DISTONÍAS AGUDAS POR FÁRMACOS
B. Vidal Díaz - J.M. Velázquez Pérez
INTRODUCCIÓN
El término distonía define al trastorno del movimiento caracterizado por la existencia de contracciones musculares mantenidas o breves, que ocasionan movimientos involuntarios repetitivos y torsionantes (movimientos distónicos) o posturas anómalas (posturas distónicas). Se producen por la contracción simultánea y excesiva de músculos agonistas y antagonistas. Característicamente los movimientos distónicos empeoran con la fatiga y el estrés y con cualquier acto motor voluntario; mejoran con la relajación y el sueño y típicamente también pueden mejorar usando ciertos trucos sensitivos. Rara vez producen dolor. Pueden presentarse en reposo o durante una acción voluntaria (distonía de acción). En ocasiones se acompañan de temblor postural o de acción.
Aproximadamente la tercera parte de las distonías son secundarias a causas demostrables y, dentro de este grupo, a la distonía aguda por fármacos dedicaremos el presente capítulo.
CLASIFICACIÓN
Las distonías pueden clasificarse en diferentes grupos atendiendo a su distribución, etiología o según la edad de presentación.
a) Clasificación de la distonía por su localización: según el área corporal afecta se pueden clasificar en 5 grandes grupos.
Clasificación de distonías por su localización.-
Focal: Afecta un único músculo o grupo muscular.
- Blefarospasmo: oclusión palpebral (musculatura palpebral y periocular).
- Distonía oromandibular: apertura, cierre y desviación de la mandíbula, movimientos linguales (musculatura perioral y mandibular).
- Laríngea o distonía espástica: habla entrecortada con inicio y final súbito (en adducción) o voz afónica (en abducción).
- Tortícolis: postura mantenida del cuello en retro-latero-anterocolis (musculatura cerv i c a l ) .
- Espasmo del escribiente: dificultad para escribir y coger el bolígrafo (musculatura de antebrazo y mano).
Segmentaria: afecta varios músculos de dos o más regiones contiguas.
- Craneal: musculatura craneal y cervical. Síndrome de Meige: blefaroespasmo con distonía oromandibular.
- Axial: axial y tronco.
- Braquial: brazo, cuello y tronco.
- Crural: una o ambas piernas.
Multifocal: afecta dos o más regiones corporales no contiguas.
Generalizada: afecta una pierna más cualquier otra segmentaria.
Hemidistonía: brazo y pierna homolaterales.
b) Desde el punto de vista etiológico se clasifican en dos grandes grupos: idiopáticas o primarias y sintomáticas o secundarias.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES.
Clasificación etiológica de las distonías.
. Primaria o idiopática:
- Hereditaria.
- Esporádica.
2. Secundaria o sintomática:
- Trastornos del metabolismo de aminoácidos, lípidos.
- Enfermedades neurodegenerativas: neuroacantocitosis, enfermedad de Huntington.
- Causa ambiental o adquirida: lesión perinatal, encefalitis, trauma craneal o espinal, tumor,
enfermedad vasculocerebral, enfermedad desmielinizante, tóxicos, fármacos.
3. Distonía relacionada con la enfermedad de Parkinson
4. Distonía psicógena
5. Pseudodistonía: siringomielia, subluxación atlanto-axial, síndrome de Klippel-Feil, malformación de Arnold-Chiari.
En líneas generales, las distonías focal y multifocal suelen ser esporádicas, la distonía generalizada generalmente es idiopática o inducida por drogas y toda hemidistonía nos obligará a descartar lesiones focales neurológicas centrales.
c) Finalmente también la edad de aparición orienta hacia la etiología de la distonía y determinación del pronóstico: en la infancia y adolescencia las distonías son más a menudo hereditarias, en cambio los adultos presentan con más frecuencia distonías esporádicas.
CONCEPTOS
Dentro del grupo de distonías secundarias de causa ambiental conocida se encuentra la distonía por fármacos. Esta puede tener dos formas de presentación clínica: distonía aguda o reacción distónica aguda y distonía tardía. Cada una tiene un diferente mecanismo patogénico y un tratamiento diferente, aunque están producidas por los mismos fármacos.
La distonía aguda por fármacos es aquella que aparece en relación con la administración de sustancias con acción bloqueante dopaminérgica, fundamentalmente antipsicóticos y antieméticos (paradójicamente y con menor frecuencia puede aparecer con agonistas dopaminérgicos). Es la forma más frecuente de movimiento anormal visto en el Servicio de Urgencias, y por este motivo dedicaremos el presente capítulo a la identificación y manejo de esta patología.
ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS
Como en la mayoría de los trastornos neurológicos, el diagnóstico de la distonía aguda por fármacos se basa en la historia clínica (anamnesis y forma de presentación de la clínica) y el examen físico-neurológico.
1.- La anamnesis nos confirmará el dato esencial: la exposición farmacológica . En ocasiones tendremos que insistir en este punto porque algunas sustancias no son consideradas por los pacientes como fármacos: es el caso de los antieméticos y los antivertiginosos, o de medicamentos que se presentan en solución oral (jarabes).
También es importante recoger otros antecedentes que puedan estar en relación con la aparición de la clínica.
2.- Presentación clínica: la distonía aguda por fármacos suele aparecer a las 12-48 horas de iniciar el tratamiento farmacológico (el 90% dentro de los primeros cuatro días).
La forma de presentación clínica más frecuente es como distonía oromandibulolingual.
Suele tener un inicio súbito, espectacular por la clínica y alarmante para el paciente. Puede acompañarse de dolor en los músculos en contracción.
Como puede ser parcial o totalmente corregida de forma voluntaria, podemos confundirlos con cuadros psicofuncionales. Los síntomas presentan fluctuaciones en cuanto a su intensidad y son frecuentes las crisis oculógiras hacia arriba y laterales. A veces son descritas sólo como tirantez en los músculos afectados
y los pacientes pueden referir disartria, disfagia o dificultad para masticar.
En los niños suelen ser generalizadas.
Fármacos responsables de distonía.
Neurolépticos:
Clorpromacina (Largactil®)
Levomepromazina (Sinogan®)
Tioridazina (Meleril®)
Flufenazina (Modecate®)
Trifluorperacina (Eskazine®)
Perfenazina (Mutabase®)
Tietilperacina (Torecan®)
Haloperidol (Haloperidol®)
Zuclopentixol (Cisordinol®)
Sulpiride (Dogmatil®)
Risperidona (Risperdal®)
Clotiamina (Etumina®)
Olanzapina (Zyprexa®)
Tiapride (Tiaprizal®)
Cisaprida (Prepulsid®)
Metoclopramida (Primperan®)
Clebopride (Cleboril®,
Flatoril®)
Dopaminérgicos:
Levodopa (Sinemet®, Madopar®)
Bromocriptina (Parlodel®)
Pergolide (Pharken®) Pramipexol (Mirapexin®)
Lisuride (Dopergin®) Ropinirol (Requip®)
Calcioantagonistas:
Flunarizina (Sibelium®, Flurpax®)
Cinarizina (Cinarizina®, Stugeron®)
Diltiazem (Masdil®, Dinisor®)
Antiepilépticos:
Fenitoína (Epanutin®), CBZ (Tegretol®)
Gabapentina (Neurontin®)
Antidepresivos:
Fluoxetina (Adofen®, Prozac®, Reneuron®)
Trazodona (Deprax®)
Sertralina (Aremis®, Besitran®)
Otros:
Litio (Plenur®)
Metilfenidato (Rubifen®)
Amiodarona (Trangorex®)
Metadona
Anfetamina
Metisergida. Alcohol
Esteroides anabolizantes.
Contraceptivos orales
Veraliprida (Agreal®)
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DR. D. JOSE LUIS AYUSO GUTIERREZ- CATEDRÁTICO EMÉRITO DE PSIQUIATRIA "UNIVERSIDAD COMPLUTENSE Y CIA."
¿ MIENTEN LOS DRES.?:
B. VIDAL DIAZ -- J.M. VELÁZQUEZ PEREZ.
SE "JARTAN" USTEDES DRES. CATEDRÁTICOS QUE DEFIENDEN A LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS Y AL MINISTERIO DE SANIDAD DE ARGUMENTAR:
"QUE SI TOMAMOS BIEN EL AGREAL-VERALIPRIDA"
¿A QUE LES LLAMAN USTEDES BIEN?
A 20 DIAS SEGUIDOS Y 10 DE DESCANSO, PUES SI SEÑORES DRES. Y SI LABORATORIOS SANOFI AVENTIS.
OTRA COSA MUY DISTINTA ES:
¿A QUE SE REFIEREN USTEDES Y SANOFI AVENTIS:
" A 3 MESES DE TRATAMIENTO"?
PUES ESO NUNCA SE HIZO CONSTAR EN EL PROSPECTO, NUNCA EN 22 AÑOS AQUI EN ESPAÑA.
ESOS ARGUMNTOS "FALSOS" QUE USTEDES DEFIENDEN DEL AGREAL EN LOS JUICIