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AGREAL/VERALIPRIDA/NEUROLÉPTICO/ANTIPSICÓTICO:
MINISTERIO DE SANIDAD ESPAÑOL:
¿ CÓMO SE ATREVEN USTEDES A MANDAR A UN REPRESENTANTE DE ESE MINISTERIO, A DECLARAR EN LOS JUZGADOS A FAVOR DE LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS Y MINTIENDO, AL DECLARAR QUE " NO EXISTÍA CONSTANCIA" DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL AGREAL?.
CUÁNDO EN PRESENCIA DE LA EX DIRECTORA GENERAL DE LOS MEDICAMENTOS Dª CRISTINA AVENDAÑO SOLÁ, ESCUCHÓ CUÁNTO HABÍA DECLARADO LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS, ANTE LOS EXPERTOS DE LA AGENCIA EUROPEA.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO:
UN RESUMEN- ES MUY EXTENSO.
Efectos adversos de los antipsicóticos de primera generación (o convencionales)
A continuación, se expone de forma individualizada una serie de efectos adversos según las recoge la GPC de la APA:4
a) Sedación
La sedación es un efecto secundario muy común de los antipsicóticos de primera generación. Este efecto puede estar relacionado con efectos antagonistas de estos fármacos sobre los receptores histaminérgicos, adrenérgicos y dopaminérgicos.
La sedación es más pronunciada en las fases iniciales del tratamiento, ya que con la administración continuada de estos fármacos la mayoría de pacientes desarrolla cierta tolerancia a los efectos sedantes. En el caso de los pacientes agitados, es posible que los efectos sedantes de estos fármacos en la fase inicial del tratamiento tengan alguna ventaja terapéutica. La sedación persistente, como la somnolencia diurna y pasar más horas durmiendo, pueden interferir con la función social, recreativa y laboral. La reducción de la dosis diaria, la consolidación de dosis separadas en una dosis nocturna o el cambio a un fármaco antipsicótico menos sedante puede ser eficaz para reducir la gravedad de la sedación.
b) Efectos neurológicos. Efectos adversos extrapiramidales
Los efectos adversos neurológicos son: efectos adversos extrapiramidales agudos, como parkinsonismo inducido por medicación, distonía y acatisia; efectos adversos extrapiramidales crónicos, como la discinesia y la distonía tardías, y el síndrome neuroléptico maligno.
Los efectos adversos extrapiramidales agudos son signos y síntomas que aparecen durante los primeros días y semanas de la administración de medicamentos antipsicóticos, son dependientes de la dosis y reversibles si se reduce la dosis del fármaco o se interrumpe por completo su administración.
Los efectos adversos extrapiramidales crónicos son signos y síntomas que aparecen al cabo de meses y años de la administración de medicamentos antipsicóticos, no dependen tan claramente de la dosis y pueden persistir tras la retirada del medicamento.
Más del 60% de los pacientes que reciben un tratamiento intensivo con antipsicótico de primera generación manifiestan algún tipo de efectos adversos extrapiramidales
clínicamente significativos.79-81
El parkinsonismo inducido por medicamentos se caracteriza por la presencia de los síntomas de la enfermedad idiopática de Parkinson (rigidez, temblores, acinesia y bradicinesia) y es la forma más frecuente de manifestación de efectos adversos extrapiramidales.
Estos síntomas se originan durante los primeros días y semanas de la administración de medicamentos antipsicóticos y
son dependientes de la dosis.
La acinesia o la bradicinesia son características del
parkinsonismo inducido por medicación que afecta tanto a la función motora como a la cognitiva.
En los pacientes con acinesia también pueden
observarse síntomas depresivos; se trata de la denominada
«depresión acinética».
La distonía aguda se caracteriza por la contracción espástica de grupos musculares aislados. Las reacciones distónicas se dan en un 10% de los pacientes que inician tratamiento.
Los factores de riesgo son la juventud del paciente, el sexo masculino, el empleo de medicaciones de alta potencia, las dosis altas y la administración intramuscular. Se produce con frecuencia después de las primeras dosis de medicación y en un 90% en los tres primeros días.
Puede
afectar a diversas regiones del cuerpo, pero aquejan con mayor frecuencia
a los músculos del cuello, la laringe, los ojos y el torso; se utilizan los términos
«torticolis», «laringoespasmo», «crisis oculógira» y «opistótonos» para describir las reacciones distónicas de regiones corporales concretas.
Estas reacciones tienen un inicio repentino y causan un gran malestar. En algunos pacientes, estas afecciones, por ejemplo el
laringoespasmo,
pueden ser peligrosas e incluso poner la vida en peligro.
Responden rápidamente a la administración de medicación anticolinérgica o antihistamínica. La administración por vía parenteral tiene un inicio más rápido que la administración oral, posteriormente se puede mantener una pauta oral de medicación antiparkinsoniana anticolinérgica para prevenir las recidivas.
La acatisia se caracteriza por
una agitación somática, que se manifiesta de forma subjetiva y objetiva en un
30% de los pacientes tratados con antipsicóticos de primera generación, y es menos frecuente con los de baja potencia.
Los pacientes suelen referir una sensación interna de agitación y una necesidad irresistible de mover diversas partes del cuerpo.
En la acatisia leve, el paciente puede controlar los movimientos corporales,
pero en formas más graves no deja de andar mientras está de pie y es incapaz de permanecer sentado. Este efecto secundario es a
menudo muy molesto y una causa frecuente de incumplimiento del tratamiento antipsicótico; si no se impide que persista,
puede producir disforia.
También puede contribuir al comportamiento agresivo o suicida.
Entre los tratamientos eficaces para la acatisia destacan los β-bloqueantes de acción central, propranolol (30-90 mg/día). Cuando se administren estos medicamentos, es conveniente controlar la presión sanguínea y el pulso con las distintas dosis.
