miércoles, 3 de noviembre de 2010

IRSN versus ISRS y Antipsicóticos Atípicos para la depresión























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IRSN versus ISRS y Antipsicóticos Atípicos para la depresión.


Os expongo dos estudios psicofarmacológicos para que veáis el fraude del Big Farma, uno de ellos sobre la supuesta superioridad de los inhibidores selectivos de la recaptación de la noradrenalina y serotonina IRSN, frente a los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ISRS. A continuación os expongo que a los Antipsicóticos Atípicos los han querido vender también como antidepresivos, y el correspondiente estudio frente al placebo. Estos extractos su fuente es el blog Clinpsyc cuyo lema de presentación es:

Psicología clínica y psiquiatría: Una mirada más atenta.

A las Medicaciones psiquiátricas, ciencia, comercialización, psiquiatría y psicología generalmente y de vez en cuando clínica. Preguntar el papel de los líderes de opinión dominantes y el uso del ” science” para promover extremos comerciales para las necesidades de la gente con preocupaciones de la salud mental.

Aconsejo este blog para el que tenga inquietudes psicofarmacológicas contrastadas, debido al desierto en Español que hay sobre el tema.

¿Recuerdan la expectación en torno a los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) Effexor y el impacto de Cymbalta -inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina-?, por lo que deben ser más eficaces que los ISRS en el tratamiento de la depresión Eso sí, eso no es un listón muy alto para rebasarlo- no son como los ISRS- son mucho mejores que el placebo. Así que al infierno Prozac y Paxil, porque Cymbalta y Effexor darán rienda suelta a su eficacia increíble en el mundo de la psiquiatría.


¿Dudan de mí? Lean este artículo de 2009 sobre las maravillas de Pristiq (hijo de Effexor) y aprendan acerca de cómo “Tras la aparición de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), los antidepresivos han mejorado el tratamiento del trastorno depresivo mayor”. O este comunicado de la empresa Wyeth. O la experiencia del Dr. Danny Carlat en la venta de Effexor a sus compañeros. No creo que cualquiera que haya seguido la comercialización de estas drogas pueda negar que tanto Wyeth y Lilly promocionaron como proxenetas a Effexor y Cymbalta que trabajan mejor gracias a sus propiedades IRSN.

Pero, ¿es eso realmente cierto? Un equipo de investigadores alemanes examinaron los datos y la conclusión de que ni Effexor ni Cymbalta realmente funcionan mejor que los ISRS. De hecho se encuentra una pequeña ventaja para Effexor sobre los ISRS para la respuesta al tratamiento (pero no la remisión de la depresión), pero también encontró que el fabricante escondía estudios de ellos (y al resto del mundo). Yo no he dicho esto por un rato, pero citamos a Charles Nemeroff. Para entender la investigación por los alemanes, primero tenemos que recordar un estudio de 2008 (el autor principal: Nemeroff) cita:

… El tamaño del efecto combinado en todas las comparaciones de la venlafaxina en comparación con los ISRS refleja un promedio de diferencia en las tasas de remisión del 5,9%, lo que refleja un NNT de 17 (1/.059), es decir, se podría esperar para el tratamiento que aproximadamente 17 pacientes con venlafaxina tratados con éxito más, que si todos habrían sido tratados con otro ISRS. A pesar de que esta diferencia era fiable y sería importante si se aplicara a las poblaciones de pacientes deprimidos, también es cierto que es modesto y no puede ser observado por los médicos ocupados en la práctica diaria. Sin embargo, un NNT de 17 puede ser de importancia para la salud pública dado el gran número de pacientes tratados por depresión y la significativa carga de enfermedad asociada a este trastorno. [El subrayado es mío]

Como escribí entonces, el beneficio para la demanda de salud pública es ridícula. Para entender las razones por qué esto es tan ridículo, por favor, echa un vistazo a mi post anterior sobre el tema. Este meta-análisis incluyó un montón de datos de Wyeth que eran inéditos …

