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¿QUÉ ES LO QUE TIENE USTED SUBDIRECTOR DE LA AGENCIA DEL MEDICAMENTO ESPAÑOL, SI ES QUE TIENE ALGO, COMO DE HUMANIDAD, PRINCIPIOS O QUÉ? PARA NOSOTRAS USTED NO TIENE NI "HUMANIDAD, PRINCIPIOS..... ¿O QUE QUÉ RECIBE "ORDENES" AL PRECIO QUE SEA?.
DEJEMOS A TODOS ESTOS "INDESEABLES" INCLUIDO LOS "LABORATORIOS SANOFI AVENTIS".
March 2005: 21–23 March 2005
Compañeras Luchadoras del Agreal de España, como es copyright
no lo podemos exponer, les damos los pasos para que lleguen a que lean "el motivo por el cual"
¡¡¡ España fué el primer pais de la UE. que lo retiró !!!
de los contrario "NI SE ENTERAN DE NADA DEL MEDICAMENTO "AGREAL-VERALIPRIDA" DESPUES DE 22 AÑOS, MISMO PROSPECTO Y SIN FICHA TÉCNICA QUE "UNIDO AL DICTAMEN DE LA UE. 2004 CODIGO COMÚN DE LOS MEDICAMENTOS".
¿COMO QUEDAR BIEN, ANTE LA MASACRE DE 22 AÑOS? PUES RETIRARLO.
SIGAN LOS PASOS SIGUIENTES:
PICAD EN: http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/home.htm
VAYAN A LAS "ALERTAS 2005"
PICAD EN: archivo "Recomendaciones para la retirada del tratamiento con Agreal®(Veraliprida). Nota informativa 2005/15 de la AEMPS, PICAN EN : HTML, les saldrán un o PDF., lo abren.
Al finan y en REFERENCIAS, Piquen en: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference statement: management of menopause-related symptoms. Ann Intern Med. 2005 Jun 21;142(12 Pt 1):1003-13. Epub 2005 May 27.
ahi en http://www.ahrq.gov/clinic/tp/menopstp.htm casi al final de ese articulo está, piquen ahi.
casi tambien al final y donde dice: Download Report, piquen en : (PDF File) ahi está en que se "basaron para retirar el Agreal-Veraliprida".
¡¡¡ 22 años para enterarse !!!
El único incomveniente y como sucede con Ministerio de Sanidad que está en ingles.
Son 916 páginas.
La Asociación os lo enviará cuándo, lo traduzcamos al Español.
Tambien está: http://www.sego.es/ ni molestarse, ya que fué una de las SOCIEDADES "Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia" de la "repugnante" NOTA DE LOS EXPERTOS ESPAÑOLES DE FEBRERO DE 2007, que áun con ese estudio, se atrevieron en connivencia SANIDAD/SANOFI AVENTIS, hacerla pública:
"YA SABEIS EN PRONUNCIAMIENTO DEL DR. LAPORTE"
DE LAS "TARJETAS AMARILLAS" COMUNICANDO A FARMACOVIGILANCIA SOBRE LAS "REACCIONES ADVERSAS" DEL "AGREAL-VERALIPRIDA" E INCLUSO LA QUE LES INDICABAN: binomio beneficio/ riesgo de 1999 por las indicaciones en España "NI CASO HICIERON", tampoco de la primera "tarjeta Amarilla" del Agreal/Veraliprida que recibieron de la Comunidad Catalana".
¡¡¡¡¡ DE TODOS LOS PAISES EUROPEOS QUE VENDIAN: AGREAL-VERALIPRIDA, FUÉ ESPAÑA EN 2005 !!!
"SUS GRAVISIMOS MOTIVOS, LES HICIERON ACTUAR DE ESA FORMA"
"NO TENIAN OTRA SALIDA"
PERO AQUI EN ESPAÑA, ESTAMOS MILES Y MILES DE MUJERES " QUE NO EXÍSTE ANTÍDOTO A NUESTRAS "SECUELAS SEVERAS E IRREVERSIBLE".
Y POR ESO "NO HACEN PÚBLICO EN ESPAÑA, LA DETERMINACIÓN DE LA AGENCIA EUROPEA, SOBRE "VERALIPRIDE/VERALIPRIDA".
PORQUÉ ESTÁN DE ESTE ASUNTO DE LA "SALUD HUMANA" LLENOS DE M.........
Domicilio Fiscal: C/ Melíes, nº 50, Urbanización Santa María - 08800 - Vila Nova i la Geltrú - BARCELONA. NUESTRA JUNTA DIRECTIVA ESTÁ FORMADA POR: PRESIDENTA: FRANCISCA GIL QUINTANA-- TELF. 630-23-20-50 SECRETARIA: ROSARIO CARMONA JIMÉNEZ - TELF. 636-46-05-15 VICEPRESIDENTA: CONCEPCIÓN PÉREZ GONZÁLEZ. TESORERA: DOLORES ARTILES DEL PINO
viernes, 25 de septiembre de 2009
jueves, 24 de septiembre de 2009
GOBIERNO ESPAÑOL, MINISTERIO DE SANIDAD, LABORATORIOS SANOFIS AVENTIS "QUIENES HAYAN SIDO"
Esta Asociación AGREA-L-UCHADORAS DE ESPAÑA, no vamos a consentir que
Ya no la atiende el Dr. P.L.T., pero el resultado que le ha indicado el nuevo Cardiólogo, no es nada halagüeño para nada.
NINGÚN médico le haga a ninguna de nuestras SOCIAS, lo siguiente:
Médico Especialidad, Cardiología: y de momento sólo ponemos las iniciales, nos consta su nombre completo y lugar donde sucedió, el Dr. P.L.T.
Cuándo nuestra Socia y enferma por el AGREAL, le dice: Dr. yo soy afectada por el medicamento Agreal-Veraliprida, el doctor:
Sra. ¡qué me cuenta a mi con eso, levántese y salga de mi consulta !.
La Compañera, se levantó y salió por la forma en que le respondió, salió la enfermera tras de élla y le dijo: tenga estos papeles para que se haga usted éstas pruebas, me ha dicho el médico.
Ya no la atiende el Dr. P.L.T., pero el resultado que le ha indicado el nuevo Cardiólogo, no es nada halagüeño para nada.Tomó Agreal-Veraliprida durante 5 años.
POR ESTE CASO EXPUESTO, TENEMOS MUCHOS MÁS ENTRE NUESTRAS SOCIAS, SABEMOS QUE SON MUY POCOS LOS MÉDICOS ESPAÑOLES QUE PERMITEN QUE SE LE NOMBRE ÉSTE MEDICAMENTO, SE PUEDEN CONTAR CON LOS DEDOS DE UNA MANO Y ALGUNO, SOBRA.
PERO DE AHÍ A QUE NOS HAYAN "ENVENENADO NUESTRO ORGANISMO", A QUE "NO PERMITAN QUE LOS MÉDICOS ESPAÑOLES PUEDAN HABLAR "LÍBREMENTE" CON NOSOTRAS, QUE SI NO QUIEREN O SE LO HAN "ORDENADO" NO HABLAR DEL AGREAL-VERALIPRIDA, A QUE NOS "TRATEN DE ESA FORMA, NO LO VAMOS A CONSENTIR" HEMOS AGUANTADO MUCHO, PERO YA NO.
EN UN ESTADO DE DERECHO "SABEMOS DONDE DEBEMOS ACUDIR".
" NI A LOS ANIMALES SE LES HACE ÉSTO" CUANTO MÁS, A UN "SER HUMANO".
¿QUÉ NOS DIERON, PORQUÉ?
"LA FORMA EN QUE NOS DIERON EL AGREAL YA LA CONOCEMOS".
¿PORQUÉ ESAS APTITUDES DE MUCHÍSIMOS MÉDICOS ESPAÑOLES, HACIA NOSOTRAS?.
"LAS FARMACIAS ESPAÑOLAS" INCLUSO, NOS DAN LA RAZON, YA QUE PENSABAN QUE "EXISTÍA FICHA TÉCNICA PARA LOS MÉDICOS".
SÓLO "EXISTÍA EN ESPAÑA" LO QUE EXPONEMOS.
¡¡¡ QUÉ CONTRADICCIÓN !!! FICHA DE FARMACIA Y EL PROSPECTO ESPAÑOL "Y SIEMPRE FUE EL MISMO" SI EXISTIÓ OTRO EN 2005 "NUNCA LLEGÓ A LAS CONSUMIDORAS", NI EL LABORATORIO SANOFI AVENTIS RECOGIÓ LAS CAJAS QUE TENÍAN EL PROSPECTO QUE HEMOS COLOCADO.
¿DE QUIÉN O QUIENES "SALIÓ ESA ORDEN"?.
DISTONIA TARDIA: VERALIPRIDE/VERALIPRIDA
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Dystonia, Tardive
Dystonia is a syndrome of sustained muscle contractions that produce twisting and repetitive movements or abnormal postures. The extent and severity of muscle involvement are remarkably variable, ranging from intermittent contraction limited to a single body region to generalized dystonia involving the limbs and axial muscles. According to the body regions affected, dystonia is focal if a single area is involved, such as (1) the face, (2) oromandibular area, (3) arm, or (4) neck. It is segmental if 2 or more contiguous areas are affected, such as (1) cranial and cervical areas or (2) the face, jaw, and tongue. It is multifocal if 2 or more noncontiguous body regions are involved, such as (1) an arm and a leg with cranial muscle involvement or (2) blepharospasm and leg dystonia. Finally, it is generalized if both legs and 1 other body region are involved.
Many dystonic movements are action-specific. Some individuals develop involuntary movements only during writing (eg, writer's cramp), while others may have dystonic movements in the arm and trunk when walking but not when dancing. Many patients with dystonia can partially control their arms using small tactile maneuvers, such as touching the chin in the case of cervical dystonia or touching the brow in the case of blepharospasm (geste antagonistique). These tactile maneuvers may mislead physicians to the erroneous diagnosis of malingering or hysteria.
In 1911, Oppenheim introduced the term dystonia to describe the variable tone present in patients with abnormal muscle spasms. Persistent dystonia was introduced by the French to describe the late complications of chlorpromazine therapy. In 1973, Keegan and Rajput introduced the term dystonia tarda to describe drug-induced sustained muscle spasm causing repetitive movements or abnormal postures in patients who were treated with levodopa.1
In 1982, Burke et al coined the term tardive dystonia; tardive derives from the Latin word meaning late onset.2 They proposed the following 4 criteria for diagnosis:
The presence of chronic dystonia
A history of antipsychotic drug treatment preceding or concurrent with the onset of dystonia
The exclusion of known causes of secondary dystonia by appropriate clinical and laboratory evaluation
A negative family history of dystonia
A fifth criterion was also proposed but appeared to gain little acceptance from other researchers — "If other involuntary movements (such as dyskinesia, akathisia) are additionally present, the dystonia is the most prominent."
Traditionally, tardive dystonia is considered an extremely disabling subtype of a broader syndrome known as tardive dyskinesia. The original descriptions of tardive dyskinesia referred to stereotyped orolingual and masticatory movement of a choreic nature, taking the form of lip smacking and pursing, tongue protrusion, and licking and chewing movements. This term should only be used for those movement disorders developing after long-term exposure to dopamine receptor–blocking agents (by definition, at least within 3 mo of total cumulative drug exposure, which can be continuous or discontinuous) and lasting more than 3 months.
However, this traditional view has come under attack in recent years, as some argue these should be characterized as 2 separate disorders. In 1982, Burke et al suggested that tardive dystonia is distinguished from the classic oral-buccal-lingual choreic form of tardive dyskinesia not only by the dystonic nature of the involuntary movements but also by the frequency with which it causes significant neurologic disability. Burke et al noted that symptoms can begin after only a few weeks or a few days of exposure and the degree of improvement was much more limited compared with tardive dyskinesia.2 Other writers have followed the lead of Burke and his colleagues, publishing reviews that point to the differences in clinical manifestations, prevalence, prognosis, and treatments between tardive dystonia and dyskinesia.3,4
Pathophysiology
The pathophysiology of tardive dystonia and dystonias in general is not well understood, partly because it describes a symptom that may arise from a variety of cerebral structures, such as the basal ganglia, cerebellum, thalamus, or brainstem or cortex, or may be caused by genetic alterations.
The basal ganglia (ie, striatum and globus pallidus) and functionally related structures (eg, subthalamic nucleus, substantia nigra, motor thalamus, cerebellum, amygdala) modulate motor function using several neurotransmitters via segregated parallel efferent pathways. These neurotransmitters, including glutamate, gamma-aminobutyric acid (GABA), endorphins, enkephalins, dopamine, acetylcholine, and substance P, are intrinsically involved in the modulation of movement via these functionally segregated motor, oculomotor, and behavioral circuits (ie, dorsolateral prefrontal, mesolimbic).
By pharmacologic (ie, dopamine receptor–blocking agents, CNS stimulants) or toxic (ie, 1-methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine [MPTP]) manipulation, many disease states can be induced, such as drug-induced parkinsonism (by blockade of D1 plus D2 receptors), hyperkinetic movement disorders (ie, tardive dyskinesia, by blocking D2 receptors), and drug-induced dyskinesias observed in late-stage Parkinson disease (by excessive dopaminergic stimulation).
Due to limited understanding of the pathophysiology of tardive dystonia, it is helpful to first review what is known about the pathophysiology of the related disorders of tardive dyskinesia and the nontardive dystonias to put this information in context.
Tardive dyskinesia
The current model used to explain the mechanism underlying tardive dyskinesia is the supersensitivity of the postsynaptic dopamine striatal receptors resulting from the long-term administration of dopamine receptor–blocking agents. According to this theory, long-term blockade of postsynaptic dopamine receptors results in denervation supersensitivity with up-regulation and increased numbers of receptors. This condition leads to an increase in postsynaptic dopamine receptors available to interact with endogenous dopamine. If these receptors are blocked, the abnormal involuntary movements decrease. If these receptors are freed, more receptors are available for stimulation, leading to an increase in the severity of these movements. These conditions explain the clinical observation that characterizes tardive dyskinesia.
If the dose of neuroleptic medication is decreased or discontinued, the severity of the abnormal movements increases. If the dose of dopamine receptor–blocking agents increases, these movements ameliorate or disappear completely. This also explains the improvements observed with dopamine-depleting agents for the treatment of tardive dyskinesia. Drugs such as alpha-methyl paratyrosine, tetrabenazine, or reserpine deplete dopamine and are extremely helpful in the management of these excessive movements. At times, treatment of tardive dyskinesia may require a combination of both dopamine-depleting agents and dopamine-blocking drugs. In some cases, botulinum toxin may be used as an add-on treatment for some disabling dystonic movements.
Dystonia of basal ganglia origin
Dystonia of basal ganglia origin may develop after focal striatal lesions, occurring weeks or months after the inciting basal ganglia lesion and suggesting that the condition may result from secondary changes, rather than from the primary lesion. Therefore, compensatory changes in the affinity or number of dopamine receptors in the remainder of the striatum or a reorganization of striatal topography may lead to changes in the activity of the other basal ganglia structures.
Dystonic postures
Dystonic postures are caused by inappropriate tonic contraction of antagonistic muscles or muscle groups; these signs have been confirmed with electromyographic studies.
Multichannel surface electromyography shows phasic bursts predominating in one antagonist muscle corresponding to dystonic movements. Tremulous movements are accompanied by irregular, grouped contraction. Voluntary efforts do not influence the involuntary activity of affected muscles, but they do precipitate contraction of muscles from neighboring segments of the body. The Westphal phenomenon, or paradoxical activation of passively shortened muscles, can be elicited easily.
Electrophysiologic studies combining the H reflex of peripheral nerves and cortical stimulation suggest an abnormality of activation of 1a inhibitory interneurons in the spinal cord, permitting the abnormal simultaneous contraction of antagonistic muscles.
Some reports suggest hyperactivity of brainstem interneurons in patients with blepharospasm. The R2 response of the blink reflex has been found to recover much faster after a conditioning stimulus in patients with cranial dystonia (even those without blepharospasm) than in normal controls. Evidence exists for altered vagal reflexes in patients with spasmodic dysphonia and a failure of exteroceptive suppression of neck motor neuron activity in patients with spasmodic torticollis. These electrophysiologic results suggest a defect in the functions of brainstem and spinal cord interneurons normally concerned with reciprocal and other inhibitions of unwanted motor activity. The role of disturbances of descending basal ganglia influences on these interneurons remains to be defined.
Idiopathic dystonia
Disturbances of sensory input and processing in dystonia have also been emphasized in recent studies. Electrophysiologic and positron emission tomography (PET) studies demonstrate variable evidence of motor cortical hyperexcitability. Based on evidence for dissociation between lentiform (increased) and thalamic (decreased) metabolism, Eidelberg et al suggest that the indirect striatopallidal pathway may be overactive in persons with idiopathic dystonia.