El síndrome neuroléptico maligno se caracteriza por una tríada de características:
rigidez, hipertermia e inestabilidad autónoma, incluidas la hipertensión y la taquicardia. Se relaciona con una elevación de la concentración sérica de la creatinacinasa.
La prevalencia es de menos del 1% de los pacientes tratados, y el diagnóstico se pasa por alto con cierta frecuencia
y puede ser mortal en el 5-20% de los pacientes sin tratar.
Su inicio puede ser repentino, a menudo en la primera semana o tras haber aumentado la dosis.
Los factores de riesgo son: agitación aguda, juventud, sexo masculino, incapacidad neurológica previa, enfermedad física, deshidratación, aumento rápido de la dosis de antipsicótico, administración de fármacos de alta potencia y de preparados intramusculares.
Siempre debería interrumpirse el tratamiento con antipsicóticos y debería proporcionarse tratamiento de apoyo para mantener la hidratación y tratar la fiebre,
así como los síntomas cardiovasculares, renales y otros.
Para su tratamiento se requiere, en la mayoría de los casos, el ingreso hospitalario.
La
discinesia tardía es un trastorno de movimientos involuntarios anormales hipercinéticos causado por la exposición mantenida a la medicación antipsicótica.
Puede afectar a la función neuromuscular en cualquier región del cuerpo, pero se observa especialmente en la región orofacial.
La propia esquizofrenia puede asociarse a un riesgo de discinesia espontánea que es indistinguible de la inducida por medicación.
La discinesia tardía aparece en un porcentaje anual del 4 al 8% en pacientes adultos tratados con este tipo de antipsicóticos.
Los factores de riesgo son: edad avanzada, los síntomas parkinsonianos inducidos por antipsicóticos, sexo femenino combinado con estado posmenopáusico, el diagnóstico de trastorno afectivo (
trastorno depresivo mayor), enfermedades médicas simultáneas (
diabetes) y el empleo de dosis altas de medicación antipsicótica.
La mayoría de pacientes tienen síntomas leves pero un 10%
sufren síntomas de carácter moderado o intenso.
Una variante frecuente y grave de la discinesia tardía es la distonía tardía, que se caracteriza por la aparición de contracciones musculares espásticas en lugar de movimientos coreoatetósicos.
La distonía tardía a menudo se relaciona con un mayor malestar y sensación de incomodidad física.
En el caso de la discinesia tardía, las opciones terapéuticas son pasar a un antipsicótico de segunda generación o reducir la dosis del primero, en cuyo caso
puede producir un aumento inicial de los síntomas discinéticos (
discinesia por retirada). Con la ex-posición continuada a antipsicóticos de primera generación, sin reducir la dosis tras la aparición de discinesia tardía, disminuye pero
no desaparece la probabilidad de reversibilidad.
c) Efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos
Los efectos adversos de los antipsicóticos de primera generación (y, en caso de administrarlos conjuntamente, junto con los efectos anticolinérgicos de los antiparkinsonianos) pueden producir una variedad de efectos adversos periféricos,
como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, taquicardia, retención urinaria y efectos termorreguladores. Los efectos adversos anticolinérgicos pueden aparecer en un 10-50% de los pacientes tratados. Cabe señalar que se han observado más efectos anticolinérgicos con el uso de clorpromazina que con el de haloperidol.
Aunque la mayor parte de efectos adversos anticolinérgicos son leves y tolerables, este tipo de efectos puede ser particularmente problemático en los pacientes de edad (p. ej. hombre de edad con hipertrofia prostática). Las condiciones de los efectos an-ticolinérgicos son graves sólo en muy pocos casos.
Los efectos anticolinérgicos son alteraciones del aprendizaje y la memoria, y un enlentecimiento de la cognición.
Los síntomas de toxicidad anticolinérgica son la confusión, el delirio, la somnolencia y las alucinaciones. Es más probable que estos síntomas aparezcan
con fármacos cuyos efectos anticolinérgicos son más potentes, o debido a la administración de fármacos antiparkinsonianos anticolinérgicos, y también en pacientes ancianos o médicamente debilitados.
Otros efectos adversos
Convulsiones:
Los antipsicóticos de primera generación pueden reducir el umbral de convulsión y originar la aparición de convulsiones tonicoclónicas generalizadas.
La baja potencia de estos antipsicóticos se asocia con
un riesgo mayor. En el caso de los antipsicóticos de baja potencia, la frecuencia de las convulsiones se relaciona con las dosis,
y las dosis más altas están asociadas a un riesgo mayor. A las dosis habituales, el porcentaje de convulsiones es inferior al 1%, aunque en el caso de los pacientes con antecedentes de convulsiones idiopáticas
o inducidas por la medicación el riesgo es más elevado.
Efectos alérgicos y dermatológicos: Las reacciones alérgicas cutáneas son bastante frecuentes con los antipsicóticos de primera generación. Para remitir estos síntomas suele ser eficaz interrumpir el tratamiento farmacológico o administrar un antihistamínico.
Efectos hepáticos:
Con este tipo de medicamentos también se produce elevación de la concentración de las enzimas hepáticas e ictericia colestásica. Se ha observado aparición de ictericia entre el 0,1 y el 0,5% de los pacientes que toman clorpromazina. Este efecto secundario suele producirse durante el primer mes tras el inicio del tratamiento, y generalmente requiere la interrupción de éste.
Efectos oftalmológicos:
Pueden aparecer retinopatías pigmentarias y opacidades corneales con la administración crónica de medicamentos de baja potencia, como la clorpromazina, en particular en dosis altas (p. ej. más de 800 mg/día de tioridazina -ya retirada del mercado-). Por esta razón,
los pacientes mantenidos con estos medicamentos deberían someterse a exámenes oftalmológicos periódicos.