Lo que nos lleva al meta-análisis publicado recientemente sobre cómo Effexor se compara con los ISRS. Los investigadores alemanes solicitaron datos no publicados de Wyeth y solo recibió algo de él – se podría pensar que sólo tal vez Wyeth envió la “buena noticia” de los datos y tal vez ha retenido algunas de las “malas noticias” de datos. Por eso, cuando un beneficio siempre tan pequeño surgido de Effexor (5% alta tasa de respuesta al tratamiento), bueno, me llamaron loco, pero los ignoré. No estamos jugando con un conjunto de datos completo porque el fabricante quiere mantener algunos de ellos ocultos, por lo que la culpa es de Wyeth y echemos un vistazo a Effexor con un poco de sospecha. Así Effexor vs ISRS – no hay diferencia. Sólo que más personas abandonan los ensayos clínicos sobre Effexor debido a efectos secundarios en comparación con los ISRS (alrededor de un 3% más). Así que incluso si usted cree que los datos ocultos de Wyeth realmente no afectan a estos resultados, nos quedamos con una ventaja muy pequeña para Effexor que es, probablemente, negada por sus tasas de abandono ligeramente superior.

Cymbalta. Tenía una tasa de deserción del 3% más alto debido a eventos adversos y la misma eficacia que los ISRS. Así que nada del otro mundo, salvo que cuesta un bote más que uno de ISRS genérico y es más difícil de tolerar. Pero Cymbalta se ha comercializado hasta para la mala cara, con una facturación de $ 3 mil millones al año en ventas. Oye, esto es la empresa que comercializa Zyprexa para la demencia (oops), y para un montón de otras cosas (1, 2). Por lo tanto, no es de extrañar en absoluto que se puede tomar un antidepresivo Cymbalta mediocre y convertirlo en una fábrica de dinero grande – las maravillas de un buen departamento de marketing-. Pero la depresión duele y Cymbalta es un analgésico. Bueno, está bien, hasta que realmente se ven los datos que muestran Cymbalta no hace mucho para el dolor en la depresión.

Es hora de superar la publicidad que rodea a los IRSN. El próximo “avance” en los antidepresivos, quién sabe lo que será lo siguiente – pero esperemos que sea algo un poco más sustancial que IRSN-. Pero no soy optimista. Y no, no quiero oír nada más sobre la agomelatina.

Sé que ha estado mucho tiempo parado el blog. Así que me perdonen si mi escritura es más terrible de lo habitual. Y no quiere decir que la publicaré de forma regular. Gracias a los múltiples lectores que me ha enviado una copia de este artículo.

Cita al meta-análisis de Effexor y Cymbalta:
Schueler, Y., Koesters, M., Wieseler, B., Grouven, U., Kromp, M., Kerekes, M., Kreis, J. Kaiser, T., Becker, T., y Weinmann, S. (2010). Una revisión sistemática de la duloxetina y venlafaxina en la depresión mayor, incluyendo datos no publicados Acta Psychiatrica Scandinavica DOI: 10.1111/j.1600-0447.2010.01599.x

Fuente:
http://clinpsyc.blogspot.com/2010/10/cymbalta-and-effexor-hype-over-science.html



He estado queriendo escribir sobre esto durante meses. Aquí va. Sabemos que los antipsicóticos son la nueva panacea para todas las cosas relacionadas con la salud mental, incluyendo la depresión (1, 2, 3). Pero los críticos mantienen que existen falta de pruebas de que estos tratamientos sean efectivos. Bristol-Myers Squibb, fabricante de Abilify, ha puesto en marcha una campaña de desinformación en las revistas médicas para promocionar su medicamento como un antidepresivo. Sus intentos de dar una imagen positiva de las propiedades de antidepresivo Abilify y su seguridad supuestamente excepcional / perfil de tolerabilidad ha sido al mismo tiempo trágico y divertido (1, 2, 3).

