, el NHS hubiera ahorrado casi 250 M de libras en los últimos 5 años.

Otro factor a favor de los análogos es el dispositivo de administración utilizado, ya que las plumas utilizadas por las nuevas insulinas fueron ideadas para facilitar su uso. A menudo se deja en manos de los pacientes decidir qué pluma les gusta más y esto proporciona otro área de promoción: las nuevas insulinas tienen un embalaje más vistoso que las antiguas y como le ocurre a muchas hojas de afeitar, los recambios sólo se ajustan a una determinada pluma.

Apoyo profesional: más alarmante es que los laboratorios que venden análogos de larga vida media proporcionen enfermeras que ayudan a los médicos de familia a insulinizar a los pacientes, cosa que no ocurre con las insulinas isofánicas. En el Reino Unido, la asistencia al diabético recae sobre el médico de familia, delegándose en la enfermería la decisión de qué tipo de insulina y dispositivo utilizar. Cuando Sanofi lanzó la insulina glargina, la atención primaria a la diabetes estaba muy sobrecargada, viviéndose un tenso período con médicos y enfermeras con unas habilidades limitadas para insulinizar, lo que motivó que se acumularan pacientes que necesitaban insulinizarse.

Sanofi vio la oportunidad y dio un golpe maestro, apoyando la insulinización y, por extensión, la prescripción de insulina glargina. El laboratorio financió enfermeras especializadas en diabetes para formar a los equipos de atención primaria. Y para ello diseñó un plan que contó con la colaboración de la Universidad de Warwick, denominado Insulin for Life. Sanofi ha mantenido que Insulin for Life no estaba explícitamente ligado a la promoción de insulina glargina. Pero una campaña de promoción simultánea enturbió las aguas.
No sólo Sanofi proporciona asistencia educativa y práctica a los equipos de atención primaria. Novo Nordisk también financia un programa de formación en diabetes denominado MERIT.

Eliminando las restantes opciones: la promoción de los análogos se apoya también en la correspondiente retirada de las insulinas humanas. Este ha sido el panorama del mercado durante años. Y el anuncio de la próxima retirada de Mixtard 30 alienta, así mismo, el cambio a los análogos: los 90.000 pacientes que la usan, se verán forzados a buscar una alternativa y algunos de ellos no dudarán en elegir un análogo.

El debate sobre los análogos de insulina y la insulina humana es sólo una parte del debate sobre la financiación del tratamiento de la diabetes. Un informe de 10 años sobre los diabéticos insulinizados, concluyó que la HbA1c media permanece en el 8,6% a pesar de que los costes atribuidos a la diabetes en atención primaria se incrementaron considerablemente. En estas condiciones ¿estamos realmente obteniendo algún beneficio de la inversión realizada en el tratamiento de la diabetes?