En la última década varios fármacos de prescripción de ámplio uso han sido causa de efectos adversos mortales o potencialmente mortales, y algunos han sido retirados del mercado. En Estados Unidos, una vez el fármaco recibe la autorización de comercialización, la FDA tiene poderes limitados para exigir una recogida de datos adicionales que permita definir mejor el perfil de efectos indeseados.
En este contexto, las demandas judiciales por compensaciones sobre pueden descubrir datos anteriormente no disponibles e efectos indeseados, prácticas cuestionables de los fabricantes, e insuficiencias de los sistemas de regulación. Se ha objetado que las demandas se añaden a los riesgos y los costes del desarrollo de nuevos medicamentos, y que constituyen una mala manera de influir sobre las decisiones relativas a los pacientes o sobre las políticas de salud. El objeto de este artículo fue explorar el papel de las demandas para llevar a la luz pública nueva información referente a efectos adversos de los fármacos.
Se evaluaron los siguientes productos:
- Rofecoxib (Vioxx®).
Se había omitido el riesgo de infarto de miocardio (IAM) en los estudios publicados. El resultado fue que cambió la percepción de las revistas médicas y del público sobre los estudios financiados por la industria. Hay miles de demandas de indemnización en curso. El fabricante fue acusado de manipulaciones para disminuir el impacto de los efectos adversos cardiovasculares. Se conoció la manipulación del ensayo VIGOR cinco años después de su publicación. [Pero la propia versión publicada por Merck ya mostraba el problema, y se conoció por lo menos a mediados de 2001, en un editorial de Lancet citado por Butlletí Groc en el número que le llevó a la demanda por la propia Merck, MSD en España.]
- Cerivastatina (Baycol®).
Los estudios publicados sobre este fármaco minimizaban el riesgo de rabdomiólisis. Las notificaciones de efectos adversos no habían sido procesadas. Fue retirada del mercado después de que se asociara a 31 muertes y un número mucho más elevado de ingresos hospitalarios por varios efectos adversos, sobre todo rabdomiólisis. Los documentos dados a conocer en ocasión de varios juicios han revelado que Bayer había recibido notificaciones que sugerían un riesgo de rabdomiólisis 10 veces más alto que con otras estatinas También se supo que la compañía había instruido a sus visitadores para que no hablaran de estos problemas. Finalmente, el fabricante pagó más de 1.000 millones de US$ en acuerdos de indemnización.
- Dexfenfluramina (Redux®).
Las notificaciones internacionales de efectos adversos no fueron rigurosamente estudiadas. En el curso de los juicios por demandas de indemnizaciones, quedó claro que las autoridades belgas de farmacovigilancia habían advertido a la FDA de notificaciones de lesiones valvulares en mujeres usuarias de este fármaco. El resultado fue que la FDA fue presionada para mejorar el sistema de notificación de efectos adversos. Otros documentos hechos públicos en ocasión de demandas por hipertensión pulmonar causada por el fármaco pusieron de manifiesto las iniciativas de la compañía para resistirse a que la FDA obligara a incluir un recuadro negro de advertencia sobre este riesgo en los envases. Esta advertencia no fue nunca incluida en los envases, pero la dexfenfluramina fue retirada del mercado un año después a causa del riesgo de valvulopatía.
- Paroxetina (Paxil®).
La compañía no había hecho públicos los datos sobre riesgo de suicidio al comienzo del tratamiento y en niños. El fabricante fue convencido de hacer públicos los resultados de los ensayos clínicos. La FDA publicó una advertencia y modificó la información sobre el producto. Todo ello contribuyó a reforzar las demandas de un registro público de los ensayos clínicos, que fue constituido unos meses más tarde (para todos los ensayos clínicos). El fiscal general de Nueva York Eliot Spitzer consideró que GSK no había hecho pública la información sobre el incremento del riesgo de suicidio en adolescentes que tomaban el fármaco. La compañía contestó que la FDA no había aprobado de manera específica la indicación de uso en adolescentes, "por lo que la legislación federal le impedía seriamente comunicar estos resultados a los médicos". Pero la demanda pública y la investigación subsiguiente obligaron a GSK y a otros fabricantes de antidepresivos ISRS a hacer públicos los resultados de los estudios en niños y adolescentes.
Otro problema relacionado con la paroxetina fue que las reacciones de abstinencia notificadas por pacientes desencadenaron demandas judiciales (la primera en agosto de 2001, en la que se ponía en duda la afirmación de GSK en los anuncios de televisión de que el fármaco "no producía hábito", lo que convenció a un juez de prohibir temporalmente el anuncio, que había sido previamente autorizado por la FDA. Posteriormente, la FDA se vio obligada a revisar la información sobre el producto, e incluyó una advertencia sobre la posibilidad de síntomas de abstinencia al dejar el tratamiento.
