Paris, Francia — Resultados de estudios presentados y sesiones de discusión en el congreso de cardiología intervencionista, EuroPCR, llevado a cabo en Paris, Francia, del 17 al 20 de mayo.

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Expertos debaten, si es apropiado o no y en qué momento, realizar una intervención coronaria percutánea (PCI) en pacientes con enfermedad coronaria que van a recibir TAVI



Cuando se encuentra que un paciente, al que se considera para TAVI, sufre una enfermedad coronaria, ¿debería esta condición ser tratada también? En una sesión de EuroPCR2011, esta pregunta tomó por sorpresa a cardiólogos y cirujanos y quedó claro que no hay un consenso sobre cómo tratar a estos pacientes.


El Dr. Neil Moat (Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, Reino Unido), dijo a heartwire que en una cirugía de reemplazo de válvula aórtica, si el cirujano encuentra estenosis coronaria de alto grado hace los injertos necesarios para la enfermedad coronaria, pero no es seguro que esto sea lo correcto en pacientes TAVI. Si bien, a los pacientes tratados tanto con bypass coronario (CABG) como con cirugía de reemplazo de válvula tiende a irles mejor a largo plazo, la mortalidad asociada a la cirugía es mayor cuando se realizan ambos procedimientos. Lo que no está claro, dice el Dr. Moat, es si los pacientes con TAVI y enfermedad coronaria enfrentan los mismos riesgos si ambas enfermedades se abordan de forma simultánea.


El Dr. Imad Nadra (Trent Cardiac Care Centre, Nottingham, Reino Unido) dijo que por ahora no hay un consenso y señaló que los pacientes con estenosis aórtica severa son un grupo específico de pacientes que tienen tasas altas de enfermedad coronaria (de 50% a 70%) y que los síntomas de ambas enfermedades pueden ser fácilmente confundidos. El Dr. Ralph Tolg (Herzzentrum Segeberger Kliniken, Bad Segeberg, Alemania) señaló que realizar un PCI antes de un TAVI tiene como ventajas el acceso más fácil a las arterias coronarias y la reducción del riesgo de isquemia durante TAVI, que a su vez puede aumentar los riesgos de la disfunción del ventrículo izquierdo y de arritmias ventriculares. El inconveniente es que los pacientes sometidos a TAVI, en general, comienzan con una terapia antiplaquetaria dual antes de la operación y el PCI es un procedimiento de alto riesgo en el contexto de la estenosis aórtica. Cuando se lleva a cabo un PCI después de un TAVI se elimina el riesgo planteado al realizar la intervención en un paciente con alto riesgo de estenosis aórtica, pero el acceso coronario es más difícil.


El Dr. Simon Redwood (King's College Londres, Reino Unido), quien presidió una de las sesiones sobre TAVI/PCI, señaló que TAVI es un procedimiento de alto riesgo y que el cierre del stent en un paciente recientemente revascularizado es un riesgo real, y muy diferente al de operar un paciente que sigue una terapia antiplaquetaria dual. El Dr. Nadra dijo que también existe la posibilidad de que sea mejor no usar estos procedimientos; ya que, en su mayoría, los pacientes son de edad avanzada y quizá el mejor tratamiento para ellos sea a través de medicamentos.


Entre los expositores hubo una gran sorpresa al ver que la forma de manejar a los pacientes con ECA para TAVI era diferente en los distintos hospitales. El Dr. Thomas Pilgrim (Hospital Universitario, Berna, Suiza) dijo que en su centro se usan stents liberadores de fármacos en todos los pacientes, y agregó que en ocasiones ambos procedimientos se hacen simultáneamente y en otras, se da un lapso de varias semanas entre uno y otro. En los datos que presentó de 59 pacientes con ECA y estenosis aortica, 36 fueron tratados con PCI/TAVI en forma simultánea, y el resto con tratamientos diferidos. Pilgrim comentó a heartwire que no observaron incremento en los sucesos evaluados por VARC [Valve Academic Research Consortium].


El Dr. Redwood dijo que cuando se introdujeron en Europa los dispositivos CoreValve y Sapien, el procedimiento aceptado era que si había EC significativa era necesario tratar este problema antes de reemplazar la válvula, pero ahora se está revisando esa estrategia, ya que, como agregó Redwood, todavía no se sabe qué es mejor. Por suerte, quizás se encuentren algunas respuestas pronto, ya que el Dr. Redwood y otros colegas están planeando un ensayo aleatorizado, conocido como ACTIVATION (Percutaneous Coronary Intervention Prior to Transcatheter Aortic Valve Implantation), que podrá contestar algunas de estas preguntas. En este ensayo participarán 310 pacientes, ya evaluados para TAVI, que tienen una o más estenosis coronarias mayores al 70%, y aptos para angioplastia. Los pacientes fueron aleatorizados para tener ambos procedimientos: PCI con stent metálico sin recubrimiento seguido de TAVI, o este último procedimiento solamente. El primer criterio de evaluación clínica será muerte o rehospitalización en el curso del año.


