22 de septiembre de 2009 Carla Suárez
Varios estudios muestran que, en pacientes con fibrilación auricular, dronedarona disminuye parcialmente la eficacia a cambio 
de brindar mayor seguridad.
de brindar mayor seguridad.Durham, NC, EE. UU. — En efecto, los pacientes que toman dronedarona para prevenir la recurrencia de fibrilación auricular tienen la mitad de la probabilidad de mantener el ritmo sinusal, comparados con aquellos que toman amiodarona; además tienen menos probabilidades de tener que dejar el medicamento debido a sus efectos adversos; a esta conclusión llegaron los autores de un meta-análisis en el que se comparó cada uno de estos fármacos con un placebo [1]. El informe que presentaron en el Journal of the American College of Cardiology sostiene la idea generalizada de que la dronedarona cambia eficiencia por seguridad. Por lo tanto, como dijo el Dr. Jonathan P. Piccini (Duke Clinical Research Institue, Durham, NC, EE UU) a heartwire: "que dronedarona sea o no el tratamiento adecuado va a depender del paciente". Dronedarona es un fármaco recientemente aprobado por la FDA para reducir el riesgo de hospitalización por accidente cardiovascular en pacientes con fibrilación o palpitación auricular. La evidencia más importante para aprobar este medicamento, proviene del estudio ATHENA [2]. La indicación para el mismo es reducir el riesgo de hospitalización por accidente CV y está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA clase 2, 3 y 4, si han sido recientemente hospitalizados por una descompensación. El Dr. Piccini dijo que esta conclusión está avalada por los resultados del ensayo ANDROMEDA, pero también dijo que es menos claro que acción tomar con un paciente que responde bien a la amiodarona, fármaco conocido por su toxicidad a nivel de varios órganos. La pregunta es: ¿se cambia el paciente a dronedarona, o se le deja con amiodarona? Según el Dr. Piccini esta es una zona gris que requiere más estudios. También advirtió que este es un meta-análisis indirecto, en el que se comparan dos fármacos, cada uno por separado contra un placebo, pero debido a la escasez de información de estudios importantes y como este análisis confirma la evidencia previa, logra compensar sus limitaciones. Lo que si muestra, dijo el Dr. Piccini es que dronedarona puede prolongar la vida.
En un artículo editorial [3], el Dr. Paul S. Chan (Mid America Heart Institute y Universidad de Missouri, Kansas City, EE UU) y sus colegas mencionan varias limitaciones de este análisis; por ejemplo, que los pacientes que tomaron dronedarona eran muchos más que los que tomaron amiodarona, y otros problemas metodológicos; por lo que consideran que este análisis sólo es válido para generar hipótesis que deberán confirmarse por los estudios clínicos adecuados. El Dr. Chan y sus colegas sostienen además que deberíamos preguntarnos si la indicación de un tratamiento para arritmia crónica en los pacientes evaluados en este meta-análisis es relevante para la práctica actual.
Los resultados son consistentes con información ya publicada. Para llegar a los ocho ensayos, el Dr. Piccini y sus colegas examinaron la literatura sobre ensayos aleatorios que medicaban a pacientes con fibrilación auricular con uno de los dos medicamentos o con placebo, que los seguían por seis meses y que incluían varios episodios de fibrilación auricular. Encontraron cuatro ensayos que comparaban dronedarona con placebo y cuatro que comparaban amiodarona con placebo. En este meta-análisis, la amiodarona superó a dronedarona en la prevención de recurrencia de FA; por otro lado, la probabilidad de tener que dejar el medicamento por sus efectos adversos era mucho mayor para amiodarona. El Dr. Piccini dijo que sus hallazgos eran consistentes con los del noveno estudio llamado DIONYSOS cuyos resultados preliminares fueron presentados públicamente por su patrocinador en diciembre de 2008 [4], así como a un panel de consulta de la FDA, aunque todavía no han sido publicados. Sanofi-Aventis presentó los resultados de DIONYSOS en un comunicado de prensa [4] y los dio a conocer con más detalle al panel de consulta de la FDA en marzo de 2009, para que evaluara si dronedarona podría ser aprobado [5]. Pero hasta donde heartwire sabe, este estudio no ha sido publicado o presentado en ninguna reunión científica. El estudio aleatorio DIONYSOS se llevó a cabo con 504 pacientes en 23 países de Europa, Asia, América del Sur y del Norte, y Australia; los pacientes debían tener una historia de fibrilación auricular, indicación para tratamiento antiarrítmico y cardioversión, tomar anticoagulantes, y al inicio del estudio no deberían estar clasificados clínicamente con insuficiencia cardiaca NYHA clase 3 o 4. Después de siete meses, la compañía informó que 184 pacientes que recibieron dronedarona y 141 que recibieron amiodarona tuvieron un episodio recurrente de FA y descontinuaron el uso de los medicamentos por intolerancia o por falta de resultados. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos (p= 0.1292) en una serie de criterios clínicos preestablecidos, según el comunicado de prensa de la empresa. El ensayo DIONYSOS no fue discutido abiertamente cuando el panel de consulta de la FDA se reunió para evaluar la aprobación dronedarona. ATHENA y ANDROMEDA fueron los principales impulsores para la recomendación de aprobación de este nuevo fármaco, como ya fue informado por heartwire.