Pharmacologic agents with variable therapeutic actions produce dystonia as an immediate adverse effect of the pharmacologic treatment or as a persistent and often permanent complication. Many of these compounds modify the metabolism of brain monoamines, namely dopamine, norepinephrine, and serotonin. Most frequently, dopamine stimulant agents, such as L-dopa and dopamine agonists, induce acute dystonia, especially in patients with akinetic-rigid syndromes.
Reports show that persistent and, occasionally, paroxysmal dystonia may occur after the administration of amphetamines and related compounds. Dopamine receptor blockers produce acute and persistent dystonia, especially in patients with akinetic-rigid syndromes. Recently, some cases were reported of occasional tardive dystonia after intake of amphetamines and related compounds.
Pathophysiologic basis of tardive dystonia
The pathophysiologic basis of tardive dystonia remains obscure. Not all cases of tardive dystonia have been related to neuroleptic exposure. Why exposure to neuroleptics produces dystonia in some patients, choreas in some, and both in others is not clear.
Sachdev has raised the question if tardive dystonia develops in individuals who are already vulnerable to dystonia, with the antipsychotic drugs activating a latent predisposition.5
Although acute dystonias and tardive dystonias have many similarities, they also have differences and some have been hesitant to conclude that these exist on a continuum with each other. In terms of genetic studies, the evidence for similar genetic mechanisms has been lacking. For example, in many families affected by idiopathic torsion dystonia, a mutation of the DYT1 gene on band 9q34 has been identified, but currently, no evidence exists that similar genetic factors cause the predisposition to tardive dystonia.
Further, the genetic evidence has been lacking that factors that predict tardive dyskinesia also predict tardive dystonia. For instance, the Ser9Gly polymorphism in the D3 receptor has been associated with vulnerability to tardive dyskinesia, but a study by Mihara et al looking at that gene and 2 other mutations known to cause decreased metabolism of neuroleptics through changes in cytochrome P4502D6 and a decreased baseline density number of D2 receptors, respectively, found no overrepresentation with any of these mutations and their sample of 9 patients with tardive dystonia.6 To date, no genetic markers have been identified that predict the development of tardive dystonia.
The neuropharmacology changes underlying tardive dystonia also remain poorly understood. A possible role for serotoninergic and noradrenergic modulation of cholinergic pathways was suggested in tardive dystonia.
The striatum (caudate and putamen) receives excitatory glutamatergic impulses from most regions of the cortical mantle. The striatum funnels these impulses to the pallidum, which is its main efferent zone. From the striatum, 2 distinct, functional, direct, and indirect output pathways act as efferent pathways transmitting impulses to other basal ganglia structures. A direct and indirect connection occurs in the motor loop. Both pathways have different subtypes of dopamine receptors. The direct striatopallidal pathway has D1 subtype dopamine receptors acting directly into the motor thalamus.
The D1 receptor is an excitatory pathway, and the D2 receptor is an inhibitory pathway. During normal basal ganglia function, both pathways work in concert to maintain equilibrium of both direct and indirect pathways. The direct pathway connects the striatum to the medial globus pallidus or globus pallidus interna and substantia nigra reticulata with the motor ventrolateral and ventral anterior nucleus of the thalamus. The direct pathway drives the motor cortex (ie, primary motor cortex, supplementary motor cortex) via the motor thalamus to allow cortically mediated impulses.
One of the more popular theories has been proposed by Trugman et al, who maintained that repetitive stimulation of the D1 receptor by endogenous dopamine, resulting in sensitization of the D1-mediated striatal output in the presence of D2 receptor blockade, is a fundamental mechanism mediating tardive dyskinesia and tardive dystonia.7 This hypothesis is based on a relative segregation of outputs; the D1-mediated striatal output is directed preferentially to the globus pallidus, internal segment and substantia nigra, and pars reticulata, and the D2-mediated output is directed preferentially to the globus pallidus and external segment.
By selectively blocking D2 receptors, long-term treatment with a conventional neuroleptic disrupts the normal, coordinated balance of D1- and D2-mediated striatal outputs. With long-term neuroleptic administration, endogenous dopamine is able to stimulate D1 receptors, whereas D2 receptors are occupied by neuroleptics.
The hypothesis that sensitization of the D1-mediated striatal output is involved in the pathogenesis is consistent with both the delayed onset of dystonia after neuroleptic initiation and the persistence of symptoms after neuroleptic withdrawal; therefore, this model predicts that the D1 antagonist will be beneficial in the treatment of tardive dystonia.
The major limitation to this theory is that it tries to conceptualize tardive dystonia and dyskinesia with a single pathway, yet the 2 disorders have differences that are difficult to explain if this were in fact the case. The most striking is the differences in natural course and treatment. Tardive dystonia tends to be much more resistant to treatment then tardive dyskinesia, yet medications, such as anticholinergics, that occasionally treat the dystonic symptoms have been much less effective in tardive dyskinesia.
Frequency
International
The prevalence of tardive dystonia is 0.5-21.6% of patients who are treated with neuroleptics, with most on the lower end of that range. This condition undoubtedly is less common than oral-buccal-lingual tardive dyskinesia. In a survey of 555 psychiatric patients, Yassa et al found a prevalence rate of 34% for oral tardive dyskinesia and only 1.4% for tardive dystonia.8 Similarly, Friedman and coworkers found a prevalence rate of only 1.5% among 352 hospitalized psychiatric patients.9 One recent study by Sethi et al indicated a prevalence rate of 21% for tardive dystonia among veterans institutionalized long-term. However, most of these cases were mild; only 20% were symptomatic.10
Mortality/Morbidity
Tardive dystonia causes pain and physical and emotional disability. Disability is moderate to severe in 70% of patients with tardive dystonia.
Disabilities involve the activities of daily living and are socially embarrassing.
Impairment of speech, vision, eating, sitting, and gait has been reported. Pain is also often an accompanying symptom. Any truncal or lower-limb dystonia causes a gait abnormality, leading to a bedridden state only in severe cases.
The social embarrassment and distress over the movements are the issues that often concern the patients most. Limitations (real or perceived) in keeping gainful employment and making new friends and romantic partners can be devastating.
Race
Tardive dystonia appears to occur in all ethnic and racial groups in which it has been studied. However, no large-scale prevalence studies have been done to determine its specific prevalence in each group.
Sex
The literature shows a higher prevalence in men than in women.
In 1982, Burke et al reported a 1.6:1 male-to-female preponderance ratio. In a follow-up of 107 patients, 16 of which had been previously followed by Burke, the ratio was 1.14:1.2
Friedman et al9 and Yassa et al8 conducted studies of 2 unselected psychiatric populations, the results of which supported a male-to-female predominance ratio of 4:1 and 3:1, respectively.
Age
Although no large unselected population study exists, tardive dystonia appears to have an earlier mean age of onset than other related dystonic conditions.
In the study by Yassa et al, tardive dystonia had a mean age of onset of 40.5 years.8 In a study by Kiriakakis et al of 107 patients with tardive dystonia, the mean age of onset was 38.3 +/- 13.7 years, with males having a younger age of onset then females (but also starting neuroleptics earlier).11 It was also noted that the younger a patient's neuroleptic exposure, the shorter the interval before developing tardive dystonia.
In 1982, Burke et al found an average age of onset of tardive dystonia of 34 years for men and 44 years for women.2
In 1985, Gimenez-Roldan et al found the age at onset to be 36 years for tardive dystonia and 61.8 years for tardive dyskinesia.12
Davis and Cummings observed that segmental tardive dystonia has an earlier age of onset than cranial tardive dystonia.
Clinical
History
Tardive dystonia starts insidiously and progresses over months or years, until it becomes static.
Young male psychiatric patients commonly develop tardive dystonia after variable periods (weeks or years) of exposure to dopamine antagonists.
In most patients, tardive dystonia begins in the face or neck; less commonly, the dystonia may begin in one of the arms and, rarely, as a focal foot dystonia.
In 1992, Burke et al conducted a study of patients at the time of maximum severity of their illness.13 Most patients had involvement of cranial nerves. The neck was involved in almost 80% of the cases; retrocollis was characteristic, occurring in 50% of those with neck involvement. The trunk was affected in 35% of the patients, and most of them had back-arching movements. The arms were affected in 42% of the patients, often in the form of sustained extension to the elbow, especially when walking. The legs were affected in a minority of patients. According to Burke et al, the diagnosis of tardive dystonia requires the following 4 criteria:
The patient must have dystonic movements defined as sustained muscle contractions, frequently causing twisting and repetitive movements or abnormal postures.
The dystonia must develop either during or within 3 months of a course of neuroleptic treatment. The 3-month cutoff recognizes the fact that neuroleptics may suppress tardive dyskinesia, which often does not become apparent until some time after drugs are stopped.
No other neurologic signs should be present to suggest one of the many known causes of secondary dystonia, such as Wilson disease.
The patient must have a negative family history for dystonia. In the presence of a positive family history, knowing whether the affected individual has neuroleptic-induced dystonia or simply expresses an inherited form that is coincident with neuroleptic use is not possible.
A history of recent trauma in the same body region as the focal dystonia or head trauma suggests a posttraumatic dystonia. Hemidystonia is almost always related to a brain lesion on the contralateral side of the abnormal movements.
Physical
The movements evident in patients with tardive dystonia are not dissimilar to those observed in patients with primary torsion dystonia. Dystonic movements can be focal, segmental, generalized, multifocal, or hemidystonic.
Focal dystonia indicates that only a single area of the body is affected. Commonly occurring types of focal dystonia have specific labels such as the following:
Blepharospasm is dystonic movements of the eyelid.
Torticollis is dystonic movements of the neck.
Writer's cramp is dystonic movements of the arm.
Oromandibular dystonia is dystonic movements of the mouth.
Dystonic adductor dysphonia is dystonia that causes larynx spasm.
Segmental dystonia can be subdivided into cranial, axial, brachial, and crural.
Cranial dystonia refers to involvement of any combination of musculature in the head and neck region.
Segmental axial dystonia represents involvement when both neck and trunk are affected, without involvement elsewhere.
Segmental brachial dystonia refers to dystonia affecting both arms only, one arm plus a contiguous axial structure (eg, neck, trunk, or both), or both arms plus the contiguous axial region (eg, neck, trunk, or both).
Segmental crural dystonia indicates that dystonia is present in both legs (with or without the trunk also being affected) or one leg plus the trunk.
Generalized dystonia represents a combination of segmental crural dystonia plus involvement of any other area of the body.
The term multifocal dystonia applies to the involvement of 2 or more noncontiguous parts of the body; examples include one leg and the opposite arm, one leg and the neck, or one arm and the jaw.
Hemidystonia affects one half of the body; dystonia is almost always symptomatic rather than idiopathic.
The classic oral-lingual-buccal tardive dyskinesia with repetitive stereotypic movements may precede the onset of dystonic movements and, in some patients, may occur after the onset of dystonic movements. Retrocollis and trunk-arching backward seem to occur more frequently in patients with tardive dystonia rather than in those with idiopathic dystonia.
The clinical diagnosis of tardive dystonia is often aided by the coexistence of other tardive involuntary movement.
Classic oral-buccal-lingual tardive dyskinesia occurs sometime during the course among 55% of patients with tardive dystonia.
Tardive akathisia, characterized by subjective and motor restlessness, is present in 31% of patients with tardive dystonia.
Videotape recordings of patients with tardive dystonia have several practical advantages. Close and prolonged observations are less intrusive with videotape recordings than with one or more clinical observers and are less revealing of the true purpose of assessment. If the patients are aware that their movements are the focus of attention, they might deliberately or involuntarily suppress or control their movements. Videotaped recordings may be useful in increasing diagnostic sensitivity for tardive dystonia, particularly with regard to the detection of early signs of the condition.
Most of the clinical investigations in a patient with tardive dystonia are directed toward uncovering a possible cause for the disorder. Toxins, such as manganese and methanol, can cause similar symptoms, usually after an initial neurologic insult. In some patients, symptomatic dystonia may appear month to years after the initial cerebral insult.
Delayed-onset dystonias can occur in adolescence and relate to birth asphyxia; however, this phenomenon can also be observed with central pontine myelinosis and cyanide intoxication.
Details of the onset, distribution, and clinical characteristics of the dystonic spasms are often helpful in the diagnosis of a patient with symptomatic dystonia. A focal dystonia of abrupt onset suggests a structural nervous system lesion or a psychogenic etiology. Idiopathic dystonias are typically action-induced at onset, followed by overflow dystonia, and, eventually, are present at rest.
Dystonia at rest, even from the beginning, strongly suggests a secondary dystonia.
Once a diagnosis of dystonia is made, considerations must be given to the possible causes. Evaluating patients for Wilson disease by obtaining a serum ceruloplasmin value and a slit-lamp examination by an ophthalmologist is recommended. Patients with Wilson disease can present with dystonia or other abnormal movement disorders.
Differentiating tardive dystonia from other causes of dystonia is important. Other causes include the following:
Familial
Sporadic
Perinatal injury
Encephalitis
Head injury
Stroke
Tumor
Huntington disease
Hallervorden-Spatz syndrome
Friedreich ataxia
Olivopontocerebellar atrophy
Ceroid lipofuscinosis
Juvenile dystonic lipidosis
GM1 and GM2 gangliosidoses
Ataxia telangiectasia
Lesch-Nyhan syndrome
Leigh syndrome
Metachromatic leukodystrophy
Glutaric acidemia
Degenerative disease (eg, Parkinson disease, progressive supranuclear palsy)
If neurologic signs other than dystonia are progressive, then tardive dystonia may be associated with other pathologic conditions because neuroleptics do not induce progressive changes in intellect, such as sensory function, pyramidal motor systems, and cerebellar function.
Causes
Young age, male sex, mental retardation, and convulsive therapy have been identified as specific risk factors. Neuroleptic exposure is the most significant etiologic factor. Other medications associated with tardive dystonia include antiemetics (eg, prochlorperazine, promethazine, metoclopramide) and antidepressants (eg, amoxapine). Also, a benzamide derivative, veralipride, has been reported to cause tardive dystonia.
Neuroleptics
The main cause of tardive dystonia is neuroleptic exposure. Tardive dystonia develops in a shorter period and with significantly less total neuroleptic exposure than severe tardive dyskinesia. Also, patients with tardive dystonia seem to receive fewer doses of neuroleptic agents than persons who develop tardive dyskinesia.
Virtually all dopamine receptor antagonists that reportedly cause oral tardive dyskinesia also reportedly cause tardive dystonia. These agents include the following:
Aliphatic, piperazine, and piperidine classes of phenothiazines
Butyrophenones (eg, haloperidol)
Thioxanthenes
Dibenzepin agents
Diphenylbutylpiperidines
Indalone (molindone)
Antidepressants
Amoxapine, an antidepressant with dopamine receptor–blocking properties, has been implicated in cases of tardive dystonia.
In 1997, Vandel et al reviewed the literature and found that tricyclic antidepressants induced extrapyramidal symptoms, including tardive dyskinesia, tardive dystonia, myoclonus, and akathisia.14
Antiemetics
Several antiemetics with dopamine receptor–blocking properties have also been associated with tardive dystonia.
These include prochlorperazine, promethazine, and metoclopramide.
Benzamide derivatives: In 1992, Gabellini et al reported one case of tardive dystonia caused by a benzamide derivative, veralipride.15
Antipsychotics
Some recent reports correlate the use of atypical antipsychotics, including clozapine, olanzapine, and risperidone, with tardive dystonia and tardive dyskinesia.
No adequate epidemiologic data exist regarding whether any particular psychiatric diagnosis constitutes a risk factor for the development of tardive dystonia.
The duration of exposure to antipsychotics required to cause tardive dystonia ranges from months to years. Exposure to antipsychotics need not be long, and a minimum safe period is not apparent. This duration of neuroleptic exposure seems to be shorter for women. A longer duration of exposure to neuroleptics does not correlate with the severity of dystonia; however, patients with generalized dystonia have shorter neuroleptic exposure than patients with focal dystonia.
ESPAÑOL-TRADUCTOR:
La distonía es un síndrome de las contracciones musculares sostenidas que producen la torsión y movimientos repetitivos o posturas anormales. El alcance y la gravedad de la afectación muscular son muy variable, desde la contracción intermitente, limitado a una sola región del cuerpo a la distonía generalizada participación de las extremidades y músculos axiales. Según las regiones del cuerpo afectada, la distonía es focal, si es una sola área en cuestión, tales como (1) la cara, (2) área oromandibulares, (3) del brazo, o (4) cuello. Es segmentaria si 2 o más áreas contiguas se ven afectados, tales como (1) las zonas craneal y cervical o (2) la cara, la mandíbula y la lengua. Es multifocal si 2 o más regiones del cuerpo no contiguas están involucrados, tales como (1) un brazo y una pierna con la participación de los músculos del cráneo o (2) blefaroespasmo y la distonía de la pierna. Por último, es generalizada, si se trata de las dos piernas y 1 región del cuerpo.