Se cree que habría menos trombosis de stent si se usaran dispositivos cubiertos con polímeros biodegradables, comparados con polímeros permanentes


Un nuevo meta-análisis ofrece pruebas sólidas de que los stent liberadores de fármacos (SLF) hechos con polímeros biodegradables presentan menos trombosis de stent y en general mejores resultados que cuando están hechos con polímeros permanentes.


De acuerdo con el Dr. Robert Byrne (Deutsches Herzzentrum, Múnich, Alemania) se da una disminución del 50% en las trombosis de stent cuando el polímero es biodegradable; agregó que quizás no se había visto esta diferencia antes debido a que se requiere un periodo largo de tiempo para que esta se manifieste. El Dr. Byrne y sus colegas combinaron datos de tres ensayos sobre stent hechos con polímeros biodegradables; ISAR-TEST-3 e ISAR-TEST-4, que estudiaron ambos el stent Yukon Choice PC (Translumina Therapeutics), y el ensayo LEADERS que estudió el stent biolimus-eluting Biomatrix Flex (Biosensors Internacional); todos ellos usaron el stent Cypher sirolimus-eluting para comparar. En total, 2358 pacientes recibieron un stent hecho de polímeros biodegradables y 1704 pacientes recibieron el stent Cypher. A los tres años, las tasas de TS eran significativamente menores en el grupo que recibió stents con polímeros biodegradables. También se encontró que los resultados a nivel clínico a los tres años eran mejores con el stent de material biodegradable.


Se evaluaron diferentes tipos de polímeros biodegradables y aun así los resultados parecen consistentes. El Dr. Byrne dijo a heartwire, que por ahora no ve que las tres grandes compañías que fabrican stents estén cambiando hacia una producción con polímeros biodegradables, y que, aunque traten de mejorar la biocompatibilidad de los polímeros, siguen usando polímeros permanentes, por lo que permanecerá el problema de los fragmentos que se quedan en la pared de los vasos y que pueden inducir reacciones inflamatorias. Todavía no podemos saber si estos stents biodegradables mantendrán su ventaja en el futuro, cuando se les compare con stents de diseños más modernos. En el próximo congreso de la European Society of Cardiology se presentará un análisis similar comparando distintos stents con el stent Xience.


El Dr. Byrne aceptó que la diferencia absoluta en la tasa del primer criterio de evaluación clínica entre los dos grupos era baja, cerca del 2%, pero recalcó que lo interesante es la disminución en la tasa de estenosis de stent.


Ensayo RECLOSE 2 ACS: las personas con SCA, que responden mal a clopidogrel, tienen doble riesgo de muerte cardiaca


Los resultados de RECLOSE 2 ACS muestran que los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que se ha identificado que responden pobremente a una dosis de 600mg de clopidogrel, enfrentan un doble riesgo de muerte cardiaca; se vio además que duplicando la dosis o cambiando a ticlopidina no se modifica el riesgo.


El Dr. David Antoniucci (Hospital Careggi, Florencia, Italia), al presentar los resultados del ensayo en el EuroPCR 2011, señaló que este es el primer ensayo que evaluó, con un seguimiento de casi tres años, la actividad plaquetaria residual después de administrar clopidogrel a pacientes con SCA. De los 1789 participantes, 248 tuvieron alta reactividad plaquetaria residual (ARPR). Después de dos años, la tasa para el criterio de evaluación clínico principal (una mezcla de, muerte cardiaca, IM, revascularización urgente, o accidente cerebrovascular) era significativamente mayor en el grupo ARPR que en el grupo que respondía normalmente. Tanto la tasa de mortalidad cardiaca como la de trombosis de stent eran cercanas al doble en el grupo ARPR.


Criterios de evaluación clínica primarios y secundarios: RECLOSE 2 ACS


Criterio de evaluación


Respuesta normal (%)