Ahora pasemos a algo más grande … No se trata sólo Abilify, amigos. Son todos los atípicos, son todos antidepresivos. De acuerdo con los autores de un reciente meta-análisis, para los antipsicóticos atípicos: “En la actualidad, este cuerpo de evidencia es considerablemente mayor que la de cualquier estrategia de aumento de otros antidepresivos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor”. En otras palabras, si no están prescribiendo antipsicóticos atípicos para sus pacientes que no muestran una respuesta adecuada a los antidepresivos, no se practica la medicina basada en la evidencia. Usted es un [bip] vaquero que hace deliberadamente caso omiso de la ciencia. Usted está negando a sus pacientes el mejor tratamiento posible. Los autores no dicen en realidad ninguna de esas cosas, pero esas son las consecuencias. Si la evidencia de uso de los antipsicóticos es “considerablemente mayor” que la evidencia de cualquier otra cosa, a continuación, las implicaciones son claras. Y esto es exactamente por lo que este estudio será citado. Los vendedores, los representantes de las drogas a los psiquiatras académicos, a los profesionales en busca de ganar unos cuantos miles de dólares extra, discutirán este estudio como si se tratara de un hallazgo histórico.

Respuesta y Remisión: Pero las “pruebas” no son del todo convincentes. He aquí por qué … Los autores agruparon los resultados de 16 ensayos controlados aleatorios. En estos estudios, los pacientes no habían respondido adecuadamente (usando diversas definiciones) a un antidepresivo. Los pacientes fueron asignados para recibir ya sea un antipsicótico atípico o un placebo además de su antidepresivo. Los resultados fueron tabulados entre la 4-12 semanas después. Los resultados parecen claros – si tu cerebro se activa en “off” – las tasas de respuesta para los atípicos fue de 44% comparado con el 30% para el placebo. Las tasas de remisión fueron del 31% para los atípicos y 17% para el placebo. La ventaja de los atípicos es estadísticamente significativa. Bueno, ahí lo tienen. Hecho acuerdo. Pregunte a su médico acerca de Abilify / Zyprexa / Seroquel hoy…

Pero lo más importante en un estudio de los resultados del tratamiento son … los resultados. Los autores del meta-análisis no se tomaron la molestia de medir realmente el cambio en las puntuaciones en las escalas de calificación. En su lugar, sólo se utilizan las tasas de respuesta y remisión. No hay absolutamente ninguna razón para hacer esto. Es potencialmente muy engañoso. Los médicos lo miden con las tasas de remisión y la respuesta ya que proporcionan la ilusión de que estamos midiendo con exactitud la depresión. Una “respuesta” ha mejorado mucho y está funcionando razonablemente bien mientras que un “no respondedor” está en la cama 12 horas al día, mientras que pasa el resto de su tiempo navegando en la Red, comiendo bombones y sollozando constantemente. Pero eso no es científico. Una “respuesta” es generalmente definida como alguien que tiene un 50% de mejora en su puntuación de calificación de la depresión durante el período de estudio. Así que Bob puntúa la depresión con una calificación que mejoró en un 52% (que es un respondedor), pero la puntuación de Amy sólo mejoró en un 48%, por lo que es un no respondedor. ¿Es esta diferencia del 4% realmente significativa?

Echemos un vistazo a la siguiente conjunto de datos para 20 participantes en un estudio de ficción …

Usamos una mejora del 50% para determinar si un paciente es un “respondedor”, obtenemos una tasa de respuesta del 60% de la droga y una tasa de respuesta de 30% con placebo. La lógica perezosa dice: Oooh – el medicamento es dos veces más eficaz que el placebo. Pero si tomamos la media de cada grupo, se obtiene una mejora promedio del 42,7% de la droga en comparación con 40,6% con placebo. Ver el problema ¿con las tasas de respuesta y la remisión? Argumentos similares han sido hechas por gente más inteligente que yo.

Poner en práctica los resultados en categorías es de poco sentido común cuando las categorías en sí no tienen sentido – pero si la tiene en cambio en otros eventos como tener un ataque al corazón, riesgo de embarazo, o de mortalidad-. Si la tasa de mortalidad de un fármaco es del 4% frente al 2% en un placebo, a continuación, la droga realmente redujo la muerte en un 50%. Pero si la “tasa de remisión” o “tasa de respuesta” para la depresión es del 40% de la droga, frente al 20% con placebo, eso no significa que el medicamento es dos veces más eficaz que el placebo en el tratamiento de la depresión. Si necesita marcar un 7 o menos en una escala de calificación de la depresión que está “en remisión”, pero una puntuación de 8, es realmente mucho peor que la persona que obtuvo un 7?

