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Capítulo 48
DISTONÍAS AGUDAS POR FÁRMACOS
B. Vidal Díaz - J.M. Velázquez Pérez
INTRODUCCIÓN
El término distonía define al trastorno del movimiento caracterizado por la existencia
de contracciones musculares mantenidas o breves, que ocasionan movimientos
involuntarios repetitivos y torsionantes (movimientos distónicos) o posturas
anómalas (posturas distónicas). Se producen por la contracción simultánea y
excesiva de músculos agonistas y antagonistas. Característicamente los movimientos
distónicos empeoran con la fatiga y el estrés y con cualquier acto motor voluntario;
mejoran con la relajación y el sueño y típicamente también pueden mejorar
usando ciertos trucos sensitivos. Rara vez producen dolor. Pueden presentarse en
reposo o durante una acción voluntaria (distonía de acción). En ocasiones se
acompañan de temblor postural o de acción.
Aproximadamente la tercera parte de las distonías son secundarias a causas demostrables
y, dentro de este grupo, a la distonía aguda por fármacos dedicaremos
el presente capítulo.
CLASIFICACIÓN
Las distonías pueden clasificarse en diferentes grupos atendiendo a su distribución,
etiología o según la edad de presentación.
a) Clasificación de la distonía por su localización: según el área corporal afecta se
pueden clasificar en 5 grandes grupos (cuadro 48.1).
Cuadro 48.1: Clasificación de distonías por su localización.-
Focal: Afecta un único músculo o grupo muscular.
- Blefarospasmo: oclusión palpebral (musculatura palpebral y periocular).
- Distonía oromandibular: apertura, cierre y desviación de la mandíbula, movimientos
linguales (musculatura perioral y mandibular).
- Laríngea o distonía espástica: habla entrecortada con inicio y final súbito (en adducción)
o voz afónica (en abducción).
- To rtícolis: postura mantenida del cuello en retro-latero-anterocolis (musculatura cerv i c a l ) .
- Espasmo del escribiente: dificultad para escribir y coger el bolígrafo (musculatura de
antebrazo y mano).
antebrazo y mano).
Segmentaria: afecta varios músculos de dos o más regiones contiguas.
- Craneal: musculatura craneal y cervical. Síndrome de Meige: blefaroespasmo con
distonía oromandibular.
- Axial: axial y tronco.
- Braquial: brazo, cuello y tronco.
- Crural: una o ambas piernas.
Multifocal: afecta dos o más regiones corporales no contiguas.
Generalizada: afecta una pierna más cualquier otra segmentaria.
Hemidistonía: brazo y pierna homolaterales.
b) Desde el punto de vista etiológico se clasifican en dos grandes grupos: idiopáticas
o primarias y sintomáticas o secundarias (cuadro 48.2).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES.
Cuadro 48.2: Clasificación etiológica de las distonías.
1. Primaria o idiopática:
- Hereditaria.
- Esporádica.
2. Secundaria o sintomática:
- Trastornos del metabolismo de aminoácidos, lípidos.
- Enfermedades neurodegenerativas: neuroacantocitosis, enfermedad de Huntington.
- Causa ambiental o adquirida: lesión perinatal, encefalitis, trauma craneal o espinal, tumor,
enfermedad vasculocerebral, enfermedad desmielinizante, tóxicos, fármacos.
3. Distonía relacionada con la enfermedad de Parkinson
4. Distonía psicógena
5. Pseudodistonía: siringomielia, subluxación atlanto-axial, síndrome de Klippel-Feil, malformación
de Arnold-Chiari.
En líneas generales, las distonías focal y multifocal suelen ser esporádicas, la distonía
generalizada generalmente es idiopática o inducida por drogas y toda hemidistonía
nos obligará a descartar lesiones focales neurológicas centrales.
c) Finalmente también la edad de aparición orienta hacia la etiología de la distonía
y determinación del pronóstico: en la infancia y adolescencia las distonías son más a
menudo hereditarias, en cambio los adultos presentan con más frecuencia distonías
esporádicas.
CONCEPTOS
s Dentro del grupo de distonías secundarias de causa ambiental conocida se encuentra
la distonía por fármacos. Esta puede tener dos formas de presentación clínica:
distonía aguda o reacción distónica aguda y distonía tardía. Cada una tiene
un diferente mecanismo patogénico y un tratamiento diferente, aunque están
producidas por los mismos fármacos (cuadro 48.3).
s La distonía aguda por fármacos es aquella que aparece en relación con la administración
de sustancias con acción bloqueante dopaminérgica, fundamentalmente
antipsicóticos y antieméticos (paradójicamente y con menor frecuencia puede
aparecer con agonistas dopaminérgicos). Es la forma más frecuente de movimiento
anormal visto en el Servicio de Urgencias y por este motivo dedicaremos el presente
capítulo a la identificación y manejo de esta patología.
ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS
Como en la mayoría de los trastornos neurológicos, el diagnóstico de la distonía aguda
por fármacos se basa en la historia clínica (anamnesis y forma de presentación de
la clínica) y el examen físico-neurológico.