- Troglitazona (
Rezulin®).
Los datos habían sido publicados de tal manera que no se revelaban plenamente sus riesgos. Báscamente, los pacientes retirados de los ensayos clínicos controlados con placebo no fueron considerados en los análisis. Según un experto presente en un juicio, "Veinte de las retiradas del grupo troglitazona se debieron a elevación de enzimas hepáticos, en comparación con casi ninguna en el grupo placebo." Además, las elevaciones de enzimas hepáticos fueron inicialmente descritas como >3 veces el límite superior de la normalidad, con lo que se disimulaba el hecho de que en algunos casos eran de más de 20 veces este límite, y que algunos pacientes presentaron insuficiencia hepática. Pfizer no reconoció estos hechos hasta un año después de la comercialización del fármaco. El resultado fue que la FDA se fijó más en el modo de presentar la información sobre efectos indeseados. El fabricante pagó indemnizaciones.
- Cisaprida (Prepulsid®).
El retraso en publicar modificaciones de la información sobre el producto (porque expuso a los pacientes a un riesgo de alargamiento del QT y muerte súbita). Los documentos obtenidos en juicios han revelado que la FDA negoció con el fabricante durante 5 años sobre una modificación de la información del producto para incluir acontecimientos adversos que habían sido notificados a través del sistema de farmacovigilancia.
- Valdecoxib (
Bextra®).
La demanda solicitaba que se hicieran públicos los resultados sobre riesgos identificados en estudios anteriores a su comercialización. Estos resultados fueron considerados secreto comercial por el fabricante y por la FDA, y no fueron hechos públicos. El resultado final fue que se convenció al fabricante para que hiciera públicos los resultados sobre riesgos cardiovasculares. La solicitud de registro fue presentada en 2001, para el tratamiento de la dismenorrea, la artrosis, la artritis reumatoide y el dolor agudo; la FDA lo aprobó, pero sólo para las tres primeras. Entonces, a petición del fabricante la FDA se negó a hacer públicos los resultados de eficacia y efectos adversos de los ensayos sobre dolor, con el argumento de que esta información constituía un secreto comercial. A la vez, se esperaba que el fármaco sería prescrito "off label" (es decir, en indicación no autorizada). Sólo cuando Public Citizen inició una demanda, la FDA publicó la mayor parte de la información sobre efectos adversos. Según Public Citizen, la información escrita reveló que el revisor médico de la FDA encontró un "exceso de efectos indeseados graves, incluida muerte". Un año después el valdecoxib fue retirado del mercado.
ESTE CASO YA ES CONOCIDO "POR LA INFORMACIÓN DE UN VISITADOR MEDICO A LA FDA. LA SEMANA PASADA".
- Olanzapina (Zyprexa®).
Las demandas pedían compensaciones por efectos adversos, concretamente hiperglucemia, diabetes y aumento de peso. Inicialmente el fabricante disimuló el aumento de peso y la diabetes asociados al uso de este fármaco. En junio de 2005 Lilly anunció un acuerdo de compensación por 690 millones de US$ para que se retiraran más de 8.000 demandas. El acuerdo establecía que no se harían públicos los documentos descubiertos durante el proceso, que incluían información sobre la frecuencia de tales efectos adversos. Pero documentos hechos públicos en ocasión de demandas ulteriores contra Lilly por este mismo problema, han revelado que la compañía había disimulado y mantenido en secreto la investigación que asociaba la olanzapina a hiperglucemia y aumento de peso, y que el mensaje a los visitadores médicos era "¡No introducir esta cuestión!". El resultado final fue que se modificaron los materiales informativos y mensajes promocionales.
Los casos considerados fueron demandas individuales o colectivas contra compañías comercializadoras de medicamentos, o bien investigaciones gubernamentales de compañías farmacéuticas por prácticas comerciales ilegales o de manipulación del mercado de valores.
Los casos de la cerivastatina, el rofecoxib y la troglitazona ponen de manifiesto el riesgo de que los resultados de los ensayos clínicos estén bajo control del fabricante, lo que no es apropiado. También hicieron que las publicaciones médicas revisaran sus criterios de aceptación de los ensayos financiados por la industria (?). Las demandas multimillonarias en curso también podrían determinar que las compañías revisen y modifiquen sus prácticas inadecuadas puestas de manifiesto en estos juicios.