Efectos hematológicos: La administración de medicamentos antipsicóticos puede causar efectos hematológicos,
como la inhibición de la leucopoyesis.
Este tipo de efectos
incluye leucopenia benigna y agranulocitosis, que es más grave. La clorpromazina es la causante de la leucopenia benigna en más del 10% de los pacientes y de agranulocitosis en el 0,32% de ellos.
Efectos cardiovasculares:
entre los efectos cardiovasculares destacan la hipotensión ortostática, la taquicardia y la prolongación del intervalo QT con haloperidol.
Aumento de peso:
el incremento de peso se produce con la mayor parte de antipsicóticos; hasta un 40% de los pacientes tratados suben de peso.
Evitar el aumento de peso debería ser una prioridad, ya que muchos pacientes tienen dificultades para adelgazar. Cuando se observe que el afectado ha ganado peso, hay que señalarle la necesidad de ponerse a dieta y hacer ejercicio, o de derivarle a un dietista.
Efectos sobre la función sexual: La disfunción eréctil aparece en el 23-54% de los hombres. Otros efectos consisten en alteraciones en la eyaculación en el hombre
y en pérdidas de la libido o anorgasmia en ambos sexos. Además, con determinados antipsicóticos se ha observado eyaculación retrógrada, debida probablemente a los efectos antiadrenérgicos y antiserotoninérgicos. La reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento normalmente conllevan una reducción o desaparición de los síntomas. Si no puede reducir la dosis ni es posible administrar un fármaco alternativo, puede recurrirse a la yohimbina o la ciproheptadina.
Interacciones farmacológicas de los antipsicóticos de primera generación (o convencionales)
Pueden producirse numerosas interacciones farmacológicas que tengan efectos clínicos importantes en los pacientes que reciben tratamiento con medicación antipsicótica. Determinados antidepresivos heterocíclicos, la mayor parte de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), algunos beta-bloqueantes y la cimetidina pueden au-mentar la concentración plasmática de antipsicóticos e incrementar los efectos adversos. Por otro lado, los barbitúricos y la carbamazepina disminuyen la concentración plasmática al actuar sobre las enzimas del citocromo P-450.4
B) Antipsicóticos de segunda generación (o atípicos)
En la actualidad están autorizados en el Estado español los siguientes antipsicóticos de segunda generación: clozapina, risperidona, olanzapina, paliperidona, sertindol, quetiapina, ziprasidona, amisulpride y aripiprazol.
En este apartado se ha procedido a describir cada uno de los antipsicóticos de segunda generación. Asimismo, se han incluido las pautas de posología que se recogen en la GPT (tabla 6, anexo 2),73 así como un cuadro comparativo de intervalos de posología habitual para adultos según recomendaciones de la GPT,73 las GPC de la APA4 y la CPG2, las recomendadas por la WFSBP75,76 y PORT40 y, finalmente, las de dos publicaciones de consulta en el ámbito español: RTM-III77 y el libro de Chinchilla78 (tabla 7, anexo 2).
En lo referente a los efectos adversos de los antipsicóticos atípicos (EAAA) la GPT recoge que comprenden el aumento de peso, los mareos, la hipotensión postural (sobre todo, durante el ajuste inicial de la dosis) que puede asociarse con síncope o taquicardia reflejos de algunos pacientes, los síntomas extrapiramidales (en general, leves y pasajeros, que responden al descenso de la dosis o a un antimuscarínico) y, a veces, la discinesia tardía tras el tratamiento prolongado (hay que suspender la medicación cuando aparezcan los primeros signos). La hiperglucemia y, en ocasiones, la diabetes pueden ocurrir, sobre todo con la clozapina y la olanzapina; la monitorización del peso y de la glucosa plasmática permite detectar la hiperglucemia. Rara vez se ha descrito el síndrome neuroléptico maligno.
6.1.3. Recomendaciones generales de los tratamientos antipsicóticos
La literatura médica internacional107-114 se viene ocupando extensamente de los tratamientos con fármacos antipsicóticos, particularmente de la evaluación de su eficacia, efectividad y efectos adversos; tanto de cada uno de ellos como de forma comparativa,
particularmente entre los antipsicóticos de primera y segunda generación. Todo ello con la finalidad de poder efectuar recomendaciones para su utilización.
Una cuestión principal para las recomendaciones referidas al uso de los tratamientos antipsicóticos es la elección de los mismos, particularmente cuando se trata de un primer episodio psicótico o de esquizofrenia. En la elección, pueden concurrir diferentes criterios como son el grado de respuesta de los síntomas, los efectos adversos que puedan generarse, las preferencias del paciente y la vía de administración.
Todos ellos deben ser tenidos en cuenta.
De la comparación entre las GPC seleccionadas se extraen las siguientes recomendaciones de carácter general. Para la GPC de la APA, los antipsicóticos de segunda generación deberían ser los medicamentos de elección en la fase aguda, principalmente porque el riesgo de provocar efectos adversos extrapiramidales y discinesia tardía es menor.106 La GPC del NICE concluye que la evidencia considerada sugiere que los antipsicóticos de segunda generación son, por lo menos, tan eficaces como los medicamentos tradicionales en términos de tasas de respuesta general.
