Efectos secundarios de los antipsicóticos - Document Transcript
1. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Paula Laita de Roda. Servicio de Psiquiatría. Hospital Gregorio Marañón, Madrid (España).
Antipsicóticos, Distonía, Discinesia tardía.
RESUMEN:
Los fármacos antipsicóticos constituyen uno de los tratamientos más ampliamente utilizados en Psiquiatría. Sin embargo, la psicofarmacología pediátrica se complica por la falta de especificidad diagnóstica. Así, se tratan con antipsicóticos diferentes patologías.A pesar de su cada vez mayor utilización, ninguno de estos fármacos tiene indicación para el tratamiento de la psicosis en niños, y, claro está, tampoco para el tratamiento en esta población de otras muchas patologías. Los factores predisponentes para desarrollar graves efectos secundarios en este grupo poblacional no están claramente definidos.A pesar de su amplia utilización, y la constatación en adultos de estos efectos adversos, existen muy pocos estudios sistemáticos publicados acerca de la prevalencia de estos síntomas en niños y adolescentes. Los datos disponibles hasta el momento nos hablan de una prevalencia de reacciones distónicas agudas de un 17.5% en población infanto-juvenil. En cuanto al parkinsonismo, no hay datos concluyentes en pacientes menores de 18 años. Para la discinesia tardía en niños y adolescentes, las cifras varían de 8 a 45%. No existen trabajos con respecto a las alteraciones hormonales y metabólicasen población infanto-juvenil. La evaluación de los efectos secundarios en la población infanto juvenil ha de ser especialmente cuidadosa. Por eso, es preciso un máximo nivel de atención que permita la detección precoz de estos efectos, que tan discapacitantes pued en llegar a ser.Los fármacos antipsicóticos constituyen uno de los tratamientos más ampliamente utilizados en Psiquiatría. Así como en los adultos la indicación de dicho tratamiento tiende a limitarse cada vez más a procesos con sintomatología psicótica, la psicofarmacología pediátrica se complica por la:
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2. falta de especificidad diagnóstica. Históricamente, los fármacos han sido dirigidos al tratamiento del síntoma más que a la enfermedad en si. Así, se tratan con antipsicóticos patologías tan dispares como los trastornos de conducta asociados a autismo, retraso mental, rasgos disociales, déficit de atención e hiperactividad... además, naturalmente, de los procesos propiamente psicóticos y los trastornos por tics.A pesar de su cada vez mayor utilización, ninguno de estos fármacos tiene indicación para el tratamiento de la psicosis en niños, y, claro está, tampoco para el tratamiento en esta población de otras muchas patologías.
La industria farmacéutica no realiza estudios con población menor de edad, porque se sabe que, aunque no exista la indicación, los psiquiatras que tratan niños y adolescentes se ven obligados a utilizar estos fármacos por no existir alternativa en el tratamientode las psicosis en esta población. Esto, unido a los mensajes acerca de la excelente seguridad y tolerabilidad en adultos, ha llevado a que se receten antipsicóticos durante largos periodos de tiempo en patologías como el trastorno disocial, trastornos mentales asociados a impulsividad, etc., en niños y adolescentes sin conocer los efectos que ello conlleva en esta vulnerable población.
La prescripción de estos fármacos ha aumentado espectacularmente desde la aparición de los antipsicóticos atípicos, en los últimos años. Un artículo publicado por Pappadopoulos et al. enfebrero del 2003 (1), hace referencia a un aumento de un 63% de 1990 a 1996 en EEUU, y hasta de un 160% en algunos estados del mismo país en el periodo comprendido entre 1996 y el 2000, en la prescripción de antipsicóticos a menores de edad.
La demostración en adultos de que estos fármacos tienen un mejor perfil en cuanto a efectos adversos que los neurolépticos clásicos, lleva apensar que lo mismo sucederá en la población infanto-juvenil, aunque las evidencias al respecto son escasas.
En adultos, los efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos han sido ampliamente estudiados. Los síntomas extrapiramidales (distonías agudas y crónicas, discinesia tardía,parkinsonismo, acatisia), que pueden llegar a ser altamente incapacitantes, son uno de los principales factores que determinan el abandono de la medicación (2). Hay otros efectos indeseables muy importantes, como son el aumento de peso (3); la hiperglucemia (4); la prolongación del intervalo QTc en el electrocardiograma; o el aumento en la secreción de prolactina(5), que puede producir galactorrea, amenorrea, disfunciones sexuales, osteoporosis y ginecomastia.