Derivados de la cumarina interactúan con el clopidogrel afectando su acción.
Barcelona, España — Se han presentado datos que muestran que la interacción entre fenprocumona, un derivado de la cumarina que se usa frecuentemente como anticoagulante en Europa [6], y el clopidogrel afecta la respuesta de los pacientes ante este último medicamento.
En efecto, a pesar de que se ha hablado más de la interacción entre clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones, la interacción entre clopidogrel y algunos derivados de la cumarina podrían llegar a afectar aun a más pacientes. Investigadores dirigidos por el Dr. Dirk Sibbing (Deutsches Herzzentrum, Múnich, Alemania) informaron sobre la mencionada interacción entre clopidogrel y fenprocumona en el reciente Congreso 2009 de la Sociedad Europea de Cardiología. El Dr. Sibbing explicó a heartwire que decidieron investigar esta interacción ya que todos los derivados de la cumarina, al igual que el clopidogrel son metabolizados por el mismo sistema de enzimas hepáticas (CYP) y agregó que no sabía si se comprobaría la misma interacción con warfarina, ya que aunque es metabolizada por el mismo sistema enzimático, los diferentes derivados de la cumarina interactúan en forma distinta con las distintas isoenzimas del sistema (CYP). En un estudio reciente, el Dr. Sibbing y sus colegas midieron la agregación plaquetaria de aproximadamente 1000 pacientes que estaban bajo tratamiento antiplaquetario crónico, con aspirina y clopidogrel, a los que se dio seguimiento por siete meses después de la implantación de un stent coronario. El promedio del Índice Internacional Normalizado (INR), que se refiere al consumo del derivado de la cumarina en pacientes con tratamiento simultáneo de fenprocumona, fue de 1.8, comparado con 1.0 en aquellos pacientes que no seguían ambos tratamientos.
También evaluaron la agregación plaquetaria inducida por adenosin difosfato (ADP) y compararon los resultados de los estudios de agregación plaquetaria de los pacientes que además tomaban fenprocumona con aquellos que no lo tomaban. Los resultados mostraron que los pacientes que además de seguir un tratamiento crónico tomaban simultáneamente fenprocumona tenían una respuesta atenuada al clopidogrel, comparada con aquellos que no tomaban los dos fármacos.
Agregación plaquetaria en pacientes que toman clopidogrel: Efecto de fenprocumona
Fenprocumona (n=79 == Agregación plaquetaria (AU*min 318
No fenprocumona (n=921) 220 Efect. de fenprocumona
Los investigadores concluyeron que el fenprocumona disminuye significativamente el efecto antiplaquetario del clopidogrel. El Dr. Sibbing dijo a heartwire que el efecto de disminución de la acción antiplaquetaria de clopidogrel debido al fenprocumona es comparable a lo observado con omeprazole, pero el significado clínico es aún desconocido; aunque la interacción entre clopidogrel y fenprocumona es evidente, de qué manera se traduce esta en la respuesta clínica de los pacientes que toman los dos medicamentos es todavía desconocido. También hizo notar que es posible que la acción anticoagulante de algunos derivados de la cumarina eviten algunos efectos negativos del clopidogrel y esto explicaría por qué la mayoría de los estudios clínicos no ven un aumento en el riesgo de hemorragia en pacientes bajo triple tratamiento; aspirina, clopidogrel, cumarina, con respecto a aquellos que toman solo aspirina y clopidogrel. Por último, sugirió que hacen falta más estudios para establecer el impacto clínico de estas interacciones.