Muchos movimientos distónicos son la adopción de medidas específicas. Algunas personas desarrollan movimientos involuntarios sólo durante la escritura (por ejemplo, el calambre del escritor), mientras que otros pueden tener movimientos distónicos en el brazo y el tronco al caminar, pero no cuando el baile. Muchos pacientes con distonía parcialmente pueden controlar su uso de armas pequeñas maniobras táctiles, como tocar la barbilla en el caso de la distonía cervical o tocar la frente en el caso del blefaroespasmo (antagonistique gesta). Estas maniobras táctil puede inducir a error a los médicos el diagnóstico erróneo de la simulación o la histeria. En 1911, Oppenheim presenta la distonía término para describir la actual tono variable en pacientes con espasmos musculares anormales. Distonía persistente fue introducido por los franceses para describir las complicaciones tardías de la terapia de la clorpromazina. En 1973, Keegan y Rajput tarda presenta el término para describir la distonía inducida por drogas sufrido espasmos musculares que causan movimientos repetitivos o posturas anormales en los pacientes que fueron tratados con levodopa.1
En 1982, Burke et al acuñó el término distonía tardía, tardía se deriva de la palabra latina que significa finales onset.2 Ellos propusieron los siguientes 4 criterios para el diagnóstico: La presencia de la distonía crónica Una historia de tratamiento antipsicótico anterior o simultánea con el inicio de la distonía La exclusión de causas conocidas de la distonía secundaria adecuada evaluación clínica y de laboratorio Una historia familiar negativa de la distonía Un quinto criterio también fue propuesta, pero parecía tener poca aceptación de otros investigadores - "Si otros movimientos involuntarios (como la discinesia, acatisia) también están presentes, la distonía es la más destacada". Tradicionalmente, la distonía tardía es considerada como un subtipo muy discapacitantes de un amplio síndrome conocido como discinesia tardía. Las descripciones originales de discinesia tardía, que se refiere al movimiento orolingual masticatorio y estereotipadas de carácter coreicos, tomando la forma de morderse los labios y frunciendo, protrusión de la lengua y lamer y movimientos de masticación. Este término sólo se debe utilizar para los trastornos del movimiento en desarrollo después de la exposición a largo plazo a los receptores de dopamina, los agentes bloqueadores (por definición, al menos dentro de 3 meses de total acumulativo de la exposición al fármaco, que puede ser continuo o discontinuo) y que duran más de 3 meses .
Sin embargo, este punto de vista tradicional ha sido objeto de ataques en los últimos años, como sostienen algunos de estos deben ser consideradas como 2 trastornos separados. En 1982, Burke et al sugirieron que la distonía tardía se distingue de la clásica forma oral-bucal coreicos lingual de la discinesia tardía, no sólo por la naturaleza distónica de los movimientos involuntarios, pero también por la frecuencia con la que causa discapacidad neurológica significativa. Burke et al señalar que los síntomas pueden comenzar después de sólo unas semanas o unos pocos días de la exposición y el grado de mejora fue mucho más limitado en comparación con la tardía dyskinesia.2 Otros autores han seguido el ejemplo de Burke y sus colegas, la publicación de comentarios de ese punto a las diferencias en las manifestaciones clínicas, la prevalencia, el pronóstico y los tratamientos entre distonía tardía y dyskinesia.3, 4 Fisiopatología
La fisiopatología de la distonía tardía y distonías en general no es bien comprendido, en parte porque describe un síntoma que puede derivarse de una variedad de estructuras cerebrales, como los ganglios basales, el cerebelo, el tálamo o tronco cerebral o la corteza, o puede ser causada por alteraciones genéticas. Los ganglios basales (es decir, en el estriado y el globo pálido) y una relación funcional con las estructuras (por ejemplo, el núcleo subtalámico, la sustancia negra, el tálamo motor, cerebelo, la amígdala) modulan la función de motor que utilizan varios neurotransmisores a través de vías paralelas separadas eferentes. Estos neurotransmisores, como el glutamato, el ácido gamma-aminobutírico (GABA), endorfinas, encefalinas, dopamina, acetilcolina, y la sustancia P, son intrínsecamente implicados en la modulación de la circulación a través de estos automóviles funcionalmente separados, oculomotor, y circuitos de comportamiento (es decir, prefrontal dorsolateral , mesolímbico). Por farmacológicos (es decir, los receptores de dopamina, los agentes bloqueadores, estimulantes del SNC) o tóxica (por ejemplo, 1-metil-4-fenil-1 ,2,5,6-tetrahydropyridine [MPTP]) la manipulación, muchas enfermedades pueden ser inducidos, por ejemplo, como parkinsonismo inducido por fármacos (por el bloqueo de D1 más receptores D2), los trastornos del movimiento hipercinéticos (es decir, la discinesia tardía, al bloquear los receptores D2), y las discinesias inducidas por fármacos observado a finales de la enfermedad de Parkinson (por la estimulación dopaminérgica excesiva). Debido a la limitada comprensión de la fisiopatología de la distonía tardía, es útil a la primera revisión de lo que se conoce sobre la fisiopatología de los trastornos relacionados con la discinesia tardía y las distonías nontardive poner esta información en contexto.
La discinesia tardía El actual modelo utilizado para explicar el mecanismo subyacente de la discinesia tardía es la hipersensibilidad de los receptores de dopamina postsinápticos estriado resultantes de la administración a largo plazo de los receptores de dopamina, los agentes de bloqueo. Según esta teoría, el bloqueo a largo plazo de los resultados de los receptores de dopamina postsinápticos hipersensibilidad denervación con un máximo de regulación y un mayor número de receptores. Esta condición lleva a un aumento de los receptores de dopamina postsinápticos disponibles para interactuar con la dopamina endógena. Si se bloquean estos receptores, la disminución de los movimientos involuntarios anormales. Si se liberan estos receptores, los receptores más están disponibles para la estimulación, dando lugar a un aumento en la severidad de estos movimientos. Estas condiciones explican la observación clínica que caracteriza a la discinesia tardía. Si la dosis de neurolépticos se reduce o se suspende la gravedad del incremento anormal de los movimientos. Si la dosis de los receptores de dopamina, los agentes bloqueadores de los aumentos, estos movimientos de mejorar o desaparecer por completo. Esto también explica por las mejoras observadas con los agentes que agotan la dopamina para el tratamiento de la discinesia tardía. Las drogas tales como alfa-metil paratyrosine, tetrabenazina, o la reserpina agotan la dopamina y son extremadamente útiles en la gestión de estos movimientos excesivos. A veces, el tratamiento de la discinesia tardía puede requerir una combinación de ambos agentes que agotan la dopamina y la dopamina-el bloqueo de las drogas. En algunos casos, la toxina botulínica puede ser utilizado como un tratamiento complementario para algunos desactivar movimientos distónicos.
Distonía de origen de los ganglios basales Distonía de origen de los ganglios basales puede desarrollar después de las lesiones focales del estriado, que ocurre semanas o meses después de la lesión de la incitación a los ganglios basales y que sugiere que la enfermedad puede deberse a cambios secundarios, en lugar de la lesión primaria. Por lo tanto, cambios compensatorios en la afinidad o el número de receptores de dopamina en el resto del cuerpo estriado o una reorganización de la topografía del estriado puede conducir a cambios en la actividad de las otras estructuras de los ganglios basales. Posturas distónicos Posturas distónicos son causados por la contracción tónica inapropiada de los músculos antagonistas o grupos musculares, estos signos se han confirmado con estudios electromiográficos. Electromiografía de superficie multicanal muestra ráfagas fásica predominante en un músculo antagonista de los correspondientes a los movimientos distónicos. Tremulous movimientos están acompañados por la contracción irregular, agrupados. Los esfuerzos voluntarios no influyen en la actividad involuntaria de los músculos afectados, pero que hacen precipitar la contracción de los músculos de los segmentos vecinos del cuerpo. El fenómeno de Westphal, o la activación de los músculos de forma pasiva paradójico reducido, se puede provocar fácilmente. Los estudios electrofisiológicos que combina el reflejo H de los nervios periféricos y estimulación cortical sugieren una alteración de la activación de 1a interneuronas inhibidoras de la médula espinal, lo que permite la contracción simultánea anormal de los músculos antagonistas. Algunos informes sugieren que la hiperactividad de las interneuronas del tronco cerebral en pacientes con blefaroespasmo. La respuesta de R2 del reflejo corneal se ha encontrado para recuperarse más rápido después de un estímulo de acondicionamiento en pacientes con distonía craneal (incluso aquellos sin blefaroespasmo) que en los controles normales. Existe evidencia de alteración de los reflejos vagales en pacientes con disfonía espasmódica y un fracaso de la represión exteroceptivos de actividad de la neurona motora del cuello en pacientes con tortícolis espasmódica. Estos resultados electrofisiológicos sugieren un defecto en las funciones del tronco cerebral y las interneuronas de la médula espinal normalmente referencia a las inhibiciones recíprocas y otros de la actividad motora no deseados. El papel de los trastornos de los ganglios basales decreciente influencia de estas interneuronas queda por definir.Distonía idiopática Alteraciones de la información sensorial y de procesamiento en la distonía también han puesto de relieve en estudios recientes. Electrofisiológicos y la tomografía por emisión de positrones (PET), los estudios demuestran las pruebas de motor variable de la hiperexcitabilidad cortical. Basado en la evidencia para la disociación entre lenticular (aumento) y tálamo (disminución) de metabolismo, Eidelberg et al sugieren que la vía striatopallidal indirectos pueden ser hiperactiva en las personas con distonía idiopática. Los agentes farmacológicos con la variable de las acciones terapéuticas producir distonía como un efecto adverso inmediato del tratamiento farmacológico o como una complicación persistente ya menudo permanente. Muchos de estos compuestos modificar el metabolismo de las monoaminas cerebrales, es decir, la dopamina, la noradrenalina y serotonina. Con mayor frecuencia, la dopamina agentes estimulantes, como la L-dopa y agonistas de la dopamina, inducir distonía aguda, especialmente en pacientes con síndromes de acinesia y rígido. Los informes indican que los persistentes y, en ocasiones, la distonía paroxística puede ocurrir después de la administración de las anfetaminas y compuestos relacionados. Bloqueantes de los receptores de dopamina produce distonía aguda y persistente, especialmente en pacientes con síndromes de acinesia y rígido. Recientemente, se informó de algunos casos de distonía tardía de vez en cuando después de la ingesta de anfetaminas y compuestos relacionados.
Base fisiopatológica de la distonía tardía La base fisiopatológica de la distonía tardía sigue siendo oscura. No todos los casos de distonía tardía han sido relacionados con la exposición neurolépticos. ¿Por qué la exposición a los neurolépticos produce distonía en algunos pacientes, coreas, en algunos, y tanto en los demás no está clara. Sachdev ha planteado la cuestión de si la distonía tardía se desarrolla en personas que ya son vulnerables a la distonía, con los fármacos antipsicóticos de activar una latente predisposition.5 Aunque distonías agudas y distonías tardía tienen muchas similitudes, también tienen diferencias y algunos se han mostrado reticentes a la conclusión de que estos existen en un continuo con los demás. En términos de los estudios genéticos, la evidencia de similares mecanismos genéticos que ha faltado. Por ejemplo, en muchas familias afectadas por la distonía de torsión idiopática, una mutación del gen DYT1 en la banda 9q34 ha sido identificado, pero en la actualidad, no existe evidencia que los factores genéticos similares causan la predisposición a la distonía tardía. Además, la evidencia genética que ha faltado que los factores que predicen la discinesia tardía también predicen la distonía tardía. Por ejemplo, el polimorfismo Ser9Gly en el receptor D3 se ha asociado con la vulnerabilidad a la discinesia tardía, pero un estudio de Mihara et al mirar a ese gen y 2 de otras mutaciones se sabe que causa reducción del metabolismo de los neurolépticos a través de cambios en el citocromo P4502D6 y la disminución de un punto de referencia número de densidad de los receptores D2, respectivamente, no encontró excesiva representación de cualquiera de estas mutaciones y su muestra de 9 pacientes con tardía fecha dystonia.6 Para, sin los marcadores genéticos se han identificado que predicen el desarrollo de la distonía tardía.
Los cambios subyacentes neurofarmacología distonía tardía también se conoce bien. Un posible papel de la modulación serotoninérgica y noradrenérgica de vías colinérgicas se sugirió en la distonía tardía. El estriado (caudado y putamen) recibe impulsos de excitación glutamatérgica de la mayoría de las regiones de la corteza cerebral. Los embudos estriado estos impulsos a la pallidum, que es su zona eferente principal. Desde el cuerpo estriado, 2 distintas, funcional, directa, indirecta y las vías de salida de actuar como vías eferentes la transmisión de impulsos a otras estructuras de los ganglios basales. Una conexión directa e indirecta se produce en el circuito de motor. Ambos caminos tienen diferentes subtipos de receptores de dopamina. La vía directa se ha striatopallidal receptores de dopamina D1 subtipo actuando directamente en el tálamo de motor. El receptor D1 es una vía de excitación, y el receptor D2 es una vía de inhibitoria. Durante la función normal de los ganglios basales, ambas vías de trabajo en conjunto para mantener el equilibrio de las vías, tanto directa como indirecta. La vía directa se conecta el cuerpo estriado del globo pálido interno o globo pálido interno y sustancia negra reticulata con el motor ventrolateral y el núcleo ventral anterior del tálamo. La vía directa de las unidades de la corteza motora (es decir, la corteza motora primaria, la corteza motora suplementaria) a través del motor para permitir a los impulsos tálamo cortical mediada. Una de las teorías más populares ha sido propuesto por Trugman et al, quien sostuvo que la estimulación repetitiva de los receptores de dopamina D1 endógena, dando lugar a la sensibilización de la D1-salida del estriado mediada por la presencia de bloqueo de los receptores D2, es un mecanismo fundamental de mediación discinesia tardía y tardía dystonia.7 Esta hipótesis se basa en una separación relativa de los productos; D1 salida del estriado mediada se dirige preferentemente hacia el globo pálido, segmento interno y la sustancia negra, y la pars reticulata, y el D2-mediada por la producción se dirige preferentemente hacia el globo pálido y el segmento externo. Mediante el bloqueo selectivo de los receptores D2, el tratamiento a largo plazo, con una convencional neurolépticos perturba el normal, el equilibrio coordinada de D1 y D2-mediada salidas del estriado. Con la administración a largo plazo de neurolépticos, la dopamina endógena es capaz de estimular los receptores D1, mientras que los receptores D2 están ocupados por los neurolépticos. La hipótesis de que la sensibilización de la D1-salida del estriado mediada está involucrado en la patogénesis es coherente con el inicio tanto el retraso de la distonía después del inicio de los neurolépticos y la persistencia de los síntomas tras la retirada de neurolépticos, por lo tanto, este modelo predice que el antagonista D1 será beneficioso para el tratamiento de la distonía tardía. La principal limitación de esta teoría es que se trata de conceptualizar la distonía y la disquinesia tardía con una única vía, pero los 2 trastornos tienen diferencias que son difíciles de explicar si esto fuera efectivamente así. El más llamativo es que las diferencias en el curso natural y tratamiento. Distonía tardía tiende a ser mucho más resistentes al tratamiento a continuación, discinesia tardía, sin embargo, los medicamentos, como los anticolinérgicos, que en ocasiones el tratamiento de los síntomas distónicos han sido mucho menos eficaz en la discinesia tardía.
Frecuencia Internacional La prevalencia de la distonía tardía es 0.5-21.6% de los pacientes que son tratados con neurolépticos, con la mayoría en el extremo inferior de ese rango. Esta condición, sin duda, es menos común que la oral-bucal-discinesia tardía lingual. En un estudio de 555 pacientes psiquiátricos, Yassa et al encontrado una prevalencia del 34% para la discinesia tardía por vía oral y sólo el 1,4% para dystonia.8 tardía Del mismo modo, Friedman y sus colaboradores encontraron una tasa de prevalencia de sólo 1,5% entre 352 pacientes psiquiátricos hospitalizados. 9 Un reciente estudio realizado por Sethi et al indican una tasa de prevalencia del 21% para la distonía tardía entre los veteranos institucionalizada a largo plazo. Sin embargo, la mayoría de los casos fueron leves y sólo el 20% fueron symptomatic.10 Mortalidad / morbilidad La distonía tardía causa dolor y la discapacidad física y emocional. La discapacidad es de moderada a severa en el 70% de los pacientes con distonía tardía. Discapacidad implican las actividades de la vida diaria y son socialmente vergonzoso. Deterioro del habla, visión, comer, sentarse, y la marcha ha sido reportado. El dolor también es a menudo un síntoma de acompañamiento. Cualquier distonía del tronco o las extremidades inferiores provoca una alteración de la marcha, conduciendo a un estado postrado en la cama sólo en casos graves. La vergüenza social y la angustia de los movimientos son las cuestiones que a menudo la preocupación de la mayoría de los pacientes. Limitaciones (reales o percibidos) en el mantenimiento de un empleo remunerado y hacer nuevos amigos y parejas románticas pueden ser devastadores. Race Distonía tardía parece ocurrir en todos los grupos étnicos y raciales en los que se ha estudiado. Sin embargo, no a gran escala de los estudios de prevalencia se han realizado para determinar su prevalencia específica de cada grupo. Sexo La literatura muestra una mayor prevalencia en hombres que en mujeres. En 1982, Burke et al informó de un hombre a 1.6:1 ratio predominio en mujeres. En un seguimiento de 107 pacientes, de los cuales 16 habían sido previamente seguido por Burke, la proporción era de 1.14:1.2 Friedman colls.9 y Yassa et AL8 estudios realizados, de 2 de poblaciones no seleccionadas psiquiátricos, cuyos resultados se apoyó un varón-a-ratio de predominio del sexo femenino de 4:1 y 3:1, respectivamente. Edad Aunque no hay gran estudio de la población no seleccionada existe, distonía tardía parece tener una edad media de aparición de otras condiciones relacionadas con distonía. En el estudio de Yassa et al, distonía tardía tenían una edad media de inicio de 40,5 años.8 En un estudio de Kiriakakis et al de 107 pacientes con distonía tardía, la edad media de aparición fue de 38,3 + / - 13,7 años, con hombres tener una edad más temprana de inicio de que las hembras (pero también de partida neurolépticos anteriores) .11 También se observó que la exposición a los neurolépticos los más jóvenes de un paciente, menor será el intervalo antes de desarrollar distonía tardía. En 1982, Burke et al encontró una edad promedio de inicio de la distonía tardía de 34 años para los hombres y 44 años para los mujeres.2 En 1985, Giménez-Roldán et al encontrarse la edad de inicio a 36 años para la distonía tardía y 61,8 años para la tardía dyskinesia.12 De Davis y Cummings observó que la distonía tardía segmentaria tiene una edad más temprana de la aparición tardía de la distonía craneal.