ARPR (%)


p


Criterio primario


8.7


14.6


0.003


Mortalidad cardiaca


4.3


9.7


<0.001


Trombosis de stent


2.9


6


0.10


En el grupo que respondía bien, la supervivencia libre de síntomas a los tres años fue de 88% y de 79% en el grupo ARPR. Estas diferencias se observaron a pesar de que los investigadores intentaron reducir el riesgo en el grupo que no responde bien duplicando la dosis de mantenimiento de 150 mg a 300 mg por día o pasando a los pacientes a una dosis de ticlopidina de 500 a 1000 mg. Los resultados de RECLOSE 2 ACS serán una buena noticia para los defensores de las pruebas de la capacidad de respuesta de las plaquetas, especialmente después de los ensayos TRIGGER PCI y GRAVITAS, que no pudieron demostrar las ventajas del ajustar el tratamiento en base a los resultados del test VerifyNow. El Dr. Dominick Angiolillo (Universidad de Florida Escuela de Medicina, Jacksonville, EE UU) dijo a heartwire, que al menos en lo que respecta a ajustar la dosis de clopidogrel, RECLOSE 2 ACS y GRAVITAS tienen resultados similares. Este estudio enfatiza la importancia a nivel pronóstico de ARPR, pero falló en su intento de evaluar tratamientos a la medida para mejorar los resultados; hoy podemos afirmar que aumentar la dosis de clopidogrel no es una buena estrategia. Queda por ver cómo funcionan los nuevos fármacos, prasugrel y ticagrelor, en los pacientes con SCA que no responden bien a otros medicamentos. Según el Dr. Angiolillo, este estudio debería servir para tomar conciencia de que hay que concentrar las investigaciones, sobre capacidad de respuesta de las plaquetas y los tratamientos hechos a la medida en base a los test funcionales en los pacientes con SCA.



La atención se concentró entonces en el ensayo ARCTIC, dirigido por el Dr. Gilles Montalescot (Hospital Pitié-Salpêtrière, Paris, Francia) que intenta evaluar si al ajustar la dosis de aspirina y clopidogrel, basándose en test funcionales, se reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares severas en pacientes elegidos para implante de un stent liberador de fármacos SLF. El Dr. Montalescot señaló que uno de los resultados más importantes de RECLOSE 2 ACS sugiere que la falta de una respuesta a la terapia antiplaquetaria representa un riesgo permanente, y agregó que quedan dos preguntas sin contestar, el primer interrogante es si una intervención basada en las pruebas de función plaquetaria puede producir diferencias significativas en los resultados, y si este es el caso, cuál sería la intervención óptima.


Después que heartwire informó sobre este ensayo, el Dr. Victor Serebruany (Laboratorio de investigación sobre fármacos cardiológicos, Universidad de Johns Hopkins, Towson, MD, EE UU), fue muy crítico y dijo que RECLOSE 2 ACS no es un ensayo clínico y no se puede comparar con GRAVITAS o TRIGGER-PCI, que, según él, presentan evidencias más confiables. Finalmente citó un trabajo de Marcucci et al en Thrombosis and Haemostasis del 2010 [1], y agregó que tampoco queda claro cómo estos datos pueden corresponder con previas conclusiones del mismo grupo respecto a que la hiper-reactividad plaquetaria aislada inducida por un solo agonista no tiene valor predictivo de recurrencia clínica.

Antoniucci informó que es consultor para Eli Lilly, The Medicines Company, Cordis, CID, y Possis-Medrad. Angiolillo informó que recibe honorarios de Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, Daiichi Sankyo, The Medicines Company, Portola, Novartis, Medicure, Accumetrics, Arena Pharmaceuticals, AstraZeneca, y Merck; y becas de investigación de Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, Otsuka, Eli Lilly, Daiichi Sankyo, The Medicines Company, Portola, Accumetrics, Schering-Plough, AstraZeneca, y Eisai. Montalescot informó ser asesor de AstraZeneca, Bayer HealthCare, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eisai, Eli Lilly, Menarini Group, Novartis, Pfizer, Portola Pharmaceuticals, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, y The Medicines Company; y recibir becas de Abbott Vascular, Bristol-Myers Squibb, Boston Scientific, Centocor, Cordis, Eli Lilly, Fédération Française de Cardiologie, Fondation de France, Guerbet Medical, INSERM, ITC Edison, Medtronic, Pfizer, Sanofi-Aventis, Société Française de Cardiologie, y Diagnostica Stago; y ser un portavoz o miembro de la oficina de prensa de Abbott Vascular, Accumetrics, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cordis, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Menarini Group, Merck Sharpe & Dohme, Pfizer, Sanofi-Aventis, y Schering-Plough. Serebruany figura como inventor en el pedido de patente de prasugrel y ticagrelor y recibió una patente de PAR-1 antagonista; también recibió financiamiento de Sanofi-Aventis/Bristol-Myers Squibb, Novartis, Abbott, Pronova, y Boehringer Ingelheim

Referencia



1.Marcucci R, Gori AM, Paniccia R, et al. High on-treatment platelet reactivity by more than one agonist predicts 12-month follow-up cardiovascular death and non-fatal myocardial infarction in acute coronary syndrome patients receiving coronary stenting. Thromb Haemost 2010; 104:279-286.