FARMACOLOGIA Y FARMACOCINETICA
Actualmente, los neurolépticos se pueden clasificar en cinco grupos : Fenotiacinas, tioxantenos, butiroferonas, indoles y difenzoxapinas. Su mecanismo de acción es complejo y no se conoce del todo bien. Estos fármacos son bloqueantes de los receptores dopaminérgicos (subtipos 1 y 2), receptores de la histamina (subtipos 1 y 2), receptores alfa-adrenérgicos (subtipos 1 y 2), receptores muscarínicos y receptores serotoninérgicos. La actividad antipsicótica parece ser debida a la interferencia a nivel cortical, sistema limbico y ganglios basales de la neurotransmisión dopaminérgica y se correlaciona bien con la afinidad por los receptores-2 de la dopamina. Su acción antiemética y la capacidad para aumentar la secreción de prolactina también parece ser debidas a la inhibición de estos receptores a nivel de la zona trigger del hipotálamo. La disfunción hipotalámica puede ser responsable de los trastornos de la temperatura. Los efectos anticolinérgicos (taquicardia, hipotensión, íleo, midriasis, retención urinaria, sequedad de mucosas) se correlacionan bien con la actividad depresora del SNC e inversamente con la incidencia de reacciones extrapiramidales. Con respecto a las alteraciones cardiovasculares, la hipotensión es debido a un bloqueo adrenérgico alfa-1, y se relaciona bien con el efecto sedante. Las fenotiacinas tienen también efecto anestésico local, antiarrítmico quinidinlike y son depresores miocárdicos. Los efectos cardiacos son dosis-dependientes, pero pueden ocurrir tanto a dosis terapéuticas como tóxicas.
TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE LOS NEUROLEPTICOS
I- FENOTIAZINAS
Clorpromazina.
Flufenazina.
Levomepromazina.
Perfenazina.
Pipotiazina.
Tioproperazina.
Tioridazina.
Trifluoperazina.
II- BUTIROFERONAS
Haloperidol.
III- TIOXANTENOS
Zuclopentixol.
IV- ORTOPRAMIDAS
Sulpiride.
Tiapride.
V- DIBENZOXAZEPINAS
Loxapina.
Los neurolépticos tienen una curva dosis respuesta bastante aplanada. Las dosis terapéuticas tienen un rango de valores muy amplios; así, la dosis óptima se determina por la respuesta terapéutica más que por los niveles séricos del fármaco.
La mayoría de estos fármacos se absorben desde el tracto gastrointestinal de forma muy irregular, con un pico sérico que se produce de 2 a 4 horas después de la ingestión. Tras su absorción, los neurolépticos se fijan en un 90-99% a las proteínas plasmáticas. Sin embargo, debido a su alta liposolubilidad, tienen un volumen de distribución de 10 a 40 L/Kg, siendo sus niveles séricos después de una dosis terapéutica bastante bajos. Su vida media es larga, de 20 a 40 horas, son metabolizados lentamente por el hígado y una pequeña cantidad es excretada prácticamente sin cambios por el riñón. A nivel hepático se producen una serie de metabolitos, algunos de los cuales son farmacológicamente activos (la mesodirazina es un metabolito activo de la tioridazina). Estos metabolitos son eliminados por la orina, y una cierta cantidad excretados por vía biliar; pudiendo ser detectados en orina varios días después de una dosis terapéutica e incluso varios meses o más después de suspender un tratamiento crónico. En caso de insuficiencia renal, puede producirse un incremento de los niveles y de la toxicidad de estos fármacos.
CUADRO CLINICO
Tras la ingestión los primeros síntomas que aparecen son náuseas y vómitos. Aunque, los efectos cardiovasculares y neurológicos son los que dominan el cuadro clínico. En los casos de intoxicaciones leves se observa ataxia, confusión, letargia, disartria, taquicardia e hipotensión. También se pueden observar síntomas anticolinérgicos (sequedad de piel y mucosas, disminución del peristaltismo intestinal) e hiperreflexia. En el electrocardiograma se observan cambios, como alteraciones de la repolarización, aparición de una onda U ensanchada y prolongación del intervalo QTc. Así, como, alteraciones de la conducción, arritmias supraventriculares y ventriculares como Torsades de Pointes y fibrilación ventricular.
En los casos de intoxicación moderada se puede observar disminución del nivel de conciencia con un grado de coma bajo, depresión respiratoria e hipotensión sistólica. La miosis es frecuente, pero también se puede observar midriasis. Se ha descrito una oftalmoplejía internuclear, así como crisis de agitación, delirio, alucinaciones y psicosis.
En los casos graves, se produce coma profundo con pérdida de todos los reflejos, apnea, hipotensión y arritmias cardiacas. Alteraciones de la temperatura con hipotermia o bien hipertermia. Aunque el síndrome neuroléptico maligno es raro después de una intoxicación aguda, sí se puede observar hipertensión, hipertermia e hipertonía.
La intoxicación por loxapina da lugar a un cuadro clínico atípico, donde los efectos cardiovasculares son leves o están ausentes y en cambio se producen frecuentes convulsiones que pueden dar lugar a un cuadro de rabdomiólisis y fracaso renal.
Las muertes que se producen de forma precoz se deben a arritmias, shock, aspiración o fallo respiratorio. Las complicaciones tardías incluyen edema pulmonar y cerebral, coagulación vascular diseminada, fracaso renal e infección.
Se debe realizar una historia completa, interrogando al paciente y a las personas que lo acompañan. Y como en toda intoxicación hay que determinar el nombre, la cantidad, y el tiempo transcurrido desde la ingestión de la droga. En pacientes que toman de forma crónica neurolépticos y que acuden con signos de intoxicación, una medicación nueva o un cambio en la dosis puede ser el responsable de la intoxicación.
Con respecto a las pruebas complementarias, debemos hacer un electrocardiograma de 12 derivaciones, gases arteriales y una radiografía de tórax y abdomen; en esta última podemos observar algunas densidades radio opacas en el tracto gastrointestinal que pueden ser debidas a intoxicación por fenotiacinas.
En cuanto al análisis toxicológico de suero y orina por cromatografía o inmunoanálisis puede ser de utilidad para identificar la sustancia y descartar otras, aunque los niveles cuantitativos de drogas no son de utilidad para guiar el tratamiento.
Síndrome extrapiramidal.
Reacción distónica aguda.
Las reacciones distónicas se caracterizan por un comienzo agudo, intermitente y repetitivo, con una exploración física normal excepto por los hallazgos musculares; existiendo el antecedente de ingesta de alguno de los fármacos que la pueden producir y responde rápidamente a la administración de fármacos colinérgicos. La contracción muscular a veces puede ser mantenida, pero lo habitual, es que dure solo segundos o minutos. El nivel de conciencia de los pacientes es normal.
Aunque la distonía puede afectar a cualquier músculo estriado, lo típico es que afecte una de las siguientes cinco áreas: Reacción distónica aguda que afecta a los músculos oculares (crisis oculógira), con desviación de la mirada hacia arriba, rotación de los ojos y espasmo de los parpados. Afectación de los músculos de la lengua y de la mandíbula con producción de trismus, protrusión de la lengua, disfagia, disartria y muecas faciales. Contracción de los músculos del cuello, con posiciones anormales de la cabeza. Afectación de los músculos de la espalda, dando lugar a posiciones que recuerdan el opistótono. Cuando se afectan los músculos de la pared abdominal el paciente puede presentar un cuadro de dolor abdominal. Los grupos musculares que con más frecuencia se afectan son los bucolinguales y los del cuello.
Aunque estas reacciones distónicas agudas no son mortales, cuando afectan a los músculos de la lengua, mandíbula, cuello y tórax pueden dar lugar a un compromiso de las vías aéreas superiores y alteraciones respiratorias de origen mecánico. Se han descrito algunos casos de muerte por fallo respiratorio.
Acatisia
Los pacientes se quejan de intranquilidad, nerviosismo y tensión, no pudiendo estar sentados ni de pie. En la exploración puede observarse movimientos no intencionados, sobre todo, de las piernas y de los pies, temblor y movimientos mioclónicos bruscos, sobre todo de las extremidades inferiores. Como en el caso anterior, el diagnóstico se basa en la historia de la ingesta del fármaco y el examen físico.
Parkinsonismo
El parkinson inducido por drogas es indistinguible del de otra etiología, salvo por el antecedente de la administración de una serie de fármacos específicos. Se caracteriza por un incremento del tono motor (rigidez), disminución de la actividad motora (bradicinesia), temblor e inestabilidad postural. El temblor se produce de forma característica a nivel de antebrazos y manos, está presente en reposo y empeora con la agitación o la excitación, desapareciendo con el sueño. Los pacientes se quejan de fatiga, rigidez, dolores musculares e incoordinación. El diagnóstico se basa en la historia clínica y en el examen físico.
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ESE "VENENO" DE LA "0RT0PRAMIDA/PROCINÉTICO/ANTIPSICÓTICO" AGREAL/VERALIPRIDA, EL CUAL "NUNCA EN ESPAÑA" LO MENCIONAN, COMO SI NO HUBIERA ESTADO "AUTORZADO" MAS DE DOS DÉCADAS".
LO TOMAMOS "AÑOS Y AÑOS".
LOS MÉDICOS ESPAÑOLES, NO SON LOS CULPABLES.
LOS MINISTERIOS DE SANIDAD "DESDE 1983".
NO HICIERON NADA POR REMEDIAR QUE NOS PASARA "ESTA MASACRE HUMANA".
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