También hay evidencias que sugieren que pueden variar en sus efectos relativos sobre síntomas positivos y negativos y tasas de recaídas. Sin embargo, no se dispone de datos adecuados para poder diferenciar la evaluación del impacto global de cada atípico para personas con esquizofrenia. Asimismo, recoge que las conclusiones que pueden extraerse de la mayoría de los estudios son limitadas debido a la ausencia de seguimientos a largo plazo.3,115 La GPC del RANZCP1 considera que hay una evidencia mínima de que los antipsicóticos de segunda generación sean más eficaces que los de primera generación en el tratamiento agudo de los síntomas positivos, aunque parecen ser más efectivos en la prevención de recaídas. Se manejan datos que sugieren, pero que no demuestran, mayor eficacia para los síntomas negativos y neurocognitivos.
Se da mayor importancia al hecho de que los nuevos antipsicóticos sean mucho mejor tolerados y produzcan menos efectos adversos motores, incluyendo discinesia tardía.
La GPC de la Canadian Psychiatric Association2 establece que no existen diferencias claras y consistentes entre los antipsicóticos de primera y de segunda generación en relación con la respuesta terapéutica frente a los síntomas positivos, con excepción de la clozapina para el tratamiento de pacientes resistentes.
Los medicamentos de segunda generación poseen un mayor espectro de efectos terapéuticos, con un efecto pequeño pero significativo sobre los síntomas negativos y la disminución cognitiva. Considera también las diferencias significativas entre antipsicóticos de primera y de segunda generación en los perfiles de efectos adversos. Los de segunda generación inducen menos efectos adversos neurológicos, tanto efectos adversos extrapiramidales como discinesia tardía, pero pueden tener una mayor propensión a causar efectos adversos metabólicos (incremento de peso, diabetes, dislipidemia o síndrome metabólico), aunque la evidencia se basa sobre todo en la experiencia clínica y en la publicación de estudios no aleatorizados.2 De ello se deriva, finalmente, una recomendación del uso de los antipsicóticos de segunda generación, particularmente en el inicio de intervenciones farmacológicas.
Entre los principios generales de los tratamientos medicamentosos de la CPG canadiense se incluirían los siguientes:2
La farmacoterapia con medicación antipsicótica es un componente esencial del plan de tratamiento para la mayoría de pacientes con esquizofrenia.
Las intervenciones psicosociales actúan sinérgicamente con la medicación para optimizar la adherencia al tratamiento y alcanzar una vida comunitaria exitosa. Se recomienda el uso de ambas intervenciones en el tratamiento del trastorno.
Las medicaciones deben ser individualizadas porque la respuesta individual es altamente variable. Se debería considerar el problema presente y la respuesta previa del paciente a la farmacoterapia, incluyendo la eficacia y los efectos adversos. Los pacientes con un primer episodio de psicosis generalmente precisan una dosis más baja, de igual forma que en los ancianos.
El uso de pautas terapéuticas simples, tales como una única administración diaria, promueven la adherencia al tratamiento.
La dosificación debe mantenerse dentro del intervalo recomendado, y los motivos para alterar dicho intervalo deben estar claramente documentados y justificados.
La utilización simultánea de más de un antipsicótico no está respaldada por la evidencia científica disponible.
Las evaluaciones regulares y periódicas son igualmente necesarias cuando los pacientes responden a la medicación, cuando fracasan en la respuesta, y cuando desarrollan efectos adversos. Las escalas estandarizadas son herramientas útiles para las valoraciones iniciales y consecutivas.
Moore, a partir del estudio de cinco guías, algoritmos y consensos de expertos norteamericanos que incluyen la GPC de la APA, el Expert Consensus Guideline on Treatment of Schizophrenia, el Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Schizophrenia Algorithm, PORT y el Schizophrenia Algorithm del International Psychopharmacology Algorithm Project recogen algunas recomendaciones generales comunes a casi todas ellas, y que coinciden con las GPC utilizadas en este documento:116
REFERENCIAS:
78.
Chinchilla Moreno A. Las esquizofrenias: sus hechos y valores clínicos terapéuticos. Barcelona: Elsevier Masson; 2007.
79. Casey DE. Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia. Schizophr Res.
1991;4(2):109-20.
80. Ayd FJ Jr. A survey of drug-induced extrapyramidal reactions. JAMA.
1961;175:1054-60.
81. Chakos MH, Mayerhoff DI, Loebel AD, Alvir JM, Lieberman JA. Incidence and correlates of acute extrapyramidal symptoms in first episode of schizophrenia. Psy-chopharmacol Bull. 1992;28(1):81-6.
82. Leucht S. Amisulpride a selective dopamine antagonist and atypical antipsychotic: re-sults of a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol. 2004;7 Suppl 1:S15-20.
83. McGavin JK, Goa KL. Aripiprazole. CNS Drugs. 2002;16(11):779-86.
84. Travis MJ, Burns T, Dursun S, Fahy T, Frangou S, Gray R, et al. Aripiprazole in schizophrenia: consensus guidelines. Int J Clin Pract. 2005;59(4):485-95.
85. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Second-generation ver¬sus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet. 2009;373(9657):31-41.
86. Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schi-zophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry. 1988;45(9):789-96.
87. Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L, Lewis R, Glanville J, Gilbody S, et al. A systema¬tic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Health Technol Assess 2003;7(13):1-193.
88. Kasper S, Müller-Spahn F. Review of quetiapine and its clinical applications in schizo-phrenia. Expert Opin Pharmacother. 2000;1(4):783-801.
89. Bondolfi G, Dufour H, Patris M, May JP, Billeter U, Eap CB, et al. Risperidone versus clozapine in treatment-resistant chronic schizophrenia: a randomized double-blind study. The Risperidone Study Group. Am J Psychiatry. 1998;155(4):499-504.
90.
Aranza J, García E, Sádaba B, Muñoz M. Ziprasidona. Farmacología práctica. Actas Esp Psiquiatr. 2002;30(2):1-9.
