REVISTA PSQUIATRIA Y SALUD MENTAL "AÑO 2008" Síndrome parkinsoniano asociado a Tratamiento con Carbonato de litio

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PO-582
Síndrome parkinsoniano asociado a Tratamiento con Carbonato de litio.

N. Custal Teixidor, M. Carulla Roig, M. Subirà Coromina, E. Cerrillo Albaigès, V. Vicens Soler, N. Cardoner Álvarez, J.M. Crespo Blanco, J.M. Menchón Magriñá y J. Vallejo Ruiloba.

introducción:

La aparición de parkinsonismo en pacientes tratados con litio constituye un efecto indeseable poco frecuente, que puede aparecer a niveles terapéuticos y cuyo diagnóstico se realiza por exclusión tras retirada del fármaco. Existen pocos estudios descritos
en la literatura.

objetivos:

A partir de un caso clínico planteamos una revisión sobre efectos secundarios extrapiramidales del litio, centrándonos en las dificultades diagnósticas y terapéuticas.
metodología:

Revisión bibliográfica y en Medline, con las palabras claves "Lithium"; "Parkinson*"; "Bipolar Disorder".

resultados:

Mujer de 43 años diagnosticada de TB-1 según criterios DSM-IV TR en tratamiento con litio desde los 37 años. En sucesivos controles se objetivaron litemias dentro del rango terapéutico
sin constatarse signos ni síntomas de intoxicación.

A los 39 años se introdujo olanzapina por sintomatología maniforme. A los 2 años (litio 1.200 mg/dia, [litemia de 1,08] y olanzapina 10 mg/d) inició clínica parkinsoniana en forma de bradicinesia simétrica, disminución del parpadeo, temblor distal simétrico, marcha con disminución del braceo, inhibición psicomotriz e hipomimia, que no mejoró tras retirada de antipsicótico.

Se realizó estudio neurológico y batería de exploraciones complementarias (niveles ceruloplasmina, RMN y DAT-SCAN) que orientaron el cuadro como extrapiramidalismo de
etiología farmacológica. Se inició disminución progresiva de litio y se objetivó mejoría de la sintomatología a partir de litemias de 0,7 mmol/l hasta remisión de la clínica con la suspensión del fármaco.

Conclusiones:

El caso ilustra la necesidad de contemplar el diagnóstico de parkinsonismo inducido por litio en pacientes que presenten extrapiramidalismo durante el tratamiento.

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LES INDICAMOS DESDE CUANDO "EXISTEN DATOS DE LITIO" SEGUN DATOS QUE NOS CONSTA A NUESTRA ASOCIACIÓN.

Drogas de psiquiatría

Litio

DATOS GENERALES

Origen El litio es un elemento químico de la Tabla Periódica que en el organismo humano se encuentra a unas concentraciones séricas del orden de 10 a 40 mcg/l. El litio se utilizó como remedio para diferentes enfermedades, hasta que se asentó como agente farmacológico para el trastorno bipolar, también conocido como psicosis maniaco-depresiva, cuyas víctimas alternan estados extremos de euforia (o manía) y depresión que les llevan literalmente al cielo y al infirno, del resplandor a las tinieblas, de una exaltación sin límites, a un abatimiento intolerable.

Simund Freud llegó a sacar la enfermedad bipolar del cajón de las psicosis para incluirla en las neurosis narcisistas, porque en sus dos fases se produce una acentuación de las necesidades ligadas al amor propio. Los delirios de grandeza de la fase maniaca se convierten durante la depresión en los reproches característicos de una crisis grave de autoestima.

Si en la euforia un individuo puede firmar letras de un piso de lujo, porque se lo merece todo, en la depreseión, como no se merece nada, podría llegar a quitarse la vida. En la euforia las víctimas de este mal se aman; en las depresiones se detestan.

El intervalo libre de síntomas comprendido entre una crisis maniaca y una crisis depresiva recibe el nombre de periodo eutímico. Durante este periodo, la persona puede llevar una vida normal, normalmente utilizando estabilizantes farmacológicos del estado de ánimo como el litio. La ciclotimia, que es llamada "la hermana pequeña" de la bipolaridad, consiste en la aternancia de crisis de hipomanías (o euforias suaves) con depreseiones de carácter leve, que ocasionalmente también suelen tratarse con cortos periodos de uso de litio.