Los factores predisponentes para desarrollar estos graves efectos secundarios en este grupo poblacional tampoco están claramente definidos. Muchos de estos estudios se han realizado en grupos de pacientes autistas o con retraso mental (11, 12, 14), generalmente en régimen de internamiento, que son niños crónicamente expuestos a neurolépticos, por lo que no queda claro hasta qué punto las cifras que arrojan son debidas a las dosis acumulativas de fármacos. Además, los pocos estudios existentes son transversales, por lo que no aportan información sobre el momento de aparición de las alteraciones detectadas. Por ejemplo, se sabe que algunos pacientes con trastornos psicóticos presentan movimientos disquinéticos antes de recibir tratamiento alguno.
La búsqueda de factores de riesgo por lo general se ha limitado a variables demográficas y de medicación, más que a datos clínicos y familiares que puedan determinar una predisposición individual al desarrollo de síntomas. Richardson et al. (9) concluyeron que los niños con discinesia tardía tenían más riesgo de tener una historia familiar de enfermedad mental, y menor probabilidad de antecedentes de conductas agresivas.5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -2-
3. Síntomas extrapiramidales.
Entre los adultos, muestran mayor predisposición al desarrollo de distonías agudas los varones jóvenes, con un primer episodio psicótico y que nunca antes hayan recibido medicación antipsicótica. Para el desarrollo de parkinsonismo, son factores de riesgo identificados la edad avanzada y las dosis acumulativas elevadas de neurolépticos. Estos dos son también factores que aumentan el riesgo de padecer discinesia tardía, así como el sexo femenino, la duración de la exposición a neurolépticos, el diagnóstico (mayor riesgo con trastornos afectivos o daño orgánico cerebral) o el inicio o interrupción brusca del tratamiento.
A pesar de su amplia utilización, y la constatación en adultos de estos efectos adversos, existen muy pocos estudios sistemáticos publicados acerca de la prevalencia de estos síntomas en niños y adolescentes, como se desprende de las conclusiones de varias revisiones recientes al respecto(1, 6, 7, 8).
Los datos disponibles hasta el momento nos hablan de una prevalencia de reacciones distónicas agudas de un 17.5% en población infanto-juvenil, similar a la de adultos jóvenes, aunque en los estudios realizados en adultos desde 1990, dicha cifra varía de un 30 a un 60% (probablemente porvariaciones en cuanto a la edad media en las muestras y los tratamientos recibidos) (2).
En cuanto a la prevalencia de aparición de parkinsonismo, que se ha cifrado en un 15-31% en adultos, no hay datos concluyentes en pacientes menores de 18 años. En los trabajos publicados, se detectan cifras similares a las de adultos, o incluso algo mayores (9), a pesar de quet radicionalmente se considera que el riesgo de síntomas parkinsonianos aumenta con la edad.
En las escasas y poco sistemáticas publicaciones disponibles, está descrita una menor prevalenciade acatisia en niños y adolescentes (5%) que en adultos (30%) (10). Con respecto a la discinesia tardía, que es el efecto secundario más estudiado en población infanto-juvenil hasta el momento (11-15), se habla de una prevalencia de entre un 19 y un 33% en adultos jóvenes que reciben tratamiento neuroléptico, y hasta de un 51% tras la retirada del antipsicótico. En niños y adolescentes, las cifras varían de 8 a 45% (5.9%, 16), también mayor si se trata del inicio o suspensión del tratamiento. Se ha visto (2) que en menores de 18 años, los trastornos disquinéticos orofaciales como única localización son menos frecuentes que en adultos.
Es importante recordar que la incidencia anual de un efecto secundario tan discapacitante como es la discinesia tardía es del 4%. Aunque los antipsicóticos de nueva generación tienen unas incidencias menores en población adulta, causan también este efecto adverso, y la incidencia en menores no ha sido aún estudiada.
Alteraciones metabólicas
Con respecto a las alteraciones hormonales y metabólicas, la mayoría de los trabajos publicadosse centran en los efectos de la risperidona (17) y la clozapina. A pesar de las recientes publicaciones acerca del síndrome metabólico en adultos con antipsicóticos como la olanzapina, no existen trabajos al respecto en población infanto-juvenil.
La evaluación de los efectos secundarios en la población infantojuvenil ha de ser especialmente cuidadosa.
Los pacientes de este grupo en general van a referir en menor medida sus síntomas,
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4. su capacidad para comprenderlos también es menor; por eso, es preciso un máximo nivel de atención que permita la detección precoz de estos efectos, que tan discapacitantes pueden llegar a ser.
.Bibliografía
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