Los autores concluyen que muchos de los datos revelados en estos juicios confirman lo que algunos estudios ya comenzaban a revelar, en muchos de los casos. Pero consideran que las demandas judiciales por estas causas pueden revelar mucha información de interés sobre cada caso, aunque reconocen que no siempre las demandas ayudan a clarificar cuestiones de riesgos de medicamentos. A modo de ejemplo, citan el caso del Bendectin® (Merbental®), una combinación a dosis fijas de piridoxina y doxilamina, utilizada ampliamente en el tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo, que tuvo en Estados Unidos que ser voluntariamente retirada por el fabricante para no tener que hacer frente a las numerosas demandas que le atribuían la causa de malformaciones congénitas.
En los últimos años la FDA se ha puesto del lado de las compañías, al declarar ante tribunales que aquéllas no deben suministrar otra información sobre riesgos de sus medicamentos que la contenida en la información oficial sobre el producto (en otra parte del artículo se dice que esta información no siempre es puesta al día con la debida celeridad a la luz de los nuevos conocimientos generados por la investigación). En enero de 2006, la FDA reforzó esta posición, y promulgó una nueva norma en la que se afirmaba que sus decisiones deberían impedir cualquier iniciativa legal en cualquier estado, incluidos los tribunales del estado), referente a efectos indeseados de medicamentos. En mayo de 2006 un tribunal federal de distrito citó esta posición de la FDA para rechazar una demanda contra un fabricante por no haber informado suficientemente sobre la ideación suicida asociada al uso de paroxetina. Aunque este caso está recurrido, si se acepta la posición de la FDA en los tribunales, la aprobación por la FDA de un fármaco absolvería a las compañías de responsabilidad por no informar adecuadamente o por no notificar los riesgos asociados a sus productos.
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Otro problema relacionado con la paroxetina fue que las reacciones de abstinencia notificadas por pacientes desencadenaron demandas judiciales (la primera en agosto de 2001, en la que se ponía en duda la afirmación de GSK en los anuncios de televisión de que el fármaco "no producía hábito", lo que convenció a un juez de prohibir temporalmente el anuncio, que había sido previamente autorizado por la FDA. Posteriormente, la FDA se vio obligada a revisar la información sobre el producto, e incluyó una advertencia sobre la posibilidad de síntomas de abstinencia al dejar el tratamiento.
- Troglitazona (
Rezulin®).Los datos habían sido publicados de tal manera que no se revelaban plenamente sus riesgos. Báscamente, los pacientes retirados de los ensayos clínicos controlados con placebo no fueron considerados en los análisis. Según un experto presente en un juicio, "Veinte de las retiradas del grupo troglitazona se debieron a elevación de enzimas hepáticos, en comparación con casi ninguna en el grupo placebo." Además, las elevaciones de enzimas hepáticos fueron inicialmente descritas como >3 veces el límite superior de la normalidad, con lo que se disimulaba el hecho de que en algunos casos eran de más de 20 veces este límite, y que algunos pacientes presentaron insuficiencia hepática. Pfizer no reconoció estos hechos hasta un año después de la comercialización del fármaco. El resultado fue que la FDA se fijó más en el modo de presentar la información sobre efectos indeseados. El fabricante pagó indemnizaciones.
- Cisaprida (Prepulsid®).
El retraso en publicar modificaciones de la información sobre el producto (porque expuso a los pacientes a un riesgo de alargamiento del QT y muerte súbita). Los documentos obtenidos en juicios han revelado que la FDA negoció con el fabricante durante 5 años sobre una modificación de la información del producto para incluir acontecimientos adversos que habían sido notificados a través del sistema de farmacovigilancia.
- Valdecoxib (
Bextra®).La demanda solicitaba que se hicieran públicos los resultados sobre riesgos identificados en estudios anteriores a su comercialización. Estos resultados fueron considerados secreto comercial por el fabricante y por la FDA, y no fueron hechos públicos. El resultado final fue que se convenció al fabricante para que hiciera públicos los resultados sobre riesgos cardiovasculares. La solicitud de registro fue presentada en 2001, para el tratamiento de la dismenorrea, la artrosis, la artritis reumatoide y el dolor agudo; la FDA lo aprobó, pero sólo para las tres primeras. Entonces, a petición del fabricante la FDA se negó a hacer públicos los resultados de eficacia y efectos adversos de los ensayos sobre dolor, con el argumento de que esta información constituía un secreto comercial. A la vez, se esperaba que el fármaco sería prescrito "off label" (es decir, en indicación no autorizada). Sólo cuando Public Citizen inició una demanda, la FDA publicó la mayor parte de la información sobre efectos adversos. Según Public Citizen, la información escrita reveló que el revisor médico de la FDA encontró un "exceso de efectos indeseados graves, incluida muerte". Un año después el valdecoxib fue retirado del mercado.