91. Villegas I, López Román F, Martínez Gonzálvez A, Villegas J. Obesidad y síndrome metabólico en pacientes con esquizofrenia. Psiq Biol. 2005;12(2):39-45.
92. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(8): e149-61.
93. Bergman RN, Ader M. Atypical antipsychotics and glucose homeostasis. J Clin Psy-chiatry. 2005;66(4):504-14.
94. Lambert TJ, Chapman LH. Diabetes, psychotic disorders and antipsychotic therapy: a consensus statement. Med J Aust. 2004;181(10):544-8.
95. Ramaswamy K, Masand PS, Nasrallah HA. Do certain atypical antipsychotics increa¬se the risk of diabetes? A critical review of 17 pharmacoepidemiologic studies. Ann Clin Psychiatry. 2006;18(3):183-94.
96. Jin H, Meyer JM, Jeste DV. Atypical antipsychotics and glucose dysregulation: a sys-tematic review. Schizophr Res. 2004;71(2-3):195-212.
97. Bellantuono C, Tentoni L, Donda P. Antipsychotic drugs and risk of type 2 diabetes: an evidence-based approach. Hum Psychopharmacol. 2004;19(8):549-58.
98. Philippe A, Vaiva G, Casadebaig F. Data on diabetes from the French cohort study in schizophrenia. Eur Psychiatry. 2005;20 Suppl 4:S340-4.
99. Cavazzoni P, Mukhopadhyay N, Carlson C, Breier A, Buse J. Retrospective analysis of risk factors in patients with treatment-emergent diabetes during clinical trials of antipsychotic medications. Br J Psychiatry Suppl. 2004;47:S94-101.
100. Bushe C, Leonard B. Association between atypical antipsychotic agents and type 2 diabetes: review of prospective clinical data. Br J Psychiatry Suppl. 2004;47:S87-93.
101. Marder SR, Essock SM, Miller AL, Buchanan RW, Casey DE, Davis JM, et al. Phy-sical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry. 2004;161(8): 1334-49.
102.
Perfil de toxicidad de los antipsicóticos atípicos. Butlletí Groc (Fundació Institut Ca-talà de Farmacologia de la Universitat Autònoma de Barcelona). 2002;15(1). Disponi-ble en: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg151.02e.pdf
103. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med. 2009;360(3):225-35.
104. Jackson CW, Markowitz JS, Brewerton TD. Delirium associated with clozapine and benzodiazepine combinations. Ann Clin Psychiatry. 1995;7(3):139-41.
105. Hatta K, Takahashi T, Nakamura H, Fujii S, Yamashiro H, Asukai N, et al. Prolonged upper airway instability in the parenteral use of benzodiazepine with levomeproma-zine. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(1):99-101.
106. APA Practice Guideline Development Process [monografía en Internet]. Arlington, VA (US): The American Psychiatric Association (APA); 2004. Disponible en: http://www.psych.org
107. Emsley RA. Risperidone in the treatment of first-episode psychotic patients: a double-blind multicenter study. Risperidone Working Group. Schizophr Bull. 1999;25(4):721-9.
108. Fagerlund B, Mackeprang T, Gade A, Glenthoj BY. Effects of low-dose risperidone and low-dose zuclopenthixol on cognitive functions in first-episode drug-naive schi-zophrenic patients. CNS Spectr. 2004;9(5):364-74.
109. Sanger TM, Lieberman JA, Tohen M, Grundy S, Beasley C Jr, Tollefson GD. Olan-zapine versus haloperidol treatment in first-episode psychosis. Am J Psychiatry. 1999;156(1):79-87.
110. Lieberman JA, Phillips M, Gu H, Stroup S, Zhang P, Kong L, et al. Atypical and con-ventional antipsychotic drugs in treatment-naive first-episode schizophrenia: a 52-week randomized trial of clozapine vs chlorpromazine. Neuropsychopharmacology. 2003;28(5):995-1003.
111. Bobes J, Gibert J, Ciudad A, Álvarez E, Canas F, Carrasco JL, et al. Safety and effectiveness of olanzapine versus conventional antipsychotics in the acute treatment of 141. Crawford-Walker CJ, King A, Chan S. Distraction techniques for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004717. DOI: 10.1002/14651858.CD004717.pub2.
142. Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA. Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry. 2005;162(12):2220-32.
143. Lawrence R, Bradshaw T, Mairs H. Group cognitive behavioural therapy for schi-zophrenia: a systematic review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2006;13(6):673-81.
144. Grawe RW, Falloon IR, Widen JH, Skogvoll E. Two years of continued early treatment for recent-onset schizophrenia: a randomised controlled study. Acta Psychiatr Scand. 2006;114(5):328-36.
145. Dickerson FB, Lehman AF. Evidence-based psychotherapy for schizophrenia. J Nerv Ment Dis. 2006;194(1):3-9.
146. Penn DL, Mueser KT, Tarrier N, Gloege A, Cather C, Serrano D, et al. Supportive therapy for schizophrenia: possible mechanisms and implications for adjunctive psy-chosocial treatments. Schizophr Bull. 2004;30(1):101-12.
147. Buckley LA, Pettit TACL, Adams CE. Supportive therapy for schizophrenia. Co-chrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004716. DOI: 10.1002/14651858.CD004716.pub3.
148. Malmberg L, Fenton M. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanaly-sis for schizophrenia and severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Re-views 2001, Issue 3. Art. No.: CD001360. DOI: 10.1002/14651858.CD001360.
149. Gottdiener W, Haslam N. The benefits of individual psychotherapy for schizophrenic patients: a meta-analytical review. Ethical Hum Sci Serv. 2002;4:163-87.
150. Gabbard GO, Gunderson JG, Fonagy P. The place of psychoanalytic treatments within psychiatry. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(6):505-10.
151. Valbak K, Koster A, Larsen KA, Nielsen JR, Norrie B. The Danish national multicen-ter schizophrenia project: assessment of psychotic patients for dynamic psychothera-py (APPP). Nord J Psychiatry. 2003;57(5):333-8.
152. Rosenbaum B, Valbak K, Harder S, Knudsen P, Koster A, Lajer M, et al. The Danish National Schizophrenia Project: prospective, comparative longitudinal treatment stu¬dy of first-episode psychosis. Br J Psychiatry. 2005;186:394-9.
153. Pitschel-Walz G, Bäuml J, Bender W, Engel RR, Wagner M, Kissling W. Psychoeducation and compliance in the treatment of schizophrenia: results of the Munich Psycho¬sis Information Project Study. J Clin Psychiatry. 2006;67(3):443-52.
154. Brown G, Carstairs JM, Topping GG. The post-hospital adjustement of chronic mental patients. Lancet. 1958; 2(7048):685-8.
155. Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Intervención familiar para la esquizofrenia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Tra¬ducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
156. McFarlane WR, Dixon L, Lukens E, Lucksted A. Family psychoeducation and schizo¬phrenia: a review of the literature. J Marital Fam Ther. 2003;29(2):223-45.
157. Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, Abel M, Ehlenschlger J, Christensen T, et al. Inte-grated treatment of first-episode: effect of treatment on family burden. Br J Psychia-try. 2005;187:S85-90.
158. Pickett-Schenk SA, Cook JA, Steigman P, Lippincott R, Bennett C, Grey DD. Psy-chological well-being and relationship outcomes in a randomized study of family-led education. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(9):1043-50.
159. Panades R. La rehabilitación neuropsicológica del paciente esquizofrénico [tesis doc-toral]. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2002.
160. Lewis R. Should cognitive deficit be a diagnostic criterion for schizophrenia? J Psy-chiatry Neurosci. 2004;29(2):102-13.
161. Hayes RL, McGrath JJ. Cognitive rehabilitation for people with schizophrenia and related conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD000968. DOI: 10.1002/14651858.CD000968.
162. Krabbendam L, Aleman A. Cognitive rehabilitation in schizophrenia: a quantitative analysis of controlled studies. Psychopharmacology (Berl). 2003;169(3-4):376-82.
163. Kurtz MM. Symptoms versus neurocognitive skills as correlates of everyday functio-ning in severe mental illness. Expert Rev Neurother. 2006;6(1):47-56.
164. Johnson-Selfridge M, Zalewski C. Moderator variables of executive functioning in schizophrenia: meta-analytic findings. Schizophr Bull. 2001;27(2):305-16.
165. Kurtz MM, Moberg PJ, Gur RC, Gur RE. Approaches to cognitive remediation of neuropsychological deficits in schizophrenia: a review and meta-analysis. Neuropsy-chol Rev. 2001;11(4):197-210.
166. Nieuwenstein MR, Aleman A, de Haan EH. Relationship between symptom dimensions and neurocognitive functioning in schizophrenia: a meta-analysis of WCST and CPT studies. Wisconsin card sorting test. Continuous performance test. J Psychiatr Res. 2001;35(2):119-25.
167. Suslow T, Schonauer K, Arolt V. Attention training in the cognitive rehabilita¬tion of schizophrenic patients: a review of efficacy studies. Acta Psychiatr Scand. 2001;103(1):15-23.
168. Roder V, Mueller DR, Mueser KT, Brenner HD. Integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia: is it effective? Schizophr Bull. 2006;32 Suppl 1:S81-93.
169. Vishnu Gopal Y, Variend H. First-episode schizophrenia: review of cognitive deficits and cognitive remediation. Adv psych treat. 2005;11:38-44.
170. Ponte Velón J, Goienetxea Laiuno B, Serna Herrán I, Picaza Ereño U, Elortegui Ca-yero I, Sánchez N, et al. Función cognitiva en primeros episodios psicóticos: estudio de las habilidades ejecutivas y resolución de problemas [póster]. En:
VII Congreso Nacional de Psiquiatría: Psicopatología en tiempos de la Neurociencia. Palma de Mallorca; 21-25 octubre 2003.
171. Bellack AS, Mueser KT. Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophr Bull. 1993;19(2):317-36.
172. Penn DL, Mueser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry. 1996;153(5):607-17.
173. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G, Kopelowicz A, Vaccaro JV, Mintz J. Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophre¬nia. Am J Psychiatry. 1998;155(8):1087-91.
174. Spaulding WD, Reed D, Sullivan M, Richardson C, Weiler M. Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophr Bull. 1999;25(4):657-76.
175. Tungpunkom P, Nicol M. Life skills programmes for chronic mental illnesses. Co-chrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD000381. DOI: 10.1002/14651858.CD000381.pub2.
176. Ruddy R, Milnes D. Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003728. DOI: 10.1002/14651858.CD003728.pub2.
177. Gold C, Heldal TO, Dahle T, Wigram T. Music therapy for schizophrenia or schizo-phrenia-like illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004025. DOI: 10.1002/14651858.CD004025.pub2.
178. National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management os schizophrenia in primary and secondary care (update). Draft for consultation [documento provisional]. London (United Kingdom): National Institute for Clinical Excellence; September 2008.
179.
Trastorno mental grave: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.
180. Drake RE, Mueser KT, Torrey WC, Miller AL, Lehman AF, Bond GR, et al. Eviden-ce-based treatment of schizophrenia. Curr Psychiatry Rep. 2000;2(5):393-7.
181. Crowther R, Marshall M, Bond G, Huxley P. Rehabilitación vocacional para personas con enfermedades mentales graves (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chi¬chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
182. Michon HW, Van WJ, Kroon H, Schene AH. Person-related predictors of employment outcomes after participation in psychiatric vocational rehabilitation programmes--a systematic review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40(5):408-16.
183. Bond GR. Supported employment: evidence for an evidence-based practice. Psychiatr Rehabil J. 2004;27(4):345-59.
184. Rinaldi M, McNeil K, Firn M, Koleti M, Perkins R. What are the benefits of evidence-based supported employment for patients with first-episode psychosis. Psychiatr Bull. 2004;28:281-4.
185.
López M, Laviana M, García-Cubillana P, Fernández L, Moreno B, López A. Evaluación del programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andalucía (V): actitudes y grado de satisfación de los residentes. Rehabil psicosoc. 2005;2(2):56-63.
186. Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA. Supported housing for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No CD000453. DOI: 10.1002/14651858.CD000453.pub2.
187. Durbin J, Goering P, Cochrane J, MacFarlane D, Sheldon T. Needs-based planning for persons with schizophrenia residing in board-and-care homes. Schizophr Bull. 2004;30(1):123-32.
188. Burns T. Community mental health teams. A guide to current practices. New York, NY (US): Oxford University Press; 2005.
189. Care services improvement partnership. Reviewing the care program approach 2006. A consultation document. London (United Kingdom): Department of Health; 2006.
190. Burns T, Fioritti A, Holloway F, Malm U, Rossler W. Case management and assertive community treatment in Europe. Psychiatr Serv. 2001;52(5):631-6.
191. Thorup A, Petersen L, Jeppesen P, Ohlenschlaeger J, Christensen T, Krarup G, et al. Integrated treatment ameliorates negative symptoms in first episode psychosis--re¬sults from the Danish OPUS trial. Schizophr Res. 2005;79(1):95-105.
192. Killaspy H, Bebbington P, Blizard R, Johnson S, Nolan F, Pilling S, et al. The REACT study: randomised evaluation of assertive community treatment in north London. BMJ. 2006;332(7545):815-20.
193. Commander M, Sashidharan S, Rana T, Ratnayake T. North Birmingham assertive outreach evaluation. Patient characteristics and clinical outcomes. Soc Psychiatry Ps-ychiatr Epidemiol. 2005;40(12):988-93.
194. Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD001089. DOI: 10.1002/14651858.CD001089.
195.
Pla de Serveis Individualitzats (PSI). Barcelona: Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental. CatSalut. Servei Català de la Salut; 2003.
196. Martin G, Costello H, Leese M, Slade M, Bouras N, Higgins S, et al. An exploratory study of assertive community treatment for people with intellectual disability and psychiatric disorders: conceptual, clinical, and service issues. J Intellect Disabil Res. 2005;49(Pt 7):516-24.
197. Cosden M, Ellens J, Schnell J, Yamini-Diouf Y. Efficacy of a mental halth treatment court with assertive community treatment. Behav Sci Law. 2005;23(2):199-214.
198. Yang J, Law S, Chow W, Andermann L, Steinberg R, Sadavoy J. Best practices: asser¬tive community treatment for persons with severe and persistent mental illness in ethnic minority groups. Psychiatr Serv. 2005;56(9):1053-5.
199. Carney CP, Jones L, Woolson RF. Medical comorbidity in women and men with schizo¬phrenia: a population-based controlled study. J Gen Intern Med. 2006;21(11):1133-7.
200. Kelly M, Lamah M. Evaluating the accuracy of data entry in a regional colorectal cancer database: implications for national audit. Colorectal Dis. 2007;9(4):337-9.
201. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American As-sociation of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J Clin Psychiatry. 2004;65(2):267-72.
202.
Consenso sobre promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y disminución del estigma de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2007.
203.
Enfermedad mental: análisis de las actitudes de rechazo social y estigmatización que sufren las personas con enfermedad mental. Madrid: Consejería de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid; 2006.
204. Corrigan P, Thompson V, Lambert D, Sangster Y, Noel JG, Campbell J. Percep¬tions of discrimination among persons with serious mental illness. Psychiatr Serv. 2003;54(8):1105-10.
205. Berzins KM, Petch A, Atkinson JM. Prevalence and experience of harassment of people with mental health problems living in the community. Br J Psychiatry. 2003;183:526-33.
206.
Edwards J, McGorry P. La intervención precoz en la psicosis: Guía para la creación de servicios de intervención precoz en la psicosis. Madrid: Fundación para el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2004.
207. Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J Psychiatry Suppl. 1998;172(33):53-9.
208. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The “close-in” or ultra high-risk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder. Schizophr Bull. 2003;29(4):771-90.
209. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey S, Cosgrave EM, et al. Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(10):921-8.
210. Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr Bull. 1996;22(2):353-70.
211. Yung AR, McGorry PD, McFarlane CA, Jackson HJ, Patton GC, Rakkar A. Monitoring and care of young people at incipient risk of psychosis. Schizophr Bull. 1996;22(2):283-303.
212. McGlashan TH. Duration of untreated psychosis in first-episode schizophrenia: mar-ker or determinant of course? Biol Psychiatry. 1999;46(7):899-907.
213. Johannessen J, Martindale B, Culberg J. Evolución de las psicosis. Barcelona: Herder; 2008.
214. Larsen TK, Friis S, Haahr U, Joa I, Johannessen JO, Melle I, et al. Early detection and intervention in first-episode schizophrenia: a critical review. Acta Psychiatr Scand. 2001;103(5):323-34.
215. Ehmann T, Hanson L. Early Psychosis. A care guide. Vancouver (Canada): Mental Health Evaluation & Community Consultation Unit. University of British Columbia; 2002.
216. Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizo¬phrenia: review of studies. Acta Psychiatr Scand. 2006;113(4):247-72.
217. Bechdolf A, Phillips LJ, Francey SM, Leicester S, Morrison AP, Veith V, et al. Recent approaches to psychological interventions for people at risk of psychosis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006;256(3):159-73.
218. Broome MR, Woolley JB, Johns LC, Valmaggia LR, Tabraham P, Gafoor R, et al. Outrea¬ch and support in south London (OASIS): implementation of a clinical service for pro¬dromal psychosis and the at risk mental state. Eur Psychiatry. 2005;20(5-6):372-8.
219. Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, McGorry PD. Risk factors for psychosis in an ultra high-risk group: psychopathology and clinical features. Schizophr Res. 2004;67(2-3):131-42.
220. Nordentoft M, Thorup A, Petersen L, Ohlenschlaeger J, Melau M, Christensen TO, et al. Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first-contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated treatment and standard treatment. Schizophr Res. 2006;83(1):29-40.
221. Phillips LJ, Yung AR, Yuen HP, Pantelis C, McGorry PD. Prediction and prevention of transition to psychosis in young people at incipient risk for schizophrenia. Am J Med Genet. 2002;114(8):929-37.
222. Bertolote J, McGorry P. Early intervention and recovery for young people with early psychosis: consensus statement. Br J Psychiatry Suppl. 2005;48:s116-9.
223. Singh SP, Grange T. Measuring pathways to care in first-episode psychosis: a systematic review. Schizophr Res. 2006;81(1):75-82.
224. Larsen TK, Melle I, Auestad B, Friis S, Haahr U, Johannessen JO, et al. Early detection of first-episode psychosis: the effect on 1-year outcome. Schizophr Bull. 2006;32(4):758-64.
225. Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA. Relationship between duration of un-treated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2005;162(10):1785-804.
226. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H, Davidson M, Vergouwe Y, Keet IP, et al. Effec¬tiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet. 2008;371(9618):1085-97.
227. Tarrier N, Lewis S, Haddock G, Bentall R, Drake R, Kinderman P, et al. Cognitive-behavioural therapy in first-episode and early schizophrenia. 18-month follow-up of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2004;184:231-9.
228. McGlashan TH, Johannessen JO. Early detection and intervention with schizophre-nia: rationale. Schizophr Bull. 1996;22(2):201-22.
229. Eckman TA, Wirshing WC, Marder SR, Liberman RP, Johnston-Cronk K, Zimmer-mann K, et al. Technique for training schizophrenic patients in illness self-manage-ment: a controlled trial. Am J Psychiatry. 1992;149(11):1549-55.
230. Wallace CJ, Liberman RP, MacKain SJ, Blackwell G, Eckman TA. Effectiveness and replicability of modules for teaching social and instrumental skills to the severely mentally ill. Am J Psychiatry. 1992;149(5):654-8.
231. Eckman TA, Liberman RP, Phipps CC, Blair KE. Teaching medication management skills to schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(1):33-8.
232. Rector NA, Beck AT. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment Dis. 2001;189(5):278-87.
233. Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, Kornblith SJ, DiBarry AL, Cooley S, et al. Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, II: Effects on adjustment of patients. Am J Psychiatry. 1997;154(11):1514-24.
234. Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S, Ulrich RF, et al. Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or in¬ dependent of family, I: Description of study and effects on relapse rates. Am J Psy-chiatry. 1997;154(11):1504-13.
235. Psychosocial interventions in the management of schizophrenia. A national clinical guideline. Edinburgh (United Kingdom): Scottish Intercollegiate Guidelines Net¬work (SIGN); 1998. SIGN publication núm. 30.
236.
Soler Insa PA, Gascón Barrachina J, coordinadores. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales (RTM III). Comité de consenso de Catalunya en terapéutica de los trastornos mentales. 3a edición. Barcelona: Ars Medica; 2005.
237. Martens WH. A review of physical and mental health in homeless persons. Public Health Rev. 2001;29(1):13-33.
238. Olfson M, Mechanic D, Hansell S, Boyer CA, Walkup J. Prediction of homelessness within three months of discharge among inpatients with schizophrenia. Psychiatr Serv. 1999;50(5):667-73.
239. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: operative or me-dical procedures and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD (US): Public Health Service. Department of Health and Human Services; 1992.
240. Hospital inpatient management of acute asthma attacks source. Edinburgh (United Kingdom): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 1996. Report Number 6.
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MINISTERIO DE SANIDAD ESPAÑOL:
¿ PORQUÉ ?
NO HICIERON CONTROL ALGUNO SOBRE EL AGREAL, DESDE 1983 HASTA QUE LO RETIRARON EN 2005.
" Y MANDAN A UN REPRESENTANTE DE ESE MINISTERIO DE SANIDAD, PARA QUE DECLARE
MINTIENDO E INCLUSO A LOS JUECES
" NO EXISTE CONSTANCIA ALGUNA".
¿ PORQUÉ NOS HICIERON ÉSTO A NUESTRA SALUD?
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO.
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A ESTA LUCHADORA " EN TIEMPOS DE LA RETIRADA DEL AGREAL" 2005-2006:
UN DOCTOR QUE FIGURA EN LAS "REFERENCIAS"
ME HA DECEPCIONADO " ENORMEMENTE".
BIEN SABE USTED DR. QUE: EL AGREAL " ME HA DEJADO SECUELAS TREMENDAS" Y BIEN CONOCE USTED "MIS INTENTOS DE SUICIDIO".
¿RECUERDA?
" CUÁNDO SE ENCUENTRE USTED EN ESA SITUACIÓN, NO DUDE EN PONERSE EN CONTACTO CONMIGO".
SE LO AGRADECÍ MUCHO.
Y A PESAR DE TODO:
ENTIENDO "SU SITUACIÓN".