QUÍMICA

Identificación Las sales o el carbonato de litio tienen un color blanco y se comercializan en cápsulas y tabletas, bajo diferentes denominaciones por ejemplo: Plenur®, Orfidal®, Carbolitium®, Neurolitium®, etc.

Composición El Litio (Li) es el elemento sólido más liviano de la Tabla Periódica. Fue descubierto en 1817, y ha sido utilizado en varias formulaciones para tratamiento de distintas afecciones humanas por más de 150 años.

Formas de adulteración:

Al ser un psicoactivo expendidos en farmacias se encuentra libre de adulteraciones. FARMACOLOGÍA Mecanismo de acción y formas de empleo El Litio como carbonato presenta la mejor tolerancia digestiva por vía oral. Las preparaciones estándares presentan el pico plasmático luego de 1,5-2.0 hs. y las de liberación prolongada lo hacen a las 4.5 hs. aproximadamente.

El litio bloquea el desarrollo de hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos, adrenérgicos o colinérgicos. La dificultad para esclarecer su mecanismo de acción puede deberse a que, contrariamente a lo que acontece con los antidepresivos, el litio y otros reguladores del humor no afectan la densidad de los receptores de neurotransmisores. En este sentido, se sabe que el litio es capaz de influir sobre una serie de procesos fisiológicos y muchos de estos efectos se han intentado relacionar con su acción terapéutica o tóxica.

Existe la hipótesis de que el litio modifica los niveles absolutos de la Proteína G (PG), que tiene un importante papel en la modulación de señales receptoriales entre los neurotransmisores.

Como ya se ha mencionado, el mecanismo directo por el cual el litio actuaría estabilizando a la PG en su forma inactiva es aún desconocido; sin embargo, se cree que modula, de forma alostérica, las vías de neurotransmisión que se encuentren alteradas, respetando las que funcionan normalmente.

Por eso es que para tratar el trastorno bipolar, lo que se persigue es alcanzar y mantener una cierta concentración de litio en la sangre, lo cual se logra tomando litio durante largos periodos en la vida del paciente, en vez de tomarlo sólo ocasionalmente o durante breves periodos, como sucede con otros fármacos. Es por esto que los psiquiatras aconsejan a sus pacientes que no dejen de tomarlo, aunque se sientan mejor, hasta que ellos así lo indiquen. La vida media de eliminación del litio se encuentra comprendida entre 14 y 30 hs. por lo que alcanza el estado estacionario en alrededor de los cinco días que es cuando se hacen las pruebas sanguíneas necesarias para constatar los niveles sanguíneos que se consideran terapéuticos.

Usos terapéuticos

Sin lugar a dudas el litio es el psicoativo más sencillo que existe en psiquiatría y constituye un hito en el tratamiento de la psicosis maniaco-depresiva. Inicialmente el litio era muy usado para tratar el insomnio, síndromes musculares provocados por tensión, migrañas, ansiedad, angustia, disminución de las facultades intelectuales, agitación, melancolía, fobias y obsesiones.

Hacia 1860 se introdujo su uso para el tratamiento de la "manía gotosa" y hacia fines del siglo XIX se lo consideraba de utilidad para las depresiones recurrentes. Posteriormente, su uso generalizado en bajas dosis en múltiples remedios y aguas minerales, y su uso como sustituto de la sal, condujeron a la aparición de intoxicaciones (hacia los años 1940) que desembocaron en la interrupción del mismo.

Pero fue de la mano de John Cade que el litio se introdujo en la psiquiatría moderna, cuando observó sus efectos tranquilizadores en animales y posteriormente lo administró a 10 pacientes maníacos reportando una clara mejoría. Luego, su uso se generalizó en Australia y Europa, habiéndose demorado su aprobación en Estados Unidos hasta 1970 por los casos de envenenamiento reportados treinta años antes.

Actualmente los psiquiatras que no optan por el ácido valproico, prescriben el litio como un tratamiento fundamental tanto en la manía aguda como en la prevención de las recurrencias en cuadros clínicos de trastorno bipolar, también conocido como psicosis maniaco-depresiva y en casos de ciclotimia que es un trastorno bipolar menos grave y generalmente circunstancial. Dosificación

La dosificación se ajusta con relación a los niveles séricos de la persona a tratar (litemias) que pueden ser expresados en milimoles por litro o miliequivalentes por litro puesto que el litio es un ion monovalente.