Clínica Historia Tardía distonía se inicia de forma insidiosa y evoluciona durante meses o años, hasta que se convierte en estática. Los pacientes jóvenes varones psiquiátricos se desarrollan distonía tardía después de períodos variables (semanas o años) de la exposición a los antagonistas de la dopamina. En la mayoría de los pacientes, la distonía tardía comienza en la cara o el cuello, con menos frecuencia, la distonía puede comenzar en uno de los brazos y, en raras ocasiones, como una distonía focal pie. En 1992, Burke et al realizaron un estudio de los pacientes en el momento de máxima severidad de sus illness.13 mayoría de los pacientes tenían afectación de los nervios craneales. El cuello estaba involucrado en casi el 80% de los casos; retrocolis era característica, que ocurre en el 50% de los pacientes con afectación ganglionar regional. El tronco se ha visto afectada en el 35% de los pacientes, y la mayoría de ellos había copias de los movimientos de arco. Las armas fueron afectadas en el 42% de los pacientes, a menudo en forma de extensión sostenida hasta el codo, sobre todo cuando camina. Las piernas se vieron afectadas en una minoría de pacientes. Según Burke et al, el diagnóstico de la distonía tardía requiere de los siguientes 4 criterios: El paciente debe tener movimientos distónicos define como contracciones musculares sostenidas, con frecuencia causa la torsión y los movimientos repetitivos o posturas anormales. La distonía debe desarrollar, ya sea durante o dentro de 3 meses de un curso de tratamiento con neurolépticos. El punto de corte de 3 meses reconoce el hecho de que los neurolépticos pueden suprimir la discinesia tardía, que a menudo no se manifiestan hasta algún tiempo después de que se dejó de las drogas. No hay signos neurológicos deben estar presentes para sugerir una de las muchas causas conocidas de la distonía secundaria, como la enfermedad de Wilson. El paciente debe tener un historial familiar negativo para la distonía. En presencia de una historia familiar positiva, saber si el individuo afectado tiene la distonía inducida por neurolépticos o simplemente expresa una forma hereditaria que es coincidente con el uso de neurolépticos no es posible. Una historia de trauma reciente en la región del mismo organismo que la distonía focal o trauma en la cabeza sugiere una distonía postraumático. Hemidystonia casi siempre está relacionada con una lesión cerebral en el lado contrario de los movimientos anormales. Física Los movimientos evidente en los pacientes con distonía tardía no son diferentes a las observadas en los pacientes con distonía de torsión primaria. Los movimientos distónicos puede ser focal, segmentaria, generalizada, multifocales, o hemidystonic. La distonía focal se indica que sólo se ve afectada una sola área del cuerpo. Comúnmente se producen los tipos de distonía focal tienen etiquetas específicas, tales como las siguientes: El blefaroespasmo es movimientos distónicos de los párpados. La tortícolis es movimientos distónicos del cuello. Calambre del escritor es distónica movimientos del brazo. Distonía oromandibular movimientos distónicos es de la boca. Disfonía del aductor Distónicos es la distonía que causa espasmos laringe. La distonía segmentaria puede subdividirse en craneal, axial, braquial y crural. La distonía craneal se refiere a la participación de cualquier combinación de musculatura en la región de cabeza y cuello. Distonía axial segmentaria representa la participación cuando se ven afectados tanto en el cuello y tronco, sin la participación de otros lugares. Distonía segmentaria braquial se refiere a la distonía que afecta tanto a las armas sólo con un brazo, más una estructura axial contiguos (por ejemplo, el cuello, el tronco, o ambos), o ambos brazos, más de la región axial contiguos (por ejemplo, el cuello, el tronco, o ambos). La distonía segmentaria crural indica que la distonía está presente en ambas piernas (con o sin el tronco también afectado) o una pierna más el tronco. Distonía generalizada representa una combinación de distonía segmentaria crural, más la participación de cualquier otra zona del cuerpo. La distonía multifocal término se aplica a la participación de 2 o más partes no contiguas del cuerpo, e incluye una pierna y el brazo opuesto, una pierna y el cuello, o un brazo y la mandíbula. Hemidystonia afecta a la mitad del cuerpo, la distonía es casi siempre sintomático más que idiopática. El clásico oral-lingual discinesia tardía bucal con movimientos repetitivos estereotipados pueden preceder a la aparición de movimientos distónicos y, en algunos pacientes, puede ocurrir después de la aparición de movimientos distónicos. Retrocolis y tronco arqueado hacia atrás, parecen ocurrir más frecuentemente en pacientes con distonía tardía y no en las personas con distonía idiopática. El diagnóstico clínico de la distonía tardía es a menudo ayudados por la coexistencia de otros movimientos involuntarios tardía. Classic oral-bucal-lingual discinesia tardía se produce en algún momento durante el curso entre el 55% de los pacientes con distonía tardía. Acatisia tardía, caracterizada por la subjetiva y la inquietud motora, está presente en el 31% de los pacientes con distonía tardía. Grabaciones en vídeo de los pacientes con distonía tardía tienen varias ventajas prácticas. Cierre y observaciones prolongadas son menos rigurosos con grabaciones de vídeo que con uno o más observadores clínicos y son menos revelador de la verdadera finalidad de la evaluación. Si los pacientes son conscientes de que sus movimientos son el foco de atención, puede ser que deliberadamente o involuntariamente, suprimir o controlar sus movimientos. Grabaciones grabadas en video puede ser útil para aumentar la sensibilidad para el diagnóstico de la distonía tardía, particularmente en lo que respecta a la detección de signos precoces de la enfermedad.
La mayoría de las investigaciones clínicas en un paciente con distonía tardía se dirigen hacia el descubrimiento de una posible causa para el trastorno. Toxinas, como el manganeso y el metanol, puede causar síntomas similares, generalmente después de un insulto neurológico inicial. En algunos pacientes, la distonía sintomática puede aparecer meses o años después de la lesión cerebral inicial. Tardía-distonías inicio puede ocurrir en la adolescencia y se refieren a la asfixia del nacimiento, sin embargo, este fenómeno también puede observarse con myelinosis pontina central y la intoxicación por cianuro. Detalles de la aparición, distribución y características clínicas de los espasmos distónicos suelen ser útiles en el diagnóstico de un paciente con distonía sintomática. Una distonía focal de inicio brusco sugiere una lesión estructural del sistema nervioso o una etiología psicógena. Distonías idiopáticas son típicamente de acción inducida en el inicio, seguido de la distonía de desbordamiento, y, finalmente, están presentes en reposo. Distonía en reposo, incluso desde el principio, sugiere una distonía secundaria. Una vez realizado el diagnóstico de la distonía, consideraciones deben tener en cuenta las posibles causas. Evaluar a los pacientes de la enfermedad de Wilson, mediante la obtención de un valor de ceruloplasmina en suero y un examen con lámpara de hendidura por un oftalmólogo es recomendable. Los pacientes con enfermedad de Wilson puede presentarse con distonía u otros trastornos del movimiento anormal. Diferenciación de la distonía tardía de otras causas de la distonía es importante. Otras causas son las siguientes: Familiar Esporádica Lesión perinatal Encefalitis Lesión en la cabeza Golpe Tumor La enfermedad de Huntington Hallervorden-Spatz síndrome de La ataxia de Friedreich Atrofia olivopontocerebelosa Lipofuscinosis Ceroide Lipidosis juvenil distónicos GM1 y GM2 gangliosidosis Ataxia telangiectasia Síndrome de Lesch-Nyhan El síndrome de Leigh Leucodistrofia metacromática Acidemia glutárica La enfermedad degenerativa (por ejemplo, la enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva) Si los signos neurológicos de la distonía son progresivas, a continuación, distonía tardía puede estar asociada con otras condiciones patológicas, porque los neurolépticos no provocar cambios progresivos en el intelecto, como la función sensorial, sistemas de motor piramidal, y la función cerebelosa. Causas La juventud, el sexo masculino, retraso mental, y la terapia convulsiva han sido identificados como factores de riesgo específicos. Exposición neurolépticos es el factor etiológico más importante. Otros medicamentos asociados con distonía tardía incluyen antieméticos (por ejemplo, proclorperazina, prometazina, metoclopramida) y los antidepresivos (por ejemplo, amoxapina). Además, un derivado benzamida, VERALIPRIDA se ha reportado que causa la distonía tardía.
Neurolépticos
La principal causa de la distonía tardía es la exposición neurolépticos. Distonía tardía se desarrolla en un período más corto y con la exposición total de neurolépticos significativamente menor que la discinesia tardía grave. Además, los pacientes con distonía tardía parecen recibir menos dosis de los agentes de neurolépticos que las personas que desarrollan discinesia tardía. Prácticamente todos los antagonistas de los receptores de dopamina que, al parecer causar discinesia tardía oral de informes, también causa la distonía tardía. Estos agentes incluyen los siguientes: Alifáticos, piperazina, y las clases de piperidina de las fenotiazinas Butirofenonas (por ejemplo, haloperidol) Tioxantenos Agentes Dibenzepin Diphenylbutylpiperidines Indalone (molindona) Antidepresivos Amoxapina, un antidepresivo con el receptor de dopamina, las propiedades de bloqueo, ha sido implicado en casos de distonía tardía. En 1997, Vandel et al revisar la literatura y encontró que los antidepresivos tricíclicos inducida por síntomas extrapiramidales, como la discinesia tardía, distonía tardía, mioclonías, y akathisia.14 Antieméticos Antieméticos Varios receptores de la dopamina con propiedades de bloqueo también se han asociado con distonía tardía. Estos incluyen proclorperazina, prometazina, y la metoclopramida. Derivados Benzamida: En 1992, Gabellini, et al comunicaron un caso de distonía tardía causada por un benzamida derivados,VERALIPRIDE.15 Antipsicóticos Algunos informes recientes correlacionar el uso de antipsicóticos atípicos, incluyendo clozapina, olanzapina y la risperidona, con distonía tardía y la disquinesia tardía. No hay datos epidemiológicos adecuados con respecto a si todos los diagnósticos psiquiátricos en particular constituye un factor de riesgo para el desarrollo de la distonía tardía. La duración de la exposición a los antipsicóticos para las gamas de distonía tardía de meses a años. La exposición a los antipsicóticos no necesita ser largo, y un período mínimo de seguridad no es evidente. Esta duración de la exposición neurolépticos parece ser más corto para las mujeres. Una mayor duración de la exposición a los neurolépticos no se correlaciona con la gravedad de la distonía, sin embargo, la exposición a los neurolépticos pacientes con distonía generalizada es más corta que los pacientes con distonía focal.
Dystonia, Tardive
Dystonia is a syndrome of sustained muscle contractions that produce twisting and repetitive movements or abnormal postures. The extent and severity of muscle involvement are remarkably variable, ranging from intermittent contraction limited to a single body region to generalized dystonia involving the limbs and axial muscles. According to the body regions affected, dystonia is focal if a single area is involved, such as (1) the face, (2) oromandibular area, (3) arm, or (4) neck. It is segmental if 2 or more contiguous areas are affected, such as (1) cranial and cervical areas or (2) the face, jaw, and tongue. It is multifocal if 2 or more noncontiguous body regions are involved, such as (1) an arm and a leg with cranial muscle involvement or (2) blepharospasm and leg dystonia. Finally, it is generalized if both legs and 1 other body region are involved.
Many dystonic movements are action-specific. Some individuals develop involuntary movements only during writing (eg, writer's cramp), while others may have dystonic movements in the arm and trunk when walking but not when dancing. Many patients with dystonia can partially control their arms using small tactile maneuvers, such as touching the chin in the case of cervical dystonia or touching the brow in the case of blepharospasm (geste antagonistique). These tactile maneuvers may mislead physicians to the erroneous diagnosis of malingering or hysteria.
In 1911, Oppenheim introduced the term dystonia to describe the variable tone present in patients with abnormal muscle spasms. Persistent dystonia was introduced by the French to describe the late complications of chlorpromazine therapy. In 1973, Keegan and Rajput introduced the term dystonia tarda to describe drug-induced sustained muscle spasm causing repetitive movements or abnormal postures in patients who were treated with levodopa.1
In 1982, Burke et al coined the term tardive dystonia; tardive derives from the Latin word meaning late onset.2 They proposed the following 4 criteria for diagnosis:
The presence of chronic dystonia
A history of antipsychotic drug treatment preceding or concurrent with the onset of dystonia
The exclusion of known causes of secondary dystonia by appropriate clinical and laboratory evaluation
A negative family history of dystonia
A fifth criterion was also proposed but appeared to gain little acceptance from other researchers — "If other involuntary movements (such as dyskinesia, akathisia) are additionally present, the dystonia is the most prominent."
Traditionally, tardive dystonia is considered an extremely disabling subtype of a broader syndrome known as tardive dyskinesia. The original descriptions of tardive dyskinesia referred to stereotyped orolingual and masticatory movement of a choreic nature, taking the form of lip smacking and pursing, tongue protrusion, and licking and chewing movements. This term should only be used for those movement disorders developing after long-term exposure to dopamine receptor–blocking agents (by definition, at least within 3 mo of total cumulative drug exposure, which can be continuous or discontinuous) and lasting more than 3 months.
However, this traditional view has come under attack in recent years, as some argue these should be characterized as 2 separate disorders. In 1982, Burke et al suggested that tardive dystonia is distinguished from the classic oral-buccal-lingual choreic form of tardive dyskinesia not only by the dystonic nature of the involuntary movements but also by the frequency with which it causes significant neurologic disability. Burke et al noted that symptoms can begin after only a few weeks or a few days of exposure and the degree of improvement was much more limited compared with tardive dyskinesia.2 Other writers have followed the lead of Burke and his colleagues, publishing reviews that point to the differences in clinical manifestations, prevalence, prognosis, and treatments between tardive dystonia and dyskinesia.3,4
Pathophysiology
The pathophysiology of tardive dystonia and dystonias in general is not well understood, partly because it describes a symptom that may arise from a variety of cerebral structures, such as the basal ganglia, cerebellum, thalamus, or brainstem or cortex, or may be caused by genetic alterations.
The basal ganglia (ie, striatum and globus pallidus) and functionally related structures (eg, subthalamic nucleus, substantia nigra, motor thalamus, cerebellum, amygdala) modulate motor function using several neurotransmitters via segregated parallel efferent pathways. These neurotransmitters, including glutamate, gamma-aminobutyric acid (GABA), endorphins, enkephalins, dopamine, acetylcholine, and substance P, are intrinsically involved in the modulation of movement via these functionally segregated motor, oculomotor, and behavioral circuits (ie, dorsolateral prefrontal, mesolimbic).
By pharmacologic (ie, dopamine receptor–blocking agents, CNS stimulants) or toxic (ie, 1-methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine [MPTP]) manipulation, many disease states can be induced, such as drug-induced parkinsonism (by blockade of D1 plus D2 receptors), hyperkinetic movement disorders (ie, tardive dyskinesia, by blocking D2 receptors), and drug-induced dyskinesias observed in late-stage Parkinson disease (by excessive dopaminergic stimulation).
Due to limited understanding of the pathophysiology of tardive dystonia, it is helpful to first review what is known about the pathophysiology of the related disorders of tardive dyskinesia and the nontardive dystonias to put this information in context.