La terapia musical reduce la presión sanguínea y otros problemas relacionados con el síndrome coronario agudo.
Barcelona, España — Siempre se ha dicho que la música es buena para el alma, ahora también se le puede asociar con beneficios concretos a nivel cardiovascular. En efecto, los investigadores que presentaron sus resultados, en el Congreso 2009 de la Sociedad Europea de Cardiología, muestran que la terapia musical, reduce la presión sanguínea, el ritmo cardiaco y el nivel de ansiedad de los pacientes [7].
El Dr. Predrag Mitrovic (Universidad de Belgrado, Serbia), investigador principal de un estudio sobre este tema, dijo a heartwire que estudios previos habían mostrado que la terapia musical tiene un efecto positivo sobre el corazón disminuyendo la actividad del sistema nervioso simpático; otros estudios ya presentados en heartwire muestran que las emociones positivas generadas por la música pueden tener un efecto favorable sobre el endotelio. El estudio del Dr. Mitrovic presenta resultados obtenidos a lo largo de siete años de usar terapia musical en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a cirugía de revascularización. En el estudio realizado entre 1999 y el año 2009 participaron 740 pacientes, 370 recibían terapia musical durante doce minutos dos veces por día y los otros 370 no la recibían. Durante los siete años de seguimiento, encontraron que los pacientes que recibían la terapia musical tenían niveles de ansiedad más bajos; estos resultados no fueron significativos estadísticamente, pero si lo fueron los resultados de reducción de presión sanguínea sistólica y diastólica y también de ritmo cardiaco, que mostraron significancia estadística. El Dr. Mitrovic mencionó que a los pacientes no les gusta comentar que tipo de música escuchan, así que este dato no figurara en el estudio que esperan publicar pronto; hasta que sea publicado, recomienda terapia musical como una forma accesible de bajar los niveles de stress para los pacientes con síndrome coronario agudo, que sufrieron una cirugía de revascularización.
Piccini es patrocinado por el American College of Cardiology Foundation/Merck Award. De los editorialistas, el Dr. Hakan Oral (Universidad de Michigan, Ann Arbor, EE UU) informa ser el fundador de Ablation Frontiers, y recibir subsidios para investigación de Boston Scientific, St Jude Medical, y GlaxoSmithKline.
Referencias
Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et al. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;54:1089-1095.
Hohnloser SH, Crijns HJGM, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:668-678.
Chan PS, Nallamothu BK, Oral H. Amiodarone or dronedarone for atrial fibrillation: too early to know the winner? J Am Col Cardiol 2009; 54:1096-1098.
Sanofi-Aventis. DIONYSOS study results showed the respective profiles of dronedarone and amiodarone [comunicado de prensa]. 28 de deciembre de 2008. Disponible aquí.
Sanofi Aventis. Multaq (dronedarone) briefing document. 18 de marzo 2009. Disponible aquí.
Sibbing D et al. Impact of concomitant oral anticoagulation with a coumarine derivate on the antiplatelet effects of clopidogrel. European Society of Cardiology 2009 Congress; 30 de agosto al 2 de septiembre de 2009; Barcelona, España. Abstract 5114.
Mitrovic D. European Society of Cardiology 2009 Congress; 30 de agosto al 2 de septiembre de 2009; Barcelona, España.
Hohnloser SH, Crijns HJGM, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:668-678.
Chan PS, Nallamothu BK, Oral H. Amiodarone or dronedarone for atrial fibrillation: too early to know the winner? J Am Col Cardiol 2009; 54:1096-1098.
Sanofi-Aventis. DIONYSOS study results showed the respective profiles of dronedarone and amiodarone [comunicado de prensa]. 28 de deciembre de 2008. Disponible aquí.
Sanofi Aventis. Multaq (dronedarone) briefing document. 18 de marzo 2009. Disponible aquí.
Sibbing D et al. Impact of concomitant oral anticoagulation with a coumarine derivate on the antiplatelet effects of clopidogrel. European Society of Cardiology 2009 Congress; 30 de agosto al 2 de septiembre de 2009; Barcelona, España. Abstract 5114.
Mitrovic D. European Society of Cardiology 2009 Congress; 30 de agosto al 2 de septiembre de 2009; Barcelona, España.
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Fecha de actualización de la página: 14 de enero de 2009
Lean la Actualizacion de 3 de Junio 2009 en:
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