ESTE CASO YA ES CONOCIDO "POR LA INFORMACIÓN DE UN VISITADOR MEDICO A LA FDA. LA SEMANA PASADA".
- Olanzapina (Zyprexa®).
Las demandas pedían compensaciones por efectos adversos, concretamente hiperglucemia, diabetes y aumento de peso. Inicialmente el fabricante disimuló el aumento de peso y la diabetes asociados al uso de este fármaco. En junio de 2005 Lilly anunció un acuerdo de compensación por 690 millones de US$ para que se retiraran más de 8.000 demandas. El acuerdo establecía que no se harían públicos los documentos descubiertos durante el proceso, que incluían información sobre la frecuencia de tales efectos adversos. Pero documentos hechos públicos en ocasión de demandas ulteriores contra Lilly por este mismo problema, han revelado que la compañía había disimulado y mantenido en secreto la investigación que asociaba la olanzapina a hiperglucemia y aumento de peso, y que el mensaje a los visitadores médicos era "¡No introducir esta cuestión!". El resultado final fue que se modificaron los materiales informativos y mensajes promocionales.
Los casos considerados fueron demandas individuales o colectivas contra compañías comercializadoras de medicamentos, o bien investigaciones gubernamentales de compañías farmacéuticas por prácticas comerciales ilegales o de manipulación del mercado de valores.
Los casos de la cerivastatina, el rofecoxib y la troglitazona ponen de manifiesto el riesgo de que los resultados de los ensayos clínicos estén bajo control del fabricante, lo que no es apropiado. También hicieron que las publicaciones médicas revisaran sus criterios de aceptación de los ensayos financiados por la industria (?). Las demandas multimillonarias en curso también podrían determinar que las compañías revisen y modifiquen sus prácticas inadecuadas puestas de manifiesto en estos juicios.
Los autores concluyen que muchos de los datos revelados en estos juicios confirman lo que algunos estudios ya comenzaban a revelar, en muchos de los casos. Pero consideran que las demandas judiciales por estas causas pueden revelar mucha información de interés sobre cada caso, aunque reconocen que no siempre las demandas ayudan a clarificar cuestiones de riesgos de medicamentos. A modo de ejemplo, citan el caso del Bendectin® (Merbental®), una combinación a dosis fijas de piridoxina y doxilamina, utilizada ampliamente en el tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo, que tuvo en Estados Unidos que ser voluntariamente retirada por el fabricante para no tener que hacer frente a las numerosas demandas que le atribuían la causa de malformaciones congénitas.
En los últimos años la FDA se ha puesto del lado de las compañías, al declarar ante tribunales que aquéllas no deben suministrar otra información sobre riesgos de sus medicamentos que la contenida en la información oficial sobre el producto (en otra parte del artículo se dice que esta información no siempre es puesta al día con la debida celeridad a la luz de los nuevos conocimientos generados por la investigación). En enero de 2006, la FDA reforzó esta posición, y promulgó una nueva norma en la que se afirmaba que sus decisiones deberían impedir cualquier iniciativa legal en cualquier estado, incluidos los tribunales del estado), referente a efectos indeseados de medicamentos. En mayo de 2006 un tribunal federal de distrito citó esta posición de la FDA para rechazar una demanda contra un fabricante por no haber informado suficientemente sobre la ideación suicida asociada al uso de paroxetina. Aunque este caso está recurrido, si se acepta la posición de la FDA en los tribunales, la aprobación por la FDA de un fármaco absolvería a las compañías de responsabilidad por no informar adecuadamente o por no notificar los riesgos asociados a sus productos.
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RECORDEMOS EL PRONUNCIAMIENTO DEL DR. LAPORTA EN UNO DE SUS ARTICULOS SOBRE EL VIOXX-CISAPRIDA...... Y AGREAL-VERALIPRIDA. ARGUMENTABA:
"QUE TIENE QUE SER RECONOCIDO POR EL MINISTERIO DE SANIDAD.
VISTO EN NUESTRO CASO, QUE SANIDAD VA A FAVOR DE LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS "ESGRIMIENDO MUCHAS MENTIRAS TANTO EL UNO COMO EL OTRO
VISTO EN NUESTRO CASO, QUE SANIDAD VA A FAVOR DE LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS "ESGRIMIENDO MUCHAS MENTIRAS TANTO EL UNO COMO EL OTRO
"NUESTRA META ES "ESTRASBURGO"