Tardive dyskinesia
The current model used to explain the mechanism underlying tardive dyskinesia is the supersensitivity of the postsynaptic dopamine striatal receptors resulting from the long-term administration of dopamine receptor–blocking agents. According to this theory, long-term blockade of postsynaptic dopamine receptors results in denervation supersensitivity with up-regulation and increased numbers of receptors. This condition leads to an increase in postsynaptic dopamine receptors available to interact with endogenous dopamine. If these receptors are blocked, the abnormal involuntary movements decrease. If these receptors are freed, more receptors are available for stimulation, leading to an increase in the severity of these movements. These conditions explain the clinical observation that characterizes tardive dyskinesia.
If the dose of neuroleptic medication is decreased or discontinued, the severity of the abnormal movements increases. If the dose of dopamine receptor–blocking agents increases, these movements ameliorate or disappear completely. This also explains the improvements observed with dopamine-depleting agents for the treatment of tardive dyskinesia. Drugs such as alpha-methyl paratyrosine, tetrabenazine, or reserpine deplete dopamine and are extremely helpful in the management of these excessive movements. At times, treatment of tardive dyskinesia may require a combination of both dopamine-depleting agents and dopamine-blocking drugs. In some cases, botulinum toxin may be used as an add-on treatment for some disabling dystonic movements.
Dystonia of basal ganglia origin
Dystonia of basal ganglia origin may develop after focal striatal lesions, occurring weeks or months after the inciting basal ganglia lesion and suggesting that the condition may result from secondary changes, rather than from the primary lesion. Therefore, compensatory changes in the affinity or number of dopamine receptors in the remainder of the striatum or a reorganization of striatal topography may lead to changes in the activity of the other basal ganglia structures.
Dystonic postures
Dystonic postures are caused by inappropriate tonic contraction of antagonistic muscles or muscle groups; these signs have been confirmed with electromyographic studies.
Multichannel surface electromyography shows phasic bursts predominating in one antagonist muscle corresponding to dystonic movements. Tremulous movements are accompanied by irregular, grouped contraction. Voluntary efforts do not influence the involuntary activity of affected muscles, but they do precipitate contraction of muscles from neighboring segments of the body. The Westphal phenomenon, or paradoxical activation of passively shortened muscles, can be elicited easily.
Electrophysiologic studies combining the H reflex of peripheral nerves and cortical stimulation suggest an abnormality of activation of 1a inhibitory interneurons in the spinal cord, permitting the abnormal simultaneous contraction of antagonistic muscles.
Some reports suggest hyperactivity of brainstem interneurons in patients with blepharospasm. The R2 response of the blink reflex has been found to recover much faster after a conditioning stimulus in patients with cranial dystonia (even those without blepharospasm) than in normal controls. Evidence exists for altered vagal reflexes in patients with spasmodic dysphonia and a failure of exteroceptive suppression of neck motor neuron activity in patients with spasmodic torticollis. These electrophysiologic results suggest a defect in the functions of brainstem and spinal cord interneurons normally concerned with reciprocal and other inhibitions of unwanted motor activity. The role of disturbances of descending basal ganglia influences on these interneurons remains to be defined.
Idiopathic dystonia
Disturbances of sensory input and processing in dystonia have also been emphasized in recent studies. Electrophysiologic and positron emission tomography (PET) studies demonstrate variable evidence of motor cortical hyperexcitability. Based on evidence for dissociation between lentiform (increased) and thalamic (decreased) metabolism, Eidelberg et al suggest that the indirect striatopallidal pathway may be overactive in persons with idiopathic dystonia.
Pharmacologic agents with variable therapeutic actions produce dystonia as an immediate adverse effect of the pharmacologic treatment or as a persistent and often permanent complication. Many of these compounds modify the metabolism of brain monoamines, namely dopamine, norepinephrine, and serotonin. Most frequently, dopamine stimulant agents, such as L-dopa and dopamine agonists, induce acute dystonia, especially in patients with akinetic-rigid syndromes.
Reports show that persistent and, occasionally, paroxysmal dystonia may occur after the administration of amphetamines and related compounds. Dopamine receptor blockers produce acute and persistent dystonia, especially in patients with akinetic-rigid syndromes. Recently, some cases were reported of occasional tardive dystonia after intake of amphetamines and related compounds.
Pathophysiologic basis of tardive dystonia
The pathophysiologic basis of tardive dystonia remains obscure. Not all cases of tardive dystonia have been related to neuroleptic exposure. Why exposure to neuroleptics produces dystonia in some patients, choreas in some, and both in others is not clear.
Sachdev has raised the question if tardive dystonia develops in individuals who are already vulnerable to dystonia, with the antipsychotic drugs activating a latent predisposition.5
Although acute dystonias and tardive dystonias have many similarities, they also have differences and some have been hesitant to conclude that these exist on a continuum with each other. In terms of genetic studies, the evidence for similar genetic mechanisms has been lacking. For example, in many families affected by idiopathic torsion dystonia, a mutation of the DYT1 gene on band 9q34 has been identified, but currently, no evidence exists that similar genetic factors cause the predisposition to tardive dystonia.
Further, the genetic evidence has been lacking that factors that predict tardive dyskinesia also predict tardive dystonia. For instance, the Ser9Gly polymorphism in the D3 receptor has been associated with vulnerability to tardive dyskinesia, but a study by Mihara et al looking at that gene and 2 other mutations known to cause decreased metabolism of neuroleptics through changes in cytochrome P4502D6 and a decreased baseline density number of D2 receptors, respectively, found no overrepresentation with any of these mutations and their sample of 9 patients with tardive dystonia.6 To date, no genetic markers have been identified that predict the development of tardive dystonia.
The neuropharmacology changes underlying tardive dystonia also remain poorly understood. A possible role for serotoninergic and noradrenergic modulation of cholinergic pathways was suggested in tardive dystonia.
The striatum (caudate and putamen) receives excitatory glutamatergic impulses from most regions of the cortical mantle. The striatum funnels these impulses to the pallidum, which is its main efferent zone. From the striatum, 2 distinct, functional, direct, and indirect output pathways act as efferent pathways transmitting impulses to other basal ganglia structures. A direct and indirect connection occurs in the motor loop. Both pathways have different subtypes of dopamine receptors. The direct striatopallidal pathway has D1 subtype dopamine receptors acting directly into the motor thalamus.
The D1 receptor is an excitatory pathway, and the D2 receptor is an inhibitory pathway. During normal basal ganglia function, both pathways work in concert to maintain equilibrium of both direct and indirect pathways. The direct pathway connects the striatum to the medial globus pallidus or globus pallidus interna and substantia nigra reticulata with the motor ventrolateral and ventral anterior nucleus of the thalamus. The direct pathway drives the motor cortex (ie, primary motor cortex, supplementary motor cortex) via the motor thalamus to allow cortically mediated impulses.
One of the more popular theories has been proposed by Trugman et al, who maintained that repetitive stimulation of the D1 receptor by endogenous dopamine, resulting in sensitization of the D1-mediated striatal output in the presence of D2 receptor blockade, is a fundamental mechanism mediating tardive dyskinesia and tardive dystonia.7 This hypothesis is based on a relative segregation of outputs; the D1-mediated striatal output is directed preferentially to the globus pallidus, internal segment and substantia nigra, and pars reticulata, and the D2-mediated output is directed preferentially to the globus pallidus and external segment.
By selectively blocking D2 receptors, long-term treatment with a conventional neuroleptic disrupts the normal, coordinated balance of D1- and D2-mediated striatal outputs. With long-term neuroleptic administration, endogenous dopamine is able to stimulate D1 receptors, whereas D2 receptors are occupied by neuroleptics.
The hypothesis that sensitization of the D1-mediated striatal output is involved in the pathogenesis is consistent with both the delayed onset of dystonia after neuroleptic initiation and the persistence of symptoms after neuroleptic withdrawal; therefore, this model predicts that the D1 antagonist will be beneficial in the treatment of tardive dystonia.
The major limitation to this theory is that it tries to conceptualize tardive dystonia and dyskinesia with a single pathway, yet the 2 disorders have differences that are difficult to explain if this were in fact the case. The most striking is the differences in natural course and treatment. Tardive dystonia tends to be much more resistant to treatment then tardive dyskinesia, yet medications, such as anticholinergics, that occasionally treat the dystonic symptoms have been much less effective in tardive dyskinesia.
Frequency
International
The prevalence of tardive dystonia is 0.5-21.6% of patients who are treated with neuroleptics, with most on the lower end of that range. This condition undoubtedly is less common than oral-buccal-lingual tardive dyskinesia. In a survey of 555 psychiatric patients, Yassa et al found a prevalence rate of 34% for oral tardive dyskinesia and only 1.4% for tardive dystonia.8 Similarly, Friedman and coworkers found a prevalence rate of only 1.5% among 352 hospitalized psychiatric patients.9 One recent study by Sethi et al indicated a prevalence rate of 21% for tardive dystonia among veterans institutionalized long-term. However, most of these cases were mild; only 20% were symptomatic.10
Mortality/Morbidity
Tardive dystonia causes pain and physical and emotional disability. Disability is moderate to severe in 70% of patients with tardive dystonia.
Disabilities involve the activities of daily living and are socially embarrassing.
Impairment of speech, vision, eating, sitting, and gait has been reported. Pain is also often an accompanying symptom. Any truncal or lower-limb dystonia causes a gait abnormality, leading to a bedridden state only in severe cases.
The social embarrassment and distress over the movements are the issues that often concern the patients most. Limitations (real or perceived) in keeping gainful employment and making new friends and romantic partners can be devastating.
Race
Tardive dystonia appears to occur in all ethnic and racial groups in which it has been studied. However, no large-scale prevalence studies have been done to determine its specific prevalence in each group.
Sex
The literature shows a higher prevalence in men than in women.
In 1982, Burke et al reported a 1.6:1 male-to-female preponderance ratio. In a follow-up of 107 patients, 16 of which had been previously followed by Burke, the ratio was 1.14:1.2
Friedman et al9 and Yassa et al8 conducted studies of 2 unselected psychiatric populations, the results of which supported a male-to-female predominance ratio of 4:1 and 3:1, respectively.
Age
Although no large unselected population study exists, tardive dystonia appears to have an earlier mean age of onset than other related dystonic conditions.
In the study by Yassa et al, tardive dystonia had a mean age of onset of 40.5 years.8 In a study by Kiriakakis et al of 107 patients with tardive dystonia, the mean age of onset was 38.3 +/- 13.7 years, with males having a younger age of onset then females (but also starting neuroleptics earlier).11 It was also noted that the younger a patient's neuroleptic exposure, the shorter the interval before developing tardive dystonia.
In 1982, Burke et al found an average age of onset of tardive dystonia of 34 years for men and 44 years for women.2
In 1985, Gimenez-Roldan et al found the age at onset to be 36 years for tardive dystonia and 61.8 years for tardive dyskinesia.12
Davis and Cummings observed that segmental tardive dystonia has an earlier age of onset than cranial tardive dystonia.
Clinical
History
Tardive dystonia starts insidiously and progresses over months or years, until it becomes static.
Young male psychiatric patients commonly develop tardive dystonia after variable periods (weeks or years) of exposure to dopamine antagonists.
In most patients, tardive dystonia begins in the face or neck; less commonly, the dystonia may begin in one of the arms and, rarely, as a focal foot dystonia.
In 1992, Burke et al conducted a study of patients at the time of maximum severity of their illness.13 Most patients had involvement of cranial nerves. The neck was involved in almost 80% of the cases; retrocollis was characteristic, occurring in 50% of those with neck involvement. The trunk was affected in 35% of the patients, and most of them had back-arching movements. The arms were affected in 42% of the patients, often in the form of sustained extension to the elbow, especially when walking. The legs were affected in a minority of patients. According to Burke et al, the diagnosis of tardive dystonia requires the following 4 criteria:
The patient must have dystonic movements defined as sustained muscle contractions, frequently causing twisting and repetitive movements or abnormal postures.
The dystonia must develop either during or within 3 months of a course of neuroleptic treatment. The 3-month cutoff recognizes the fact that neuroleptics may suppress tardive dyskinesia, which often does not become apparent until some time after drugs are stopped.
No other neurologic signs should be present to suggest one of the many known causes of secondary dystonia, such as Wilson disease.
The patient must have a negative family history for dystonia. In the presence of a positive family history, knowing whether the affected individual has neuroleptic-induced dystonia or simply expresses an inherited form that is coincident with neuroleptic use is not possible.
A history of recent trauma in the same body region as the focal dystonia or head trauma suggests a posttraumatic dystonia. Hemidystonia is almost always related to a brain lesion on the contralateral side of the abnormal movements.
Physical
The movements evident in patients with tardive dystonia are not dissimilar to those observed in patients with primary torsion dystonia. Dystonic movements can be focal, segmental, generalized, multifocal, or hemidystonic.
Focal dystonia indicates that only a single area of the body is affected. Commonly occurring types of focal dystonia have specific labels such as the following:
Blepharospasm is dystonic movements of the eyelid.
Torticollis is dystonic movements of the neck.
Writer's cramp is dystonic movements of the arm.
Oromandibular dystonia is dystonic movements of the mouth.
Dystonic adductor dysphonia is dystonia that causes larynx spasm.
Segmental dystonia can be subdivided into cranial, axial, brachial, and crural.
Cranial dystonia refers to involvement of any combination of musculature in the head and neck region.
Segmental axial dystonia represents involvement when both neck and trunk are affected, without involvement elsewhere.
Segmental brachial dystonia refers to dystonia affecting both arms only, one arm plus a contiguous axial structure (eg, neck, trunk, or both), or both arms plus the contiguous axial region (eg, neck, trunk, or both).
Segmental crural dystonia indicates that dystonia is present in both legs (with or without the trunk also being affected) or one leg plus the trunk.
Generalized dystonia represents a combination of segmental crural dystonia plus involvement of any other area of the body.
The term multifocal dystonia applies to the involvement of 2 or more noncontiguous parts of the body; examples include one leg and the opposite arm, one leg and the neck, or one arm and the jaw.
Hemidystonia affects one half of the body; dystonia is almost always symptomatic rather than idiopathic.
The classic oral-lingual-buccal tardive dyskinesia with repetitive stereotypic movements may precede the onset of dystonic movements and, in some patients, may occur after the onset of dystonic movements. Retrocollis and trunk-arching backward seem to occur more frequently in patients with tardive dystonia rather than in those with idiopathic dystonia.
The clinical diagnosis of tardive dystonia is often aided by the coexistence of other tardive involuntary movement.
Classic oral-buccal-lingual tardive dyskinesia occurs sometime during the course among 55% of patients with tardive dystonia.
Tardive akathisia, characterized by subjective and motor restlessness, is present in 31% of patients with tardive dystonia.
Videotape recordings of patients with tardive dystonia have several practical advantages. Close and prolonged observations are less intrusive with videotape recordings than with one or more clinical observers and are less revealing of the true purpose of assessment. If the patients are aware that their movements are the focus of attention, they might deliberately or involuntarily suppress or control their movements. Videotaped recordings may be useful in increasing diagnostic sensitivity for tardive dystonia, particularly with regard to the detection of early signs of the condition.
Most of the clinical investigations in a patient with tardive dystonia are directed toward uncovering a possible cause for the disorder. Toxins, such as manganese and methanol, can cause similar symptoms, usually after an initial neurologic insult. In some patients, symptomatic dystonia may appear month to years after the initial cerebral insult.
Delayed-onset dystonias can occur in adolescence and relate to birth asphyxia; however, this phenomenon can also be observed with central pontine myelinosis and cyanide intoxication.
Details of the onset, distribution, and clinical characteristics of the dystonic spasms are often helpful in the diagnosis of a patient with symptomatic dystonia. A focal dystonia of abrupt onset suggests a structural nervous system lesion or a psychogenic etiology. Idiopathic dystonias are typically action-induced at onset, followed by overflow dystonia, and, eventually, are present at rest.
Dystonia at rest, even from the beginning, strongly suggests a secondary dystonia.
Once a diagnosis of dystonia is made, considerations must be given to the possible causes. Evaluating patients for Wilson disease by obtaining a serum ceruloplasmin value and a slit-lamp examination by an ophthalmologist is recommended. Patients with Wilson disease can present with dystonia or other abnormal movement disorders.
Differentiating tardive dystonia from other causes of dystonia is important. Other causes include the following:
Familial
Sporadic
Perinatal injury
Encephalitis
Head injury
Stroke
Tumor
Huntington disease
Hallervorden-Spatz syndrome
Friedreich ataxia
Olivopontocerebellar atrophy
Ceroid lipofuscinosis
Juvenile dystonic lipidosis
GM1 and GM2 gangliosidoses
Ataxia telangiectasia
Lesch-Nyhan syndrome
Leigh syndrome
Metachromatic leukodystrophy
Glutaric acidemia
Degenerative disease (eg, Parkinson disease, progressive supranuclear palsy)
If neurologic signs other than dystonia are progressive, then tardive dystonia may be associated with other pathologic conditions because neuroleptics do not induce progressive changes in intellect, such as sensory function, pyramidal motor systems, and cerebellar function.