La litemia se obtiene por fotometría de llama o absorción atómica 12 hs. después de la última toma. En cuanto a la búsqueda de la dosis se han descrito al menos dos metodologías bien definidas. La primera consiste en suministrar una dosis de prueba de 600 mg y medir la litemia 24 hs. después, obteniendo la dosis diaria utilizando un nomograma. A continuación se detallan las dosis previsibles según el nivel de litemia:

Litemia Dosis diaria <> 0.30 utilizar con extrema precaución. El segundo método consiste en comenzar con una dosis baja (menos de 300 mg tres o dos veces por día) con graduales incrementos de la dosis hasta alcanzar un nivel de litemia apropiado. Los regímenes que utilizan una única dosis nocturna presentan valores de litemia superiores a los de varias tomas divididas en un 10% a un 20%.

Para el tratamiento de la manía aguda es aconsejable un nivel de litemia de 1.0 a 1.2 meq/l, y para la profilaxis de las recurrencias y mantenimiento se recomienda un nivel de 0.8 a 1.0meq/l.

"Los pacientes mantenidos en dicho nivel han demostrado menor nivel de recaídas (aproximadamente tres veces menos); menor incidencia de síntomas subumbrales interepisódicos y mejor funcionamiento psicosocial que aquéllos que fueron mantenidos en un rango de 0.4 a 0.6 meq/l." Los síntomas tóxicos del litio se experimentan con litemias de 1.5 meq/l, mientras que niveles por arriba de 2.0 se asocian con toxicidad de riesgo vital.

Los pacientes de tercera edad presentarán síntomas tóxicos en niveles más bajos de litemia. Efectos psicológicos y fisiológicos Los efectos buscados mediante el litio serían los característicos de la eutimia, o sea, la estabilidad emocional de los usuarios. No obstante, para conseguir este resultado deseado, es necesario afrontar efectos secundarios indeseables, como pueden ser temblores de las manos y los dedos, aumento de la sed sensación frecuente de tener que orinar, episodios breves de náuseas o diarrea, sensación de debilidad o cansancio y en ocasiones, aumento o pérdida de peso.

Efectos secundarios de dosis mayores pueden ser: diarrea o vómito que no cesa, somnolencia, debilidad muscular, temblores, arrastrar las palabras, vista borrosa, torpeza o inestabilidad, sensación de mareo o desvanecimiento, confusión, convulsiones o perder del conocimiento. Aún dentro del rango terapéutico el 75% a 80% de los pacientes presentan alguna clase de efectos adversos.

Numerosos efectos secundarios son dependientes de las dosis, y pueden manejarse con una reducción de la misma o un aumento más gradual. Si no remiten con la modificación de la dosis, algunos autores recomiendan el agregado de Beta Bloqueantes para el temblor; diuréticos para la poliuria (junto con una reducción de la dosis), una única toma nocturna para producir un solo pico y porque tendría un efecto lesivo sobre el riñón a largo plazo menor; preparaciones de liberación prolongada o administración con las comidas para las náuseas. El Litio puede causar cambios en el EEG asociados con la repolarización (benignos) y, con menor frecuencia, a trastornos de conducción, agravamientos de arritmias o nuevas arritmias. El efecto adverso renal más frecuente es el deterioro de la capacidad de concentración de la orina debida a una disminución de la respuesta a la hormona antidiurética (ADH). Esto se manifiesta en poliuria, nocturia y polidipsia, a tal punto que la terapéutica con litio es la causa más frecuente de diabetes nefrogénica en la actualidad. Ante esta situación se aconseja primero disminuir la dosis de litio hasta alcanzar el mínimo de litemia efectivo, luego administrar una única dosis nocturna, y en tercer lugar, algunos autores recomiendan el uso de diuréticos.

También se han descripto casos de hipotiroidismo y síndrome nefróticos que revierten con la detección precoz y la suspensión definitiva de la droga.

Potencial de dependencia

No he encontrado datos específicos al respecto.

¿Qué hacer en caso de emergencia?

En caso de sobredosis, es necesario comunicarse de inmediato con el médico, con el centro de información de toxicología, o con la sala de urgencias del hospital más cercano. Los efectos tóxicos del litio se evidencian al aumentar los niveles de litemia. Los síntomas de intoxicación temprana (litemia superior a 1.5 meq/l) incluyen: temblor, naúseas, diarrea, visión borrosa, vertigo, confusión y en algunos hiperreflexia. Con niveles superiores a 2.5 meq/l aparecerán complicaciones neurológicas más severas y eventualmente convulsiones, coma, arritmias cardíacas y muerte o daño neurológico permanente. La magnitud de la litemia y el tiempo de exposición a la misma se relacionan con el riesgo de desarrollar estos efectos. Por lo tanto se deben instaurar rápidas medidas para reducir los niveles plasmáticos de litio. En el paciente alerta se inducirá el vómito o se procederá al lavado gástrico para evitar que continúe la absorción de la droga. Se instrumentarán medidas de apoyo (ejemplo: mantenimiento del medio interno). En los casos de intoxicación severa se puede indicar hemodiálisis.

HECHOS INTERESANTES Régimen legal actual

El litio está sujeto a control internacional.

Pertenecen a la Lista IV, por lo que sólo pueden adquirirse bajo receta médica.

Creatividad y bipolaridad

A los 23 años, en 1833, trató de quitarse la vida. Siete años más tarde, vivió una de sus épocas más felices y creativas. En 1844, cayó de nuevo en la más profunda depresión. Cuatro años después, volvía a estar alto, es decir, en otra etapa de euforia. Y en 1854 trató de suicidarse otra vez tirándose al río Rin, aunque le rescataron. Entonces fue internado en un psiquiátrico donde murió dos años después de una inanición que él mismo se impuso. ¿Sabes de quién se trata?

Del compositor Robert Schumann.

Los altibajos de su vida describen muy bien la enfermedad maníaco-depresiva, más conocida como trastorno bipolar por el hecho de arrojar al individuo desde la genialidad hasta la apatía más absoluta.

Todos ellos sufrieron un trastorno bipolar que a la Woolf y Hemingway les llevó al suicidio.

Igual que a Kurt Cobain (vocalista de Nirvana), una de cuyas canciones más famosas lleva precisamente el título de "Lithium".

¿Más nombres?

Edgar Allan Poe, Sylvia Plath, Vincent van Gogh, Cole Porter, Balzac, Isak Dinesen, Gustav Mahler, Haendel, Mary Shelley, Charly Parker, Holderlin, Gauguin, Rosseti, Jackson Pollock... Datos como estos han hecho pensar a muchos que la bipolaridad está asociada con la creatividad:

A finales del siglo pasado y principios de éste se hicieron una serie de estudios que demostraron que, efectivamente, era más frecuente entre artistas que entre la población general. Pero lo cierto es que, aún así, ni la mayoría de afectados por la enfermedad bipolar tiene la genialidad de Schumann o Pollack, ni todos los artistas tienen cambios bruscos de carácter y son bipolares.

Lo único que se consigue al rodear esta patología de romanticismo y hacer generalizaciones es trivializar una enfermedad que provoca mucho sufrimiento y que en muchos casos acaba en suicidio.

El 60-80% de todos los adolescentes y adultos que cometen suicidio tiene una historia de enfermedad afectiva (tanto bipolar como depresión grave, también llamada unipolar).

Y del total de pacientes con manía depresiva, el 15% se acaba quitando la vida (sin contar el número de intentos de suicidio fallidos).

Algunos pacientes, sin embargo, según escribe el doctor Eduard Vieta, psiquiatra del Hospital Clínic de Barcelona aprovechan la enfermedad para desarrollar los matices de creatividad y liderazgo que comporta. Todo depende de la intensidad de la manía y de la depresión, los dos síntomas extremos de los pacientes.

La depresión sumerge al paciente en la apatía absoluta y la manía puede volverle hiperactivo, insomne y, en ocasiones, tremendamente creativo. Se calcula que cerca del 1% de la población mundial es bipolar, lo que significa por ejemplo que en España hay unas 400.000 personas que sufren esta enfermedad.

Eficacia del litio

De acurdo a Yamila Adams Villalón y Yanileydys Hernández Muñiz, los trastornos afectivos constituyen un amplio grupo de enfermedades caracterizadas por alteraciones del estado de ánimo y los objetivos del tratamiento terapéutico se centran en disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios de manía y depresión, por lo que el tratamiento se desplaza a la prevención de las crisis. Además del ácido valproico, como ya se ha mencionado, uno de los fármacos más empleados en este tratamiento es el carbonato de litio, es por eso que ambas estudiantes de psiquiatría se propusieros valorar la eficacia del tratamiento profiláctico con carbonato de litio en pacientes que sufren trastornos afectivos, atendidos en la clínica de Trastornos afectivos del Servicio de Psiquiatría del "Hospital 10 de octubre" en el periodo comprendido entre 1982 y 2001. Escogieron una muestra conformada con 16 pacientes que han llevado tratamiento sin interrupciones durante 18 años y encontraron lo siguiente:

El 62.50% de la muestra tuvo una respuesta satisfactoria al tratamiento donde la mejor evolución correspondió a los pacientes con diagnostico de trastornos afectivos en remisión. El total de crisis disminuyó considerablemente de 32 a 14 después de iniciado el tratamiento con carbonato de litio. El 68.75% de los pacientes alcanzaron cifras de litemia admisibles para el tratamiento de mantenimiento con dosis cada vez menores.

Los efectos secundarios más frecuentes fueron la poliuria y la polidipsia presentes en 93% de los casos. El tratamiento profiláctico de los trastornos afectivos con carbonato de litio en nuestra muestra es de alta eficacia, pues disminuye la frecuencia, gravedad y duración de los episodios además de disminuir los costos por concepto de atención hospitalaria.

Todavía no se ha encontrado un tratamiento totalmente efectivo que cure para siempre la enfermedad bipolar. Sin embargo se puede mantener a raya en la mayoría de los casos, con ayuda del litio, que es eficaz no sólamente en la fase aguda de manía sino, también, para el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, como ya se ha visto, puede tener efectos secundarios indeseables y en dosis altas es tóxico, por lo que la administración ha de ser controlada rigurosamente por un profesional y los pacientes deben realizarse análisis periódicos para comprobar cuál es la concentración de esta sustancia en la sangre.

Psicoterapia y nutrición complementarias al uso de litio

Según Luis Fernando Crespo, psiquiatra y psicoanalista de la Asociación Psicoanalítica Internacional y experto en esta clase de patologías, durante las fases de manía o depresión, y dada la evidencia de disfunciones bioquímicas, es necesario el tratamiento farmacológico.

Ahora bien, una vez superada la crisis, el tratamiento psicoanalítico constituye un remdio eficaz de consolidar el bienestar: "El psicoanálisis", añade, "no cura como un medicamento, pero permite al paciente comprenderse mejor, entender sus crisis y encontrarse a gusto dentro de su propia piel y en el mundo.

En resumen, el tratamiento farmacológico y el psicoterapéutico deben ser complementarios, aunque todavía, por desgracia, hay quien los considera antagónicos." Por su parte, la nutrióloga Montserrat Astigarraga nos recuerda que en 1863, se detectó la presencia de litio en vegetales, y que en el siglo XX se determinó la presencia de este mineral en tejidos humanos, sobre todo en los órganos más importantes como el cerebro y todo el sistema nervioso, el hígado y glándulas suprarrenales.

Más tarde se comprobó que el litio tiene una acción sobre el metabolismo de los neurotransmisores y actúa en el sistema nervioso, de tal forma que si los niveles del mismo se ven alterados, la persona puede caer en periodos de euforia e hiperactividad seguidos de fuertes depresiones, por lo que ella deduce que "a través de la dieta podemos garantizar una ingesta adecuada de litio y proporcionar un buen ánimo diario y por que no, un muy buen humor cada día":

Es importante el consumir alimentos que sean una buena fuente de litio, como:

Cereales integrales (arroz, trigo y maíz) Leguminosas (frijoles, garbanzos, lentejas, habas y chícharos) Alfalfa (hojas y semillas) Germinados de cereales Vísceras de animales (riñón ó el hígado) Hortalizas (papas, los nabos, tomates, pimientos rojos y berros)

Plantas aromáticas (romero, tomillo y jengibre) ·

Frutas (fresas, frambuesas, moras y grosellas) Obviamente, nadie asegura que consumiendo gran cantidad de estos alimentos ricos en litio se evite la psicosis maniaco-depresiva. La alteración en los niveles de litio no es la única causa de este desorden, pero una ingesta adecuada de este mineral seguramente ayudará a mantener nuestro equilibrio emocional. [...] Si se está consumiendo algún suplemento de litio, es importante no incrementar o disminuir las dosis por iniciativa propia, ya que puede traer efectos graves como intoxicación en caso de incrementar la dosis de este mineral, alterando al sistema nervioso y posiblemente llegando a coma.