OCTUBRE 2008, RETIRADA DE ACOMPLIA (RIMONABANT) DE SANOFI-AVENTIS. LA FDA. NO LO DEJÓ COMERCIALIZAR ¿PORQUÉ EN EUROPA SÍ?

A finales de octubre de 2008, prescriptores y pacientes se han enterado de una nueva retirada de un medicamento del mercado: el rimonabant, comercializado con el nombre de Acomplia, cuya autorización de comercialización ha sido «suspendida», según las palabras de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), porque el CHMP «confirmó que se duplica el riesgo de trastornos psiquiátricos». Tras la retirada de anorexígenos en 1998, nos encontramos ante otra retirada de un medicamento promovido para el tratamiento de la obesidad, esta «temible epidemia» de los países ricos.

Como es habitual, en nuestro país no se hizo un seguimiento serio de los efectos indeseados en la práctica real. Llama la atención esta vigilancia tan escasa, comparada con la fuerte presencia de «expertos» que minimizaban sus riesgos y exageraban su eficacia en los medios de comunicación cuando el medicamento fue comercializado. No obstante, aparte de estas consideraciones, que son habituales cada vez que se produce un nuevo «caso» de farmacovigilancia, se plantea una pregunta que también se repite demasiado a menudo: ¿esta retirada era previsible?

La respuesta se encuentra en las bases de la farmacología, en la farmacodinamia. El rimonabant fue presentado como un antagonista competitivo de los receptores centrales del cannabis (poco importa el subtipo, un argumento de marketing, dado que la «selectividad» es parcial, variable y temporal, y por tanto difícilmente transferible a la farmacología humana [1]). No es necesario tener muchos conocimientos de farmacología para saber que el consumo de cannabis se acompaña de un aumento de las sensaciones de placer. Por tanto, un antagonista cannabinoide cortará cualquier sensación de placer, y debe ser por tanto definido como un fármaco anhedónico. El término «anhedonia», neologismo propuesto hace más de un siglo (1896) por Théodule Ribot, se refiere a la insensibilidad al placer. El individuo anhedónico no nota las sensaciones positivas en situaciones vitales anteriormente consideradas agradables. Así, la aparición de estados depresivos en personas que toman rimonabant es un efecto indeseado previsible, y por tanto esperado, derivado de las propiedades farmacodinámicas básicas del fármaco.

Estos hechos recuerdan los de los efectos indeseados de los coxibs, la veraliprida, la cerivastatina y otros medicamentos retirados del mercado en los últimos años.

El análisis a priori del perfil farmacodinámico de los coxibs ya sugería que se asociarían inevitablemente a un doble riesgo: digestivo (úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva) y cardiovascular trombótico (no tienen efecto antiagregante plaquetario).

La veraliprida, retirada hace pocos años, era un fármaco prescrito para los sofocos de la menopausia. Sus propiedades antagonistas de los receptores dopaminérgicos centrales la convertían en un verdadero neuroléptico: la aparición de casos de síndrome extrapiramidal y de cuadros depresivos constituía también en este caso simple lógica farmacodinámica.

Finalmente, la cerivastatina, retirada el 2001 debido a efectos indeseados musculares graves que podían llegar a la rabdomiólisis, había sido seleccionada por su «potencia», frente a otras estatinas. Si se recuerda el paralelismo entre la intensidad de la inhibición de la HMG CoA reductasa (que es una propiedad farmacodinámica básica de las estatinas) y la aparición de efectos indeseados musculares, la probabilidad de aparición de estos casos «graves» con cerivastatina también era esperable.

Efectivamente, como escribió Gilles Bardelay en Le Monde en 2004 cuando se retiró el Vioxx, para un farmacólogo que se fije en la transferibilidad de las propiedades farmacodinámicas básicas en la práctica clínica, la retirada del rimonabant no es más que una «falsa sorpresa» [2], previsible y desgraciadamente esperable a partir de una simple revisión de las propiedades básicas del fármaco.

En nuestras evaluaciones de fármacos, en nuestras reflexiones sobre las prescripciones, junto a los datos clínicos, que son indispensables y decisivos, no debemos olvidar ni ignorar la farmacología, simple y eterna: un «anticannabinoide» será siempre evidentemente depresógeno, un coxib ulcerógeno y trombógeno, un neuroléptico depresógeno e inductor de parkinsonismo, y un fármaco muy «potente» determinará más efectos indeseados que sus congéneres.

Análogamente, aunque la observación clínica y los datos farmacoepidemiológicos son indispensables, la farmacodinámica básica es una disciplina «fundamental» en el sentido original del término. Con frecuencia es presentada por las compañías farmacéuticas con finalidad de promoción, o ha sido enseñada en facultades de medicina y de farmacia como algo no transferible. Esto explica que sea tan a menudo ignorada por el médico. Y sin embargo, no consiste en una cuestión de moléculas y células no transferible a la práctica terapéutica cotidiana. Basada en la fisiología, esta farmacología «global» no sólo explica los efectos beneficiosos de los fármacos, sino que también permite anticipar numerosos efectos indeseados y retiradas del mercado. Es la base de una evaluación justa, racional, segura e independiente de nuestras prescripciones. Tal como lo repetía incansablemente el Prof Paul Montastruc, «¿Qué hacemos, en la práctica, de las propiedades básicas de los fármacos?»