Causes
Young age, male sex, mental retardation, and convulsive therapy have been identified as specific risk factors. Neuroleptic exposure is the most significant etiologic factor. Other medications associated with tardive dystonia include antiemetics (eg, prochlorperazine, promethazine, metoclopramide) and antidepressants (eg, amoxapine). Also, a benzamide derivative, veralipride, has been reported to cause tardive dystonia.
Neuroleptics
The main cause of tardive dystonia is neuroleptic exposure. Tardive dystonia develops in a shorter period and with significantly less total neuroleptic exposure than severe tardive dyskinesia. Also, patients with tardive dystonia seem to receive fewer doses of neuroleptic agents than persons who develop tardive dyskinesia.
Virtually all dopamine receptor antagonists that reportedly cause oral tardive dyskinesia also reportedly cause tardive dystonia. These agents include the following:
Aliphatic, piperazine, and piperidine classes of phenothiazines
Butyrophenones (eg, haloperidol)
Thioxanthenes
Dibenzepin agents
Diphenylbutylpiperidines
Indalone (molindone)
Antidepressants
Amoxapine, an antidepressant with dopamine receptor–blocking properties, has been implicated in cases of tardive dystonia.
In 1997, Vandel et al reviewed the literature and found that tricyclic antidepressants induced extrapyramidal symptoms, including tardive dyskinesia, tardive dystonia, myoclonus, and akathisia.14
Antiemetics
Several antiemetics with dopamine receptor–blocking properties have also been associated with tardive dystonia.
These include prochlorperazine, promethazine, and metoclopramide.
Benzamide derivatives: In 1992, Gabellini et al reported one case of tardive dystonia caused by a benzamide derivative, veralipride.15
Antipsychotics
Some recent reports correlate the use of atypical antipsychotics, including clozapine, olanzapine, and risperidone, with tardive dystonia and tardive dyskinesia.
No adequate epidemiologic data exist regarding whether any particular psychiatric diagnosis constitutes a risk factor for the development of tardive dystonia.
The duration of exposure to antipsychotics required to cause tardive dystonia ranges from months to years. Exposure to antipsychotics need not be long, and a minimum safe period is not apparent. This duration of neuroleptic exposure seems to be shorter for women. A longer duration of exposure to neuroleptics does not correlate with the severity of dystonia; however, patients with generalized dystonia have shorter neuroleptic exposure than patients with focal dystonia.
ESPAÑOL-TRADUCTOR:
La distonía es un síndrome de las contracciones musculares sostenidas que producen la torsión y movimientos repetitivos o posturas anormales. El alcance y la gravedad de la afectación muscular son muy variable, desde la contracción intermitente, limitado a una sola región del cuerpo a la distonía generalizada participación de las extremidades y músculos axiales. Según las regiones del cuerpo afectada, la distonía es focal, si es una sola área en cuestión, tales como (1) la cara, (2) área oromandibulares, (3) del brazo, o (4) cuello. Es segmentaria si 2 o más áreas contiguas se ven afectados, tales como (1) las zonas craneal y cervical o (2) la cara, la mandíbula y la lengua. Es multifocal si 2 o más regiones del cuerpo no contiguas están involucrados, tales como (1) un brazo y una pierna con la participación de los músculos del cráneo o (2) blefaroespasmo y la distonía de la pierna. Por último, es generalizada, si se trata de las dos piernas y 1 región del cuerpo.
Muchos movimientos distónicos son la adopción de medidas específicas. Algunas personas desarrollan movimientos involuntarios sólo durante la escritura (por ejemplo, el calambre del escritor), mientras que otros pueden tener movimientos distónicos en el brazo y el tronco al caminar, pero no cuando el baile. Muchos pacientes con distonía parcialmente pueden controlar su uso de armas pequeñas maniobras táctiles, como tocar la barbilla en el caso de la distonía cervical o tocar la frente en el caso del blefaroespasmo (antagonistique gesta). Estas maniobras táctil puede inducir a error a los médicos el diagnóstico erróneo de la simulación o la histeria. En 1911, Oppenheim presenta la distonía término para describir la actual tono variable en pacientes con espasmos musculares anormales. Distonía persistente fue introducido por los franceses para describir las complicaciones tardías de la terapia de la clorpromazina. En 1973, Keegan y Rajput tarda presenta el término para describir la distonía inducida por drogas sufrido espasmos musculares que causan movimientos repetitivos o posturas anormales en los pacientes que fueron tratados con levodopa.1
En 1982, Burke et al acuñó el término distonía tardía, tardía se deriva de la palabra latina que significa finales onset.2 Ellos propusieron los siguientes 4 criterios para el diagnóstico: La presencia de la distonía crónica Una historia de tratamiento antipsicótico anterior o simultánea con el inicio de la distonía La exclusión de causas conocidas de la distonía secundaria adecuada evaluación clínica y de laboratorio Una historia familiar negativa de la distonía Un quinto criterio también fue propuesta, pero parecía tener poca aceptación de otros investigadores - "Si otros movimientos involuntarios (como la discinesia, acatisia) también están presentes, la distonía es la más destacada". Tradicionalmente, la distonía tardía es considerada como un subtipo muy discapacitantes de un amplio síndrome conocido como discinesia tardía. Las descripciones originales de discinesia tardía, que se refiere al movimiento orolingual masticatorio y estereotipadas de carácter coreicos, tomando la forma de morderse los labios y frunciendo, protrusión de la lengua y lamer y movimientos de masticación. Este término sólo se debe utilizar para los trastornos del movimiento en desarrollo después de la exposición a largo plazo a los receptores de dopamina, los agentes bloqueadores (por definición, al menos dentro de 3 meses de total acumulativo de la exposición al fármaco, que puede ser continuo o discontinuo) y que duran más de 3 meses .
Sin embargo, este punto de vista tradicional ha sido objeto de ataques en los últimos años, como sostienen algunos de estos deben ser consideradas como 2 trastornos separados. En 1982, Burke et al sugirieron que la distonía tardía se distingue de la clásica forma oral-bucal coreicos lingual de la discinesia tardía, no sólo por la naturaleza distónica de los movimientos involuntarios, pero también por la frecuencia con la que causa discapacidad neurológica significativa. Burke et al señalar que los síntomas pueden comenzar después de sólo unas semanas o unos pocos días de la exposición y el grado de mejora fue mucho más limitado en comparación con la tardía dyskinesia.2 Otros autores han seguido el ejemplo de Burke y sus colegas, la publicación de comentarios de ese punto a las diferencias en las manifestaciones clínicas, la prevalencia, el pronóstico y los tratamientos entre distonía tardía y dyskinesia.3, 4 Fisiopatología
La fisiopatología de la distonía tardía y distonías en general no es bien comprendido, en parte porque describe un síntoma que puede derivarse de una variedad de estructuras cerebrales, como los ganglios basales, el cerebelo, el tálamo o tronco cerebral o la corteza, o puede ser causada por alteraciones genéticas. Los ganglios basales (es decir, en el estriado y el globo pálido) y una relación funcional con las estructuras (por ejemplo, el núcleo subtalámico, la sustancia negra, el tálamo motor, cerebelo, la amígdala) modulan la función de motor que utilizan varios neurotransmisores a través de vías paralelas separadas eferentes. Estos neurotransmisores, como el glutamato, el ácido gamma-aminobutírico (GABA), endorfinas, encefalinas, dopamina, acetilcolina, y la sustancia P, son intrínsecamente implicados en la modulación de la circulación a través de estos automóviles funcionalmente separados, oculomotor, y circuitos de comportamiento (es decir, prefrontal dorsolateral , mesolímbico). Por farmacológicos (es decir, los receptores de dopamina, los agentes bloqueadores, estimulantes del SNC) o tóxica (por ejemplo, 1-metil-4-fenil-1 ,2,5,6-tetrahydropyridine [MPTP]) la manipulación, muchas enfermedades pueden ser inducidos, por ejemplo, como parkinsonismo inducido por fármacos (por el bloqueo de D1 más receptores D2), los trastornos del movimiento hipercinéticos (es decir, la discinesia tardía, al bloquear los receptores D2), y las discinesias inducidas por fármacos observado a finales de la enfermedad de Parkinson (por la estimulación dopaminérgica excesiva). Debido a la limitada comprensión de la fisiopatología de la distonía tardía, es útil a la primera revisión de lo que se conoce sobre la fisiopatología de los trastornos relacionados con la discinesia tardía y las distonías nontardive poner esta información en contexto.
La discinesia tardía El actual modelo utilizado para explicar el mecanismo subyacente de la discinesia tardía es la hipersensibilidad de los receptores de dopamina postsinápticos estriado resultantes de la administración a largo plazo de los receptores de dopamina, los agentes de bloqueo. Según esta teoría, el bloqueo a largo plazo de los resultados de los receptores de dopamina postsinápticos hipersensibilidad denervación con un máximo de regulación y un mayor número de receptores. Esta condición lleva a un aumento de los receptores de dopamina postsinápticos disponibles para interactuar con la dopamina endógena. Si se bloquean estos receptores, la disminución de los movimientos involuntarios anormales. Si se liberan estos receptores, los receptores más están disponibles para la estimulación, dando lugar a un aumento en la severidad de estos movimientos. Estas condiciones explican la observación clínica que caracteriza a la discinesia tardía. Si la dosis de neurolépticos se reduce o se suspende la gravedad del incremento anormal de los movimientos. Si la dosis de los receptores de dopamina, los agentes bloqueadores de los aumentos, estos movimientos de mejorar o desaparecer por completo. Esto también explica por las mejoras observadas con los agentes que agotan la dopamina para el tratamiento de la discinesia tardía. Las drogas tales como alfa-metil paratyrosine, tetrabenazina, o la reserpina agotan la dopamina y son extremadamente útiles en la gestión de estos movimientos excesivos. A veces, el tratamiento de la discinesia tardía puede requerir una combinación de ambos agentes que agotan la dopamina y la dopamina-el bloqueo de las drogas. En algunos casos, la toxina botulínica puede ser utilizado como un tratamiento complementario para algunos desactivar movimientos distónicos.
Distonía de origen de los ganglios basales Distonía de origen de los ganglios basales puede desarrollar después de las lesiones focales del estriado, que ocurre semanas o meses después de la lesión de la incitación a los ganglios basales y que sugiere que la enfermedad puede deberse a cambios secundarios, en lugar de la lesión primaria. Por lo tanto, cambios compensatorios en la afinidad o el número de receptores de dopamina en el resto del cuerpo estriado o una reorganización de la topografía del estriado puede conducir a cambios en la actividad de las otras estructuras de los ganglios basales. Posturas distónicos Posturas distónicos son causados por la contracción tónica inapropiada de los músculos antagonistas o grupos musculares, estos signos se han confirmado con estudios electromiográficos. Electromiografía de superficie multicanal muestra ráfagas fásica predominante en un músculo antagonista de los correspondientes a los movimientos distónicos. Tremulous movimientos están acompañados por la contracción irregular, agrupados. Los esfuerzos voluntarios no influyen en la actividad involuntaria de los músculos afectados, pero que hacen precipitar la contracción de los músculos de los segmentos vecinos del cuerpo. El fenómeno de Westphal, o la activación de los músculos de forma pasiva paradójico reducido, se puede provocar fácilmente. Los estudios electrofisiológicos que combina el reflejo H de los nervios periféricos y estimulación cortical sugieren una alteración de la activación de 1a interneuronas inhibidoras de la médula espinal, lo que permite la contracción simultánea anormal de los músculos antagonistas. Algunos informes sugieren que la hiperactividad de las interneuronas del tronco cerebral en pacientes con blefaroespasmo. La respuesta de R2 del reflejo corneal se ha encontrado para recuperarse más rápido después de un estímulo de acondicionamiento en pacientes con distonía craneal (incluso aquellos sin blefaroespasmo) que en los controles normales. Existe evidencia de alteración de los reflejos vagales en pacientes con disfonía espasmódica y un fracaso de la represión exteroceptivos de actividad de la neurona motora del cuello en pacientes con tortícolis espasmódica. Estos resultados electrofisiológicos sugieren un defecto en las funciones del tronco cerebral y las interneuronas de la médula espinal normalmente referencia a las inhibiciones recíprocas y otros de la actividad motora no deseados. El papel de los trastornos de los ganglios basales decreciente influencia de estas interneuronas queda por definir.Distonía idiopática Alteraciones de la información sensorial y de procesamiento en la distonía también han puesto de relieve en estudios recientes. Electrofisiológicos y la tomografía por emisión de positrones (PET), los estudios demuestran las pruebas de motor variable de la hiperexcitabilidad cortical. Basado en la evidencia para la disociación entre lenticular (aumento) y tálamo (disminución) de metabolismo, Eidelberg et al sugieren que la vía striatopallidal indirectos pueden ser hiperactiva en las personas con distonía idiopática. Los agentes farmacológicos con la variable de las acciones terapéuticas producir distonía como un efecto adverso inmediato del tratamiento farmacológico o como una complicación persistente ya menudo permanente. Muchos de estos compuestos modificar el metabolismo de las monoaminas cerebrales, es decir, la dopamina, la noradrenalina y serotonina. Con mayor frecuencia, la dopamina agentes estimulantes, como la L-dopa y agonistas de la dopamina, inducir distonía aguda, especialmente en pacientes con síndromes de acinesia y rígido. Los informes indican que los persistentes y, en ocasiones, la distonía paroxística puede ocurrir después de la administración de las anfetaminas y compuestos relacionados. Bloqueantes de los receptores de dopamina produce distonía aguda y persistente, especialmente en pacientes con síndromes de acinesia y rígido. Recientemente, se informó de algunos casos de distonía tardía de vez en cuando después de la ingesta de anfetaminas y compuestos relacionados.
Base fisiopatológica de la distonía tardía La base fisiopatológica de la distonía tardía sigue siendo oscura. No todos los casos de distonía tardía han sido relacionados con la exposición neurolépticos. ¿Por qué la exposición a los neurolépticos produce distonía en algunos pacientes, coreas, en algunos, y tanto en los demás no está clara. Sachdev ha planteado la cuestión de si la distonía tardía se desarrolla en personas que ya son vulnerables a la distonía, con los fármacos antipsicóticos de activar una latente predisposition.5 Aunque distonías agudas y distonías tardía tienen muchas similitudes, también tienen diferencias y algunos se han mostrado reticentes a la conclusión de que estos existen en un continuo con los demás. En términos de los estudios genéticos, la evidencia de similares mecanismos genéticos que ha faltado. Por ejemplo, en muchas familias afectadas por la distonía de torsión idiopática, una mutación del gen DYT1 en la banda 9q34 ha sido identificado, pero en la actualidad, no existe evidencia que los factores genéticos similares causan la predisposición a la distonía tardía. Además, la evidencia genética que ha faltado que los factores que predicen la discinesia tardía también predicen la distonía tardía. Por ejemplo, el polimorfismo Ser9Gly en el receptor D3 se ha asociado con la vulnerabilidad a la discinesia tardía, pero un estudio de Mihara et al mirar a ese gen y 2 de otras mutaciones se sabe que causa reducción del metabolismo de los neurolépticos a través de cambios en el citocromo P4502D6 y la disminución de un punto de referencia número de densidad de los receptores D2, respectivamente, no encontró excesiva representación de cualquiera de estas mutaciones y su muestra de 9 pacientes con tardía fecha dystonia.6 Para, sin los marcadores genéticos se han identificado que predicen el desarrollo de la distonía tardía.
Los cambios subyacentes neurofarmacología distonía tardía también se conoce bien. Un posible papel de la modulación serotoninérgica y noradrenérgica de vías colinérgicas se sugirió en la distonía tardía. El estriado (caudado y putamen) recibe impulsos de excitación glutamatérgica de la mayoría de las regiones de la corteza cerebral. Los embudos estriado estos impulsos a la pallidum, que es su zona eferente principal. Desde el cuerpo estriado, 2 distintas, funcional, directa, indirecta y las vías de salida de actuar como vías eferentes la transmisión de impulsos a otras estructuras de los ganglios basales. Una conexión directa e indirecta se produce en el circuito de motor. Ambos caminos tienen diferentes subtipos de receptores de dopamina. La vía directa se ha striatopallidal receptores de dopamina D1 subtipo actuando directamente en el tálamo de motor. El receptor D1 es una vía de excitación, y el receptor D2 es una vía de inhibitoria. Durante la función normal de los ganglios basales, ambas vías de trabajo en conjunto para mantener el equilibrio de las vías, tanto directa como indirecta. La vía directa se conecta el cuerpo estriado del globo pálido interno o globo pálido interno y sustancia negra reticulata con el motor ventrolateral y el núcleo ventral anterior del tálamo. La vía directa de las unidades de la corteza motora (es decir, la corteza motora primaria, la corteza motora suplementaria) a través del motor para permitir a los impulsos tálamo cortical mediada. Una de las teorías más populares ha sido propuesto por Trugman et al, quien sostuvo que la estimulación repetitiva de los receptores de dopamina D1 endógena, dando lugar a la sensibilización de la D1-salida del estriado mediada por la presencia de bloqueo de los receptores D2, es un mecanismo fundamental de mediación discinesia tardía y tardía dystonia.7 Esta hipótesis se basa en una separación relativa de los productos; D1 salida del estriado mediada se dirige preferentemente hacia el globo pálido, segmento interno y la sustancia negra, y la pars reticulata, y el D2-mediada por la producción se dirige preferentemente hacia el globo pálido y el segmento externo. Mediante el bloqueo selectivo de los receptores D2, el tratamiento a largo plazo, con una convencional neurolépticos perturba el normal, el equilibrio coordinada de D1 y D2-mediada salidas del estriado. Con la administración a largo plazo de neurolépticos, la dopamina endógena es capaz de estimular los receptores D1, mientras que los receptores D2 están ocupados por los neurolépticos. La hipótesis de que la sensibilización de la D1-salida del estriado mediada está involucrado en la patogénesis es coherente con el inicio tanto el retraso de la distonía después del inicio de los neurolépticos y la persistencia de los síntomas tras la retirada de neurolépticos, por lo tanto, este modelo predice que el antagonista D1 será beneficioso para el tratamiento de la distonía tardía. La principal limitación de esta teoría es que se trata de conceptualizar la distonía y la disquinesia tardía con una única vía, pero los 2 trastornos tienen diferencias que son difíciles de explicar si esto fuera efectivamente así. El más llamativo es que las diferencias en el curso natural y tratamiento. Distonía tardía tiende a ser mucho más resistentes al tratamiento a continuación, discinesia tardía, sin embargo, los medicamentos, como los anticolinérgicos, que en ocasiones el tratamiento de los síntomas distónicos han sido mucho menos eficaz en la discinesia tardía.
Frecuencia Internacional La prevalencia de la distonía tardía es 0.5-21.6% de los pacientes que son tratados con neurolépticos, con la mayoría en el extremo inferior de ese rango. Esta condición, sin duda, es menos común que la oral-bucal-discinesia tardía lingual. En un estudio de 555 pacientes psiquiátricos, Yassa et al encontrado una prevalencia del 34% para la discinesia tardía por vía oral y sólo el 1,4% para dystonia.8 tardía Del mismo modo, Friedman y sus colaboradores encontraron una tasa de prevalencia de sólo 1,5% entre 352 pacientes psiquiátricos hospitalizados. 9 Un reciente estudio realizado por Sethi et al indican una tasa de prevalencia del 21% para la distonía tardía entre los veteranos institucionalizada a largo plazo. Sin embargo, la mayoría de los casos fueron leves y sólo el 20% fueron symptomatic.10 Mortalidad / morbilidad La distonía tardía causa dolor y la discapacidad física y emocional. La discapacidad es de moderada a severa en el 70% de los pacientes con distonía tardía. Discapacidad implican las actividades de la vida diaria y son socialmente vergonzoso. Deterioro del habla, visión, comer, sentarse, y la marcha ha sido reportado. El dolor también es a menudo un síntoma de acompañamiento. Cualquier distonía del tronco o las extremidades inferiores provoca una alteración de la marcha, conduciendo a un estado postrado en la cama sólo en casos graves. La vergüenza social y la angustia de los movimientos son las cuestiones que a menudo la preocupación de la mayoría de los pacientes. Limitaciones (reales o percibidos) en el mantenimiento de un empleo remunerado y hacer nuevos amigos y parejas románticas pueden ser devastadores. Race Distonía tardía parece ocurrir en todos los grupos étnicos y raciales en los que se ha estudiado. Sin embargo, no a gran escala de los estudios de prevalencia se han realizado para determinar su prevalencia específica de cada grupo. Sexo La literatura muestra una mayor prevalencia en hombres que en mujeres. En 1982, Burke et al informó de un hombre a 1.6:1 ratio predominio en mujeres. En un seguimiento de 107 pacientes, de los cuales 16 habían sido previamente seguido por Burke, la proporción era de 1.14:1.2 Friedman colls.9 y Yassa et AL8 estudios realizados, de 2 de poblaciones no seleccionadas psiquiátricos, cuyos resultados se apoyó un varón-a-ratio de predominio del sexo femenino de 4:1 y 3:1, respectivamente. Edad Aunque no hay gran estudio de la población no seleccionada existe, distonía tardía parece tener una edad media de aparición de otras condiciones relacionadas con distonía. En el estudio de Yassa et al, distonía tardía tenían una edad media de inicio de 40,5 años.8 En un estudio de Kiriakakis et al de 107 pacientes con distonía tardía, la edad media de aparición fue de 38,3 + / - 13,7 años, con hombres tener una edad más temprana de inicio de que las hembras (pero también de partida neurolépticos anteriores) .11 También se observó que la exposición a los neurolépticos los más jóvenes de un paciente, menor será el intervalo antes de desarrollar distonía tardía. En 1982, Burke et al encontró una edad promedio de inicio de la distonía tardía de 34 años para los hombres y 44 años para los mujeres.2 En 1985, Giménez-Roldán et al encontrarse la edad de inicio a 36 años para la distonía tardía y 61,8 años para la tardía dyskinesia.12 De Davis y Cummings observó que la distonía tardía segmentaria tiene una edad más temprana de la aparición tardía de la distonía craneal.
Clínica Historia Tardía distonía se inicia de forma insidiosa y evoluciona durante meses o años, hasta que se convierte en estática. Los pacientes jóvenes varones psiquiátricos se desarrollan distonía tardía después de períodos variables (semanas o años) de la exposición a los antagonistas de la dopamina. En la mayoría de los pacientes, la distonía tardía comienza en la cara o el cuello, con menos frecuencia, la distonía puede comenzar en uno de los brazos y, en raras ocasiones, como una distonía focal pie. En 1992, Burke et al realizaron un estudio de los pacientes en el momento de máxima severidad de sus illness.13 mayoría de los pacientes tenían afectación de los nervios craneales. El cuello estaba involucrado en casi el 80% de los casos; retrocolis era característica, que ocurre en el 50% de los pacientes con afectación ganglionar regional. El tronco se ha visto afectada en el 35% de los pacientes, y la mayoría de ellos había copias de los movimientos de arco. Las armas fueron afectadas en el 42% de los pacientes, a menudo en forma de extensión sostenida hasta el codo, sobre todo cuando camina. Las piernas se vieron afectadas en una minoría de pacientes. Según Burke et al, el diagnóstico de la distonía tardía requiere de los siguientes 4 criterios: El paciente debe tener movimientos distónicos define como contracciones musculares sostenidas, con frecuencia causa la torsión y los movimientos repetitivos o posturas anormales. La distonía debe desarrollar, ya sea durante o dentro de 3 meses de un curso de tratamiento con neurolépticos. El punto de corte de 3 meses reconoce el hecho de que los neurolépticos pueden suprimir la discinesia tardía, que a menudo no se manifiestan hasta algún tiempo después de que se dejó de las drogas. No hay signos neurológicos deben estar presentes para sugerir una de las muchas causas conocidas de la distonía secundaria, como la enfermedad de Wilson. El paciente debe tener un historial familiar negativo para la distonía. En presencia de una historia familiar positiva, saber si el individuo afectado tiene la distonía inducida por neurolépticos o simplemente expresa una forma hereditaria que es coincidente con el uso de neurolépticos no es posible. Una historia de trauma reciente en la región del mismo organismo que la distonía focal o trauma en la cabeza sugiere una distonía postraumático. Hemidystonia casi siempre está relacionada con una lesión cerebral en el lado contrario de los movimientos anormales. Física Los movimientos evidente en los pacientes con distonía tardía no son diferentes a las observadas en los pacientes con distonía de torsión primaria. Los movimientos distónicos puede ser focal, segmentaria, generalizada, multifocales, o hemidystonic. La distonía focal se indica que sólo se ve afectada una sola área del cuerpo. Comúnmente se producen los tipos de distonía focal tienen etiquetas específicas, tales como las siguientes: El blefaroespasmo es movimientos distónicos de los párpados. La tortícolis es movimientos distónicos del cuello. Calambre del escritor es distónica movimientos del brazo. Distonía oromandibular movimientos distónicos es de la boca. Disfonía del aductor Distónicos es la distonía que causa espasmos laringe. La distonía segmentaria puede subdividirse en craneal, axial, braquial y crural. La distonía craneal se refiere a la participación de cualquier combinación de musculatura en la región de cabeza y cuello. Distonía axial segmentaria representa la participación cuando se ven afectados tanto en el cuello y tronco, sin la participación de otros lugares. Distonía segmentaria braquial se refiere a la distonía que afecta tanto a las armas sólo con un brazo, más una estructura axial contiguos (por ejemplo, el cuello, el tronco, o ambos), o ambos brazos, más de la región axial contiguos (por ejemplo, el cuello, el tronco, o ambos). La distonía segmentaria crural indica que la distonía está presente en ambas piernas (con o sin el tronco también afectado) o una pierna más el tronco. Distonía generalizada representa una combinación de distonía segmentaria crural, más la participación de cualquier otra zona del cuerpo. La distonía multifocal término se aplica a la participación de 2 o más partes no contiguas del cuerpo, e incluye una pierna y el brazo opuesto, una pierna y el cuello, o un brazo y la mandíbula. Hemidystonia afecta a la mitad del cuerpo, la distonía es casi siempre sintomático más que idiopática. El clásico oral-lingual discinesia tardía bucal con movimientos repetitivos estereotipados pueden preceder a la aparición de movimientos distónicos y, en algunos pacientes, puede ocurrir después de la aparición de movimientos distónicos. Retrocolis y tronco arqueado hacia atrás, parecen ocurrir más frecuentemente en pacientes con distonía tardía y no en las personas con distonía idiopática. El diagnóstico clínico de la distonía tardía es a menudo ayudados por la coexistencia de otros movimientos involuntarios tardía. Classic oral-bucal-lingual discinesia tardía se produce en algún momento durante el curso entre el 55% de los pacientes con distonía tardía. Acatisia tardía, caracterizada por la subjetiva y la inquietud motora, está presente en el 31% de los pacientes con distonía tardía. Grabaciones en vídeo de los pacientes con distonía tardía tienen varias ventajas prácticas. Cierre y observaciones prolongadas son menos rigurosos con grabaciones de vídeo que con uno o más observadores clínicos y son menos revelador de la verdadera finalidad de la evaluación. Si los pacientes son conscientes de que sus movimientos son el foco de atención, puede ser que deliberadamente o involuntariamente, suprimir o controlar sus movimientos. Grabaciones grabadas en video puede ser útil para aumentar la sensibilidad para el diagnóstico de la distonía tardía, particularmente en lo que respecta a la detección de signos precoces de la enfermedad.
La mayoría de las investigaciones clínicas en un paciente con distonía tardía se dirigen hacia el descubrimiento de una posible causa para el trastorno. Toxinas, como el manganeso y el metanol, puede causar síntomas similares, generalmente después de un insulto neurológico inicial. En algunos pacientes, la distonía sintomática puede aparecer meses o años después de la lesión cerebral inicial. Tardía-distonías inicio puede ocurrir en la adolescencia y se refieren a la asfixia del nacimiento, sin embargo, este fenómeno también puede observarse con myelinosis pontina central y la intoxicación por cianuro. Detalles de la aparición, distribución y características clínicas de los espasmos distónicos suelen ser útiles en el diagnóstico de un paciente con distonía sintomática. Una distonía focal de inicio brusco sugiere una lesión estructural del sistema nervioso o una etiología psicógena. Distonías idiopáticas son típicamente de acción inducida en el inicio, seguido de la distonía de desbordamiento, y, finalmente, están presentes en reposo. Distonía en reposo, incluso desde el principio, sugiere una distonía secundaria. Una vez realizado el diagnóstico de la distonía, consideraciones deben tener en cuenta las posibles causas. Evaluar a los pacientes de la enfermedad de Wilson, mediante la obtención de un valor de ceruloplasmina en suero y un examen con lámpara de hendidura por un oftalmólogo es recomendable. Los pacientes con enfermedad de Wilson puede presentarse con distonía u otros trastornos del movimiento anormal. Diferenciación de la distonía tardía de otras causas de la distonía es importante. Otras causas son las siguientes: Familiar Esporádica Lesión perinatal Encefalitis Lesión en la cabeza Golpe Tumor La enfermedad de Huntington Hallervorden-Spatz síndrome de La ataxia de Friedreich Atrofia olivopontocerebelosa Lipofuscinosis Ceroide Lipidosis juvenil distónicos GM1 y GM2 gangliosidosis Ataxia telangiectasia Síndrome de Lesch-Nyhan El síndrome de Leigh Leucodistrofia metacromática Acidemia glutárica La enfermedad degenerativa (por ejemplo, la enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva) Si los signos neurológicos de la distonía son progresivas, a continuación, distonía tardía puede estar asociada con otras condiciones patológicas, porque los neurolépticos no provocar cambios progresivos en el intelecto, como la función sensorial, sistemas de motor piramidal, y la función cerebelosa. Causas La juventud, el sexo masculino, retraso mental, y la terapia convulsiva han sido identificados como factores de riesgo específicos. Exposición neurolépticos es el factor etiológico más importante. Otros medicamentos asociados con distonía tardía incluyen antieméticos (por ejemplo, proclorperazina, prometazina, metoclopramida) y los antidepresivos (por ejemplo, amoxapina). Además, un derivado benzamida, VERALIPRIDA se ha reportado que causa la distonía tardía.
Neurolépticos
La principal causa de la distonía tardía es la exposición neurolépticos. Distonía tardía se desarrolla en un período más corto y con la exposición total de neurolépticos significativamente menor que la discinesia tardía grave. Además, los pacientes con distonía tardía parecen recibir menos dosis de los agentes de neurolépticos que las personas que desarrollan discinesia tardía. Prácticamente todos los antagonistas de los receptores de dopamina que, al parecer causar discinesia tardía oral de informes, también causa la distonía tardía. Estos agentes incluyen los siguientes: Alifáticos, piperazina, y las clases de piperidina de las fenotiazinas Butirofenonas (por ejemplo, haloperidol) Tioxantenos Agentes Dibenzepin Diphenylbutylpiperidines Indalone (molindona) Antidepresivos Amoxapina, un antidepresivo con el receptor de dopamina, las propiedades de bloqueo, ha sido implicado en casos de distonía tardía. En 1997, Vandel et al revisar la literatura y encontró que los antidepresivos tricíclicos inducida por síntomas extrapiramidales, como la discinesia tardía, distonía tardía, mioclonías, y akathisia.14 Antieméticos Antieméticos Varios receptores de la dopamina con propiedades de bloqueo también se han asociado con distonía tardía. Estos incluyen proclorperazina, prometazina, y la metoclopramida. Derivados Benzamida: En 1992, Gabellini, et al comunicaron un caso de distonía tardía causada por un benzamida derivados,VERALIPRIDE.15 Antipsicóticos Algunos informes recientes correlacionar el uso de antipsicóticos atípicos, incluyendo clozapina, olanzapina y la risperidona, con distonía tardía y la disquinesia tardía. No hay datos epidemiológicos adecuados con respecto a si todos los diagnósticos psiquiátricos en particular constituye un factor de riesgo para el desarrollo de la distonía tardía. La duración de la exposición a los antipsicóticos para las gamas de distonía tardía de meses a años. La exposición a los antipsicóticos no necesita ser largo, y un período mínimo de seguridad no es evidente. Esta duración de la exposición neurolépticos parece ser más corto para las mujeres. Una mayor duración de la exposición a los neurolépticos no se correlaciona con la gravedad de la distonía, sin embargo, la exposición a los neurolépticos pacientes con distonía generalizada es más corta que los pacientes con distonía focal.
VERALIPRIDA: POR SI TIENEN "VERGUENZA" LOS DE LA AGENCIA DEL MEDICAMENTO Y DIGAN QUE "NO EXISTIAN ESTUDIOS DEL AGREAL"
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PARA "GUADALUPE ARENCIBIA R." TOMO AGREAL-VERALIPRIDA, DIECISEIS AÑOS (16 AÑOS) Y NOS LLAMA A NUESTRA ASOCIACIÓN AGREA-L-UCHADORAS.
PACEDE: GRAN DEPRESIÓN, HIPERTEROIDISMO, CARDIACO, FORTISIMOS DOLORES DE CABEZA, DESORIENTACIÓN, DISTONIA TARDIA ETC.