¿Estoy diciendo que los medicamentos realmente fueron superiores al placebo en estos estudios? Bueno, he leído los estudios Abilify y los publicados anteriormente – en los estudios Abilify apenas venció a los del placebo-. Y en opinión de los propios pacientes, Abilify no superó al placebo en todos. Y los estudios fueron diseñados para beneficiar a Abilify, no para ver realmente si el fármaco funcionaba. Como señalé anteriormente …

Asignaron los pacientes inicialmente para recibir un antidepresivo más un placebo por ocho semanas. Asignaron los que no pudieron responder al tratamiento a Abilify + antidepresivo o al placebo + antidepresivo. Aquellos que respondieron durante las primeras 8 semanas fueron eliminados del estudio. Así que ya hemos demostrado que los antidepresivos + placebo no funcionaron para estas personas - sin embargo, fueron asignados a tratamiento durante 6 semanas con el mismo tratamiento y en comparación con los que fueron asignados a Abilify + antidepresivo. Así que el grupo de antidepresivos con placebo comenzó en una gran desventaja porque ya se había establecido que no responden bien a un régimen de tratamiento. No es de extrañar Abilify iba a cabeza (aunque por un margen modesto).

He aquí una analogía. Un grupo de 100 estudiantes se le asigna a ser tutelados por un tutor de matemáticas. Los estudiantes son tutorizados por 8 semanas. Los 50 estudiantes cuyas habilidades matemáticas mejoran son enviados al siguiente curso. Eso deja a 50 estudiantes que no mejoran bajo la tutela de un tutor. Así al Tutor B llegan 25 alumnos de ese tutor, mientras que el tutor anterior se queda con el resto de los 25. Los estudiantes del Tutor B hacen algo mejor que los estudiantes del Tutor A en un examen de matemáticas 6 semanas después. ¿Tutor B es mejor que un profesor particular? En realidad, no es una comparación equitativa entre el Tutor A y Tutor B, ¿verdad?

Yo no he leído otros estudios de antipsicóticos para la depresión. Incluso voy a darles el beneficio de la duda y asumir que no fueron diseñados de la misma manera sesgada que los ensayos Abilify. Sin embargo, cabe señalar que el “beneficio” de Abilify, en términos de tasas de respuesta y remisión en comparación con el placebo, fue casi la misma que para los otros atípicos. ¿Qué razones me llevan a pensar que los atípicos probablemente muestran similares beneficios marginales para la depresión?

Pero ahora, basado únicamente en las tasas de respuesta y la remisión son potencialmente muy engañosos, aparece un artículo en el American Journal of Psychiatry – una pieza que tiene el potencial de rampa hacia la prescripción de antipsicóticos para la depresión a un nivel aún más ridículo-, como pasar el rodillo en los buenos tiempos.

Fuente de la evidencia férrea que los antipsicóticos atípicos son antidepresivos (hasta que realmente lea el artículo):

Nelson, J., y Papakostas, G. (2009). Antipsicóticos atípicos aumento en el trastorno depresivo mayor:
Un meta-análisis de los controlados con placebo aleatorios Diario de América ensayos de Psiquiatría, 166 (9), 980-991 DOI: 10.1176/appi.ajp.2009.09030312

Fuente:
http://clinpsyc.blogspot.com/2009/12/atypical-antipsychotics-for-depression.html



Por:

http://psiquiatrianet.wordpress.com/2010/11/02/irsn-versus-isrs-y-antipsicoticos-atipicos-para-la-depresion/
.....................

PERDIÓ "SU CÁTEDRA"

POR INDICAR "LA VERDAD SOBRE EL PROZAC"

PERO EL "TIEMPO LE HA DADO LA RAZÓN".

¿NO PERDERÁN SU CÁTEDRA, LOS QUE MIENTEN SOBRE EL

AGREAL/VERALIPRIDA EN ESPAÑA?.




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