Ref: 2009/0520 de abril de 2009
NOTA INFORMATIVA
ERROR DE MEDICACIÓN POR ADMINISTRACIÓN DE SALBUTAMOL PARA NEBULIZACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento recientemente a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) y del Programa de Prevención de los Errores de Medicación del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, de varios casos de administración intravenosa de preparaciones líquidas para nebulizador de medicamentos broncodilatadores.El error se produce por la utilización de jeringas de uso parenteral para la preparación de la solución del broncodilatador que se va a utilizar en el vaporizador. Si el profesional sanitario que prepara estas jeringas no es el mismo que el que las administra, éste podría interpretar, de forma errónea, que la vía de administración es la intravenosa, en lugar de la vía inhalatoria (vaporizador).
Los medicamentos con salbutamol para vía intravenosa (Ventolin® 6 ampollas 1 ml) contienen 0,5 mg por ml, mientras que la solución para nebulizador (Ventolin® solución para inhalación por nebulizador) contiene 5 mg por ml, que corresponde a una cantidad 10 veces superior.
En la tabla siguiente se detallan las diferencias entre las presentaciones susceptibles de este tipo de error:
Medicamento para nebulizador: Buto-Air® 0,5% solución inhalación
Presentación: Envase de 20 ml
CódigoNacional: 660845
Composición: Salbutamol 5 mg por 1 ml
Vía de administración: Inhalatoria por nebulización
Medicamento para nebulizador: Ventolin® Respirador 0,5% solución
Presentación: Envase de 10 ml
CódigoNacional: 941807
Composición: Salbutamol 5 mg por 1 ml
Vía de administración: Inhalatoria por nebulización
Medicamento inyectable: Ventolin® 0,5 mg/ml solución inyectable
Presentación: Envase con 6 ampollas de1 ml
CódigoNacional: 941815
Composición: Salbutamol 0,5 mg por ampolla de1 ml
Vía de administración: Parenteral (s.c., i.m. o i.v.)
Para reducir al máximo este tipo de errores de medicación, se recomienda lo siguiente:
Preparar las soluciones de salbutamol (solo o con otros broncodilatadores) que se vayan a utilizar en el vaporizador, en jeringas diferentes, por ejemplo con un cono al que no se le pueda ajustar agujas de uso parenteral.
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas, incluidas las que se ocasionen por un error de medicación, al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.
EL SUBDIRECTOR GENERALDE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO
Fdo: Emilio Vargas Castrillón
Fecha de actualización: 20 de abril de 2009
--- http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-05_errores_broncodilatadores.htm
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/2009/NI_2009-05_errores_broncodilatadores.pdf
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http://www.diariosigloxxi.com/texto-ep/mostrar/20090420164350
El riesgo se debe a que los medicamentos con salbutamol para vía intravenosa ("Ventolin" 6 ampollas 1 mililitro) contienen 0,5 miligramos por mililitro, mientras que la solución para nebulizador ("Ventolin" solución para inhalación por nebulizador) contiene 5 miligramos por mililitro, que corresponde a una cantidad 10 veces superior.
Salud...
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