NOS PIDE ALGUNA INFORMACIÓN SOBRE LA DISTONÍA TARDIA E HIPOTERMIA QUE TAMBIEN PADECE:
La interacción entre la VERALIPRIDA y el sistema opioide endógeno en la regulación de la temperatura corporal en mujeres posmenopáusicas
La influencia de los péptidos opioides endógenos en la termorregulación del cuerpo ha sido estudiado en mujeres posmenopáusicas sin tratamiento y en los mismos temas después de la administración crónica de la VERALIPRIDA antidopaminérgicos de drogas (200 mg / día durante 20 días). Los sujetos recibieron aleatoriamente una infusión de naloxona, antagonista de los opiáceos (1,6 mg / h en 4 h) o solución salina en dos días consecutivos, tanto antes como después del tratamiento con VERALIPRIDA. En los sujetos no tratados la temperatura corporal central, según lo evaluado por la temperatura rectal, no varió durante la infusión de solución salina, mientras que una disminución significativa fue observada durante la infusión de naloxona. La administración crónica de veraliprida aumentó significativamente la respuesta a la naloxona hipotermia. Por lo tanto, la veraliprida parece aumentar la actividad de los péptidos opioides endógenos en los mecanismos que regulan la temperatura corporal en mujeres posmenopáusicas.
Life sciences. 01/02/1988
Interaction between VERALIPRIDE and the endogenous opioid system in the regulation of body temperature in postmenopausal women.
The influence of endogenous opioid peptides on body thermoregulation has been studied in untreated postmenopausal women and in the same subjects after chronic administration of the antidopaminergic drug veralipride (200 mg/day for 20 days). Subjects randomly received an infusion of the opioid antagonist naloxone (1.6 mg/h for 4 h) or saline on two consecutive days, both before and after VERALIPRIDE treatment. In untreated subjects body core temperature, as evaluated by rectal temperature, did not vary during saline infusion, whereas a significant decrease was observed during naloxone infusion. Chronic administration of VERALIPRIDA significantly increased the hypothermic response to naloxone. Therefore, veralipride seems to increase the activity of endogenous opioid peptides on mechanisms which regulate body temperature in postmenopausal women.
Life sciences. 01/02/1988
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SUBDIRECTOR DE LA AGENCIAL DEL MEDICAMENTOS ESPAÑOL "ESO DE IR A LOS JUZGADOS ESPAÑOLES" A "MENTIR" INDICANDO "QUE NO EXISTEN ESTUDIOS SOBRE EL AGREAL-VERALIPRIDA" A FAVOR DE LOS "LABORATORIOS SANOFI AVENTIS" SE LE "VA ACABAR" TANTO A USTED COMO AL GOBIERNO ESPAÑOL, MINISTERIO DE SANIDAD Y TODOS LOS "IMPLICADOS".
AUN NO LES QUEDA NADA DE ESTA "PANDEMIA DEL AGREAL EN ESPAÑA" LO MISMO A LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS.
¡¡¡ SOLO AÑO 2004-2005, SE HARÁN CARGO !!!
"ESO NI USTEDES MISMOS SE LO CREEN"
¿Y LOS MILES Y MILES DE MILLONES DE EUROS QUÉ HICIERON EN LOS PAISES EUROPEOS QUE VENDÍAN "VERALIPRIDE/VERALIPRIDA" ?
PARA "GUADALUPE ARENCIBIA R." TOMO AGREAL-VERALIPRIDA, DIECISEIS AÑOS (16 AÑOS) Y NOS LLAMA A NUESTRA ASOCIACIÓN AGREA-L-UCHADORAS.
PACEDE: GRAN DEPRESIÓN, HIPERTEROIDISMO, CARDIACO, FORTISIMOS DOLORES DE CABEZA, DESORIENTACIÓN, DISTONIA TARDIA ETC.
NOS PIDE ALGUNA INFORMACIÓN SOBRE LA DISTONÍA TARDIA E HIPOTERMIA QUE TAMBIEN PADECE:
La interacción entre la VERALIPRIDA y el sistema opioide endógeno en la regulación de la temperatura corporal en mujeres posmenopáusicas
La influencia de los péptidos opioides endógenos en la termorregulación del cuerpo ha sido estudiado en mujeres posmenopáusicas sin tratamiento y en los mismos temas después de la administración crónica de la VERALIPRIDA antidopaminérgicos de drogas (200 mg / día durante 20 días). Los sujetos recibieron aleatoriamente una infusión de naloxona, antagonista de los opiáceos (1,6 mg / h en 4 h) o solución salina en dos días consecutivos, tanto antes como después del tratamiento con VERALIPRIDA. En los sujetos no tratados la temperatura corporal central, según lo evaluado por la temperatura rectal, no varió durante la infusión de solución salina, mientras que una disminución significativa fue observada durante la infusión de naloxona. La administración crónica de veraliprida aumentó significativamente la respuesta a la naloxona hipotermia. Por lo tanto, la veraliprida parece aumentar la actividad de los péptidos opioides endógenos en los mecanismos que regulan la temperatura corporal en mujeres posmenopáusicas.
Life sciences. 01/02/1988
Interaction between VERALIPRIDE and the endogenous opioid system in the regulation of body temperature in postmenopausal women.
The influence of endogenous opioid peptides on body thermoregulation has been studied in untreated postmenopausal women and in the same subjects after chronic administration of the antidopaminergic drug veralipride (200 mg/day for 20 days). Subjects randomly received an infusion of the opioid antagonist naloxone (1.6 mg/h for 4 h) or saline on two consecutive days, both before and after VERALIPRIDE treatment. In untreated subjects body core temperature, as evaluated by rectal temperature, did not vary during saline infusion, whereas a significant decrease was observed during naloxone infusion. Chronic administration of VERALIPRIDA significantly increased the hypothermic response to naloxone. Therefore, veralipride seems to increase the activity of endogenous opioid peptides on mechanisms which regulate body temperature in postmenopausal women.
Life sciences. 01/02/1988
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SUBDIRECTOR DE LA AGENCIAL DEL MEDICAMENTOS ESPAÑOL "ESO DE IR A LOS JUZGADOS ESPAÑOLES" A "MENTIR" INDICANDO "QUE NO EXISTEN ESTUDIOS SOBRE EL AGREAL-VERALIPRIDA" A FAVOR DE LOS "LABORATORIOS SANOFI AVENTIS" SE LE "VA ACABAR" TANTO A USTED COMO AL GOBIERNO ESPAÑOL, MINISTERIO DE SANIDAD Y TODOS LOS "IMPLICADOS".
AUN NO LES QUEDA NADA DE ESTA "PANDEMIA DEL AGREAL EN ESPAÑA" LO MISMO A LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS.
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"ESO NI USTEDES MISMOS SE LO CREEN"
¿Y LOS MILES Y MILES DE MILLONES DE EUROS QUÉ HICIERON EN LOS PAISES EUROPEOS QUE VENDÍAN "VERALIPRIDE/VERALIPRIDA" ?
CARTA DE UNA MÉDICO A LA MINISTRA. LEEDLO, ES INTERESANTE, MUY INTERESANTE
Señora ministra de Sanidad, escúcheme usted
Por Mónica Lalanda: 9 de septiembre de 2009.
- Señora ministra, le propongo que sea usted la primera española que se vacune contra la gripe A. De hecho, con este despropósito llamado autonomías, si se vacuna usted y toda la cartera de gente que nos gobierna en España, el grupo control sería lo suficientemente grande como para sentirnos todos más seguros.
Verá usted, le agradezco que me haya colocado a la cabeza de los grupos de riesgo y que tenga usted tantísimo interés en que no me coja la gripe. Entiendo que usted me necesita para que el sistema de salud no se colapse; sin embargo, es una gran pena que al igual que usted se preocupa por mi salud y de repente me valore como un bien nacional, no se preocupe por mi situación laboral. La invito a que venga a ver mi contrato o el del resto de los médicos en este país. La gran mayoría trabajamos con contratos que en el resto de la Europa antigua serían una vergüenza.
Señora ministra, yo no me voy a vacunar.
El virus no ha acabado de mutar y a partir de la última mutación deberían pasar seis u ocho meses para elaborar susodicha vacuna. Es decir, la vacuna que nos proponen no puede ser efectiva. En cuanto a su seguridad, ya tenemos la experiencia de vacunas para la gripe fabricadas con prisas; se usan adyuvantes peligrosos para poder poner menor cantidad de virus. Francamente, yo prefiero tener mocos tres días que sufrir un Guillain-Barré.
Señora ministra, a mí no me gusta ser un conejo de indias. El Centro de Prevención y Control de Enfermedades de la UE "espera a saber cuáles son los efectos de la vacuna en los adultos sanos para detectar posibles consecuencias adversas". Mire usted, casi que no. Prefiero que se la ponga usted y me lo cuenta. Señora ministra, se les está marchando el asunto de las manos. Está ya más que claro que este virus, aunque muy contagioso, es muy poco agresivo y más del 95% de los casos cursa de manera leve. Se espera un máximo de 500 fallecimientos frente a los 1500 a 3000 que provoca la gripe tradicional.
Mientras tanto, usted está permitiendo un despilfarro de recursos inaceptable. Muchos hospitales en el país están siendo objeto de cambios arquitectónicos absurdos e innecesarios para prepararse para una hecatombe que ya sabemos no va a ocurrir. Se han gastado ustedes 333 millones de euros en esta pandemia de color y fantasía. La letalidad del virus es del 0.018%, francamente irrisoria.
Señora ministra, déjeme que le recuerde que la gripe A ha matado de momento a 23 personas y que tiene una tasa de incidencia de 40-50 casos por semana y 100.000 habitantes. Sin embargo, el tabaco produce en España 40.000 muertes al año y 6.000 por tabaquismo pasivo. Eso sí que es una pandemia, pero usted prefiere ignorarla. Es un tema menos atractivo y que le crearía multitud de enemigos. De los 447 muertos en las carreteras españolas en 2008, ni hablamos, que no es de su cartera.
Señora ministra, explíqueme por qué tiene usted el Tamiflú bajo custodia del ejército. La eficacia de los antivirales en esta gripe es dudosa y de cualquier manera lo único que hace es reducir en un ratito la duración de los síntomas y con efectos secundarios no despreciables. Cualquiera diría que guarda usted bajo siete llaves la cura contra el cáncer o la peste bubónica. Ponga el fármaco en las farmacias que es donde debe estar y déjese de fantasías más propias de Hollywood. Alternativamente, haga algo sobre la patente del osetalmivir y permita que lo fabriquen otras compañías farmacéuticas, así no hay agobios de restricciones.
Señora ministra, las previsiones de la Organización Mundial de la Salud ya se han patinado en ocasiones anteriores. Cuando la gripe aviar, predijeron 150 millones de muertos que al final quedaron en 262 fallecimientos. Se han vuelto a equivocar, no importa. Lo importante es parar la locura en la que estamos montados y esa, señora Jiménez, es responsabilidad suya.
Señora ministra, aquí una es una cínica por naturaleza. Demasiada gente se lleva tajada en este asunto. No sólo los fabricantes de las vacunas y los antivirus sino los que hacen las mascarillas, los de la vitamina C, los del bífidus activo, los fabricantes de ventiladores artificiales y pulsioxímetros, los de los pañuelos desechables, los productos de desinfección de manos, hasta los presos con enfermedades incurables que quieren aprovechar para marcharse a casa. Sin embargo, no me negará tampoco que la pantalla de humo les ha venido al pelo a su gobierno ahora que la crisis sigue su marcha, el desempleo tiene niveles históricos, nos suben los impuestos, sube el IRPF y baja el PIB. Una casualidad, supongo.
Señora ministra, una cosilla más. Si tengo que ver muchas más fotos suyas a media página con mirada astuta, trajes sexis y poses de modelo... ¡me va a dar algo!
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Mónica Lalanda ha pasado los últimos 16 años en Inglaterra, la mayoría como médico de urgencias en Leeds (West Yorkshire). En la actualidad trabaja en la unidad de urgencias del Hospital General de Segovia, participa en varias publicaciones inglesas y también ilustra libros y revistas con viñetas médicas.
LEANLO NUEVAMENTE.
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miércoles, 23 de septiembre de 2009
AGREAL: GOBIERNO ESPAÑOL/MINISTERIO DE SANIDAD/LABORATORIOS SANOFI AVENTIS
AUNQUE YA LO SABÍAMOS, QUE NUESTRAS "SECUELAS ERAN YA DE POR VIDA" POR EL "VENENO" AGREAL-VERALIPRIDA, Y POR MUCHO QUE USTEDES "MIENTAN" A LOS JUECES ESPAÑOLES. 
LEAN Y SÓLO REFERENTE A LA DEPRESIÓN ¡¡ QUE YA ES MUY PERO QUE MUY J..... LLEVARLA ENCIMA!! "TIENEN USTEDES QUE PASAR LO QUE ESTAMOS PASANDO NOSOTRAS".
NO EXISTE "DINERO EN EL MUNDO" POR LO QUE NOS HAN HECHO:
"La Depresión lleva a la discapacidad prolongada, el sufrimiento prolongado, y la posibilidad de que el paciente no se puede recuperar más", dijo Leuchter.
LEAN Y SÓLO REFERENTE A LA DEPRESIÓN ¡¡ QUE YA ES MUY PERO QUE MUY J..... LLEVARLA ENCIMA!! "TIENEN USTEDES QUE PASAR LO QUE ESTAMOS PASANDO NOSOTRAS".
NO EXISTE "DINERO EN EL MUNDO" POR LO QUE NOS HAN HECHO:
"La Depresión lleva a la discapacidad prolongada, el sufrimiento prolongado, y la posibilidad de que el paciente no se puede recuperar más", dijo Leuchter.
SONIA GLUTEN FREE "FEDERACION DE AFECTADOS DE POLIO Y SUS EFECTOS"
Recibimos el siguiente comentario:
Hola, yo tengo una nieta celiaca.
Estaría encantada de ir.un abrazo
Sonia Gluten Free
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Gracias Sonia esperamos que todas las Asociaciones o la mayoría se nos una a esta MACRO-CONCENTRACIÓN ANTE LAS PUERTAS DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL EN MADRID.
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Hola, yo tengo una nieta celiaca.
Estaría encantada de ir.un abrazo Sonia Gluten Free
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Gracias Sonia esperamos que todas las Asociaciones o la mayoría se nos una a esta MACRO-CONCENTRACIÓN ANTE LAS PUERTAS DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL EN MADRID.
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AGREAL Y LOS ENVIOS DE LAS LUCHADORAS DEL AGREAL DE ESPAÑA, POR MEDIO DE LA WEB DE SANOFI AVENTIS
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¿Cuántas luchadoras del Agreal de España, escribimos, por su Web pidiéndoles explicaciones del Agreal-Veraliprida y los gravísimos problemas de salud que padecíamos?
Fueron muchísimas las que lo hicimos, tienen en su poder todos nuestros datos, ya que eran "obligados indicarlos".
E incluso via telefónica: Tlf: 93 485 94 00
¿Qué contestación recibimos las "luchadoras del Agreal de España" de los Laboratorios Sanofi Aventis?, total "mutismo" a día de hoy.
No les "convenía" ante la "masacre" que cometieron con nosotras
con su "Agreal-Veraliprida".
Nosotras conocemos nuestros "deberes y obligaciones ante las leyes española que como tal somos".
Pero ustedes, ¿han cumplido con las diferentes Leyes españolas del Medicamento con el Agreal-Veraliprida?.
Por eso "no contestó a ninguna".
Pero déjennos que les digamos:
Ustedes "como empresa privada" sea o no sea "multinacional Farmacéutica", tienen la "obligación de hacer público en España, la Determinación de la Agencia Europea del Medicamento, sobre Veralipride-Veraliprida, al igual que lo hizo en: Italia, Francia, Bélgica, Luxenburgo y Portugal.
¿Porqué a día de hoy no lo ha hecho?.
Les diremos: "NO LES CONVIENE HACERLO EN ESPAÑA, PORQUE "NOS ENGAÑARON EN SU PROSPECTO A LAS CONSUMIDORAS DEL AGREAL Y ENGAÑARON A LOS MÉDICOS DE ESPAÑA, POR NO PODER "DISPONER ELLOS DE UNA FICHA TÉCNICA" Y DEL PROSPECTO DEL AGREAL EN ESPAÑA "MEJOR, NO COMENTAR".
PERO SÍ QUE TENEMOS CONSTANCIA QUE SI "ESPAÑA" NO LES OBLIGA HA HACERLO, LES PUEDE OBLIGAR LA "UNIÓN ECONÓMICA EUROPEA O LA AGENCIA DEL MEDICAMENTO EUROPEO.
QUE NO ENTENDEMOS "EL PORQUÉ NO LES HA OBLIGADO HACERLO YA".
TANTO LAS LEYES ESPAÑOLAS COMO LAS EUROPEAS, "TODOS DEBEMOS CUMPLIRLAS".
¿PORQUÉ NO LAS HA CUMPLIDO?.
NO SERÁ QUE LA "MASACRE" QUE COMETIERON CON TODAS LAS MUJERES QUE TOMAMOS: AGREAL/VERALIPRIDA, TAMBIÉN "SON CULPABLES" EL GOBIERNO DE ESPAÑA, RECTIFICAMOS: "SON CULPABLES EL GOBIERNO DE ESPAÑA" YA QUE DE LO CONTRARIO, NO TIENE "SENTIDO" QUE VAYAN A LOS "JUZGADOS ESPAÑOLES" A TESTIFICAR A FAVOR DE USTEDES.
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