1.- La anamnesis nos confirmará el dato esencial: la exposición farmacológica . En
ocasiones tendremos que insistir en este punto porque algunas sustancias no son
consideradas por los pacientes como fármacos: es el caso de los antieméticos y
los antivertiginosos, o de medicamentos que se presentan en solución oral (jarabes).
También es importante recoger otros antecedentes que puedan estar en relación
con la aparición de la clínica, como los reflejados en el Cuadro 48.4.
2.- Presentación clínica: la distonía aguda por fármacos suele aparecer a las 12-48
horas de iniciar el tratamiento farmacológico (el 90% dentro de los primeros cuatro
días). La forma de presentación clínica más frecuente es como distonía oromandibulolingual.
Suele tener un inicio súbito, espectacular por la clínica y alar
mante para el paciente. Puede acompañarse de dolor en los músculos en contracción.
Como puede ser parcial o totalmente corregida de forma voluntaria, podemos
confundirlos con cuadros psicofuncionales. Los síntomas presentan fluctuaciones
en cuanto a su intensidad y son frecuentes las crisis oculógiras hacia
arriba y laterales. A veces son descritas sólo como tirantez en los músculos afectados
y los pacientes pueden referir disartria, disfagia o dificultad para masticar.
En los niños suelen ser generalizadas.
Cuadro 48.3: Fármacos responsables de distonía.
Neurolépticos:
Clorpromacina (Largactil®)
Levomepromazina (Sinogan®)
Tioridazina (Meleril®)
Flufenazina (Modecate®)
Trifluorperacina (Eskazine®)
Perfenazina (Mutabase®)
Tietilperacina (Torecan®)
Haloperidol (Haloperidol®)
Zuclopentixol (Cisordinol®)
Sulpiride (Dogmatil®)
Risperidona (Risperdal®)
Clotiamina (Etumina®)
Olanzapina (Zyprexa®)
Tiapride (Tiaprizal®)
Cisaprida (Prepulsid®)
Metoclopramida (Primperan®)
Clebopride (Cleboril®,
Flatoril®)
Dopaminérgicos:
Levodopa (Sinemet®, Madopar®)
Bromocriptina (Parlodel®)
Pergolide (Pharken®) Pramipexol (Mirapexin®)
Lisuride (Dopergin®) Ropinirol (Requip®)
Calcioantagonistas:
Flunarizina (Sibelium®, Flurpax®)
Cinarizina (Cinarizina®, Stugeron®)
Diltiazem (Masdil®, Dinisor®)
Antiepilépticos:
Fenitoína (Epanutin®), CBZ (Tegretol®)
Gabapentina (Neurontin®)
Antidepresivos:
Fluoxetina (Adofen®, Prozac®, Reneuron®)
Trazodona (Deprax®)
Sertralina (Aremis®, Besitran®)
Otros:
Litio (Plenur®)
Metilfenidato (Rubifen®)
Amiodarona (Trangorex®)
Metadona
Anfetamina
Metisergida. Alcohol
Esteroides anabolizantes.
Contraceptivos orales
Veraliprida (Agreal®)
(Nota: Subrayados los grupos más frecuentemente asociados a distonías).
EN ALGÚN LUGAR DR. D. JOSE LUIS AYUSO GUTIERREZ- CATEDRÁTICO EMÉRITO DE PSIQUIATRIA "UNIVERSIDAD COMPLUTENSE" ¿LEE USTED EL YURELAX?.
SE "JARTAN" USTEDES DRES. DE LOS LABORATORIOS DE SANOFI AVENTIS DE ARGUMENTAR "QUE SI TOMAMOS BIEN EL AGREAL-VERALIPRIDA" ¿A QUE LES LLAMAN USTEDES BIEN? A 20 DIAS SEGUIDOS Y 10 DE DESCANSO, PUES SI SEÑORES DRES. Y SI LABORATORIOS SANOFI AVENTIS.
OTRA COSA MUY DISTINTA ES: ¿SE REFIEREN USTEDES Y SANOFI AVENTIS A 3 MESES DE TRATAMIENTO? PUES ESO NUNCA SE HIZO CONSTAR EN EL PROSPECTO, NUNCA EN 22 AÑOS AQUI EN ESPAÑA.
ESOS ARGUMNTOS "FALSOS" QUE USTEDES DEFIENDEN DEL AGREAL EN LOS JUICIOS "EN BENEFICIO DE LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS" E INCLUSO "NO" RECONOCIENDO LA DETERMINACIÓN DE LA EMEA, DEJANDO EN MALISIMO LUGAR A SUS PROPIOS COMPAÑEROS MÉDICOS PSIQUIATRAS: DR. MASSO, DR. Y CATEDRÁTICO EMERITO DE PSIQUIATRIA Y PERTENECIENTE A UNA DE LAS "SAGAS MÁS IMPORTANTES DE MÉDICOS" DON DEMETRIO BARCIA SALORIO Y A OTROS IMPORTANTES "NEUROPSIQUIATRAS" DE ESPAÑA E INTERNACIONALES "EN MALISIMO LUGAR".
¿MERECE LA PENA HACER Y DECIR LO QUE USTEDES DEFIENDEN?
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