Mecanismo de acción de la píldora del día siguiente

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Mecanismo de acción de la píldora del día siguiente

Autor:
Dr. Justo Aznar

Con frecuencia se indica que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por tanto la fecundación, como por un mecanismo antiimplantatorio, es decir evitando que el embrión se implante en el útero, actuando en consecuencia como un mecanismo abortivo.

Pero igualmente se ha sugerido que pueden retrasar la ovulación; modificar la motilidad de la trompa, dificultando por tanto el transporte del ovocito o del óvulo fecundado por la misma; alterar el moco cervical, con lo que dificultan la penetración de los espermatozoides en útero y trompas, e incluso actuar como espermicidas.

Con respecto a su mecanismo de acción hay que analizar separadamente cada uno de los distintos fármacos utilizados, ya que éste varía según cual sea el método utilizado. Con respecto a la contracepción a base de estrógenos y progesterona (método de Yuzpe), su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fertil Steril 32;297,1979; Contraception 33;539,1986).

Otros estudios mostraron que podía producir alteraciones del endometrio, por lo que podría dificultar la recepción del óvulo fecundado en el mismo y por tanto actuar como antiimplantatorio (J Reprod Med 13;53,1974; Fertil Steril 39; 292,1983; Fertil Steril 45;512,1986;). Incluso, en alguno de ellos, se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fertil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos.

Por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado, se puede concluir que el principal mecanismo de acción de estas drogas, es decir cuando se dan estrógenos y progesterona conjuntamente, consiste en una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación. Se podría decir, según ellos, que en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por estrógenos y progesterona, actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo. Sin embargo, otros estudios no encuentran acción sobre el endometrio (Acta Obstet Gynecol Scand 75;738,1996).

También se ha referido que puede actuar por otros mecanismos, como acción sobre el moco cervical, alteraciones del transporte del óvulo o del embrión por la trompa, pero existen pocos datos clínicos que demuestren éstas acciones (N Eng J Med 337;1058,1997).

Como se puede comprobar las opiniones son dispares, aunque la gran mayoría de artículos atribuyen el efecto contraceptivo del método de Yuzpe a distintos mecanismos de acción.

Inhibe la ovulación en el 13 a 38% de las veces

En otra revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), se indica que la prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a prevenir la ovulación en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de ocasiones podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como abortivo.

También en una reciente revisión publicada en nuestro país (Investig Clin 5;85,2002), se analizan ampliamente los distintos sistemas de contracepción de emergencia actualmente en uso, evaluando el mecanismo de acción de los distintos procedimientos utilizados, su eficacia, indicaciones, efectos secundarios, dosificación y contraindicaciones. Con respecto al método de Yuzpe, los autores comentan: “Así, el mecanismo de acción no es pues la interrupción o disrupción de un embarazo establecido, sino la inhibición o el retraso de la ovulación para prevenir la fertilización, aunque también modifica el endometrio e impide la normal implantación, incluso puede alterar el trasporte del ovocito o del espermatozoide”.

Hasta aquí lo que afirman unos autores favorables a la utilización de la contracepción de emergencia. Sin embargo, con respecto a este artículo, dos aspectos merecen ser comentados: a) deducen los autores que no hay interrupción del embarazo (aborto) si no se ha implantado el embrión. Este concepto, actualmente muy utilizado, se basa en una argumentación carente de toda lógica biológica, al identificar la valoración ética del aborto con la interrupción del embarazo y no con la terminación de una vida humana. Es evidente que algunos ginecólogos defienden que el embarazo, y con él la vida humana, empieza con la implantación, para así evitar la responsabilidad moral de terminar con la vida de un embrión humano antes de que se haya implantado. Sin embargo, según otros, “el proceso de la gestación comprende el crecimiento y desarrollo dentro de la mujer de un nuevo individuo humano, desde la concepción, a través del desarrollo embrionario y fetal, hasta el parto (Mosby’s Medical, nursinf allied health dictionary 6th ed. Philadelphia : Mosby 2002).

De todas formas, sea de una u otra forma, la calificación ética de la píldora del día después no depende de que interrumpa o no el embarazo, sino de que como consecuencia de su acción antiimplantatoria termina con una vida humana que ya ha iniciado su andadura.

Al margen de los anteriores comentarios, recientemente, otras dos revisiones vienen a aportar nuevos datos sobre este tema. En la primera (Contraception 63;111,2001) se revisa ampliamente el mecanismo de acción de los preparados hormonales utilizados en la contracepción de emergencia. Con respecto al método de Yuzpe, que es el que ahora se está comentando, los autores se refieren fundamentalmente a dos artículos, evaluando su efecto si se toman los contraceptivos antes de la ovulación (antes de que suba la hormona luteinizante) o después de la ovulación. Cuando se utiliza antes de la ovulación, en el primer trabajo, sugieren que el método de Yuzpe inhibe o retrasa la ovulación y dificulta la secreción de progesterona, aunque estos resultados necesitan ser confirmados por ultrasonografia, cosa que no se ha realizado. En el segundo estudio, indican que 3 de 11 mujeres en las que se realizó la evaluación, tenían un perfil hormonal compatible con anovulación y una con retraso de la ovulación. En 4 mujeres que, a pesar de la medicación, habían ovulado, la maduración del endometrio estaba alterada. En las restantes 3 mujeres también estaba alterada la regulación hormonal del ciclo sexual, pero no era posible afirmar si dicha alteración era suficiente para prevenir la implantación. Es decir, cuando la contracepción de emergencia (método de Yuzpe) se utilizaba antes de la ovulación, solamente en un 27% de las mujeres se podía sugerir un efecto anovulatorio y en un 36% se confirmaban modificaciones de la matriz.

Cuando el método de Yuzpe se aplicaba después de la ovulación, los autores confirman que los endometrios de las mujeres mostraban grados variables de alteraciones que podían dificultar la implantación, aunque según ellos, estas alteraciones no prueban ni excluyen que las alteraciones endometriales observadas pudieran ser suficientes para prevenir la implantación, pero ante esta conclusión se puede razonablemente sugerir que si las alteraciones no eran suficientes para prevenir la implantación se produciría el embarazo, por lo que si éste se impidiera, siempre sería por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo.

En la segunda revisión Annals of Pharmacotherapy 36;465,2002 los autores realizan una evaluación de todo lo publicado en revistas de carácter internacional de lengua inglesa, entre 1966 y noviembre de 2001. Por tanto valoran la mayoría de los datos hasta ahora publicados. Dividen la acción de estos fármacos en efecto anovulatorio y efecto post-fertilización. Este último incluye cualquier tipo de acción que reduzca la sobrevivencia del cigoto/embrión después de la fertilización, generalmente antes de que se pueda determinar la existencia de embarazo. De acuerdo con ello, concluyen que el método de Yuzpe, aunque algunas veces inhibe la ovulación, también actúa reduciendo la probabilidad de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio, por lo que afirman que la evidencia sobre un efecto de post-fertilización es moderadamente fuerte, con independencia de que el método contraceptivo sea utilizado antes de la ovulación, durante la ovulación o después de la ovulación. Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y también la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se utiliza un progestágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen progestágenos, como es el caso del Norlevo, lo que en principio puede apoyar que éste fármaco debe actuar fundamentalmente por un mecanismo antiimplantorio y por tanto abortivo. Pero, ya centrándonos en datos experimentales objetivos, con respecto al mecanismo concreto de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, como el Norlevo, los datos son más escasos, ya que son muy pocos los estudios que se han diseñado para investigar el mecanismo de acción del levonorgestrel como método de contracepción de emergencia, por lo que su exacto mecanismo de acción no es bien conocido (Contraception 63;111,2001).

Los primeros datos, que se publicaron, en general no comparables con los actuales métodos de contracepción de emergencia, indicaban que su efecto era debido a cambios en el endometrio que impedían la implantación (J Reprod Med 13;58,1974).

Otros sugerían que cuando el levonorgestrel se administraba alrededor de la ovulación producía una serie de efectos que variaban desde anovulación en unas mujeres, hasta anormal función ovulatoria en otras. Posteriormente otros artículos, mostraban que podía actuar, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Endocrinol 101;307,1982; Contraception 31;261,1985). Sin embargo, en un trabajo más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52;277,1995), en el que se valora el efecto del levonorgestrel cuando se implanta subdérmicamente después del coito de los animales, se comprueba que, si la implantación se lleva a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco tiene un claro efecto antiimplantatorio del embrión; e incluso, cuando se administran en el segundo día tras el coito, aunque el embrión haya conseguido implantarse en la matriz, se destruye.

Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel insertados después del coito previenen la implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”.

Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. Esto se confirma en un trabajo más reciente (Wang et al Internacional Conference on Reproductive Health. Mumbai, India, 1998; A 83), en el que se compara el efecto de 750 microgramos de levonorgestrel, administrado dos veces, con una separación de 12 horas, dos días antes de la ovulación o dos días después de ésta. Los aspectos que se evaluaron fueron la incidencia de ovulación y la situación del endometrio en el momento de la implantación, es decir siete días después de la ovulación.

Los autores comprueban que la administración del levornorgestrel dos días antes de la ovulación no tiene ningún efecto sobre la ovulación, mientras si que produce alteraciones del endometrio, que varían en intensidad despendiendo del tiempo en que se ingirió el fármaco. Algunos factores biológicos que son críticos para que la implantación se produzca correctamente, tales como las integrinas, receptores esteroideos u otros factores inhibidores, estaban alterados, de tal forma que sin duda podían modificar la receptividad del endometrio a la implantación del embrión.

Como nos referíamos al hablar del método de Yuzpe, según los datos de la más amplia y reciente revisión sobre el tema (The Annals of Pharmacotherapy 36;465,2002) también con el levonogestrel la evidencia de un efecto post-fertilización es moderadamente fuerte.

De todo lo anterior se puede concluir que con el levonorgestrel, Norlevo, se producen ambos efectos anovulatorio y antiimplantatorio, pero según esta última revisión bibliográfica, parece que el efecto antiimplantatorio es predominante, con independencia del momento en que se tome el fármaco con respecto a la ovulación.

Bibliografía

Acta Endocrinol 101;307,1982

Acta Obstet Gynecol Scand 75;738,1996

The Annals of Pharmacotherapy 36;465,2002

BMJ 321;486,2000

Contraception 31;261,1985

Contraception 33;539,1986

Contraception 52;277,1995

Contraception 63;111,2001

Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984

Fertil Steril 32;297,1979

Fertil Steril 39; 292,1983

Fertil Steril 45;512,1986

Investig Clin 5;85,2002

J Reprod Med 13;58,1974

Lancet 352;428,1998

N Eng J Med 337;1058,1997

Obstet Gynecol 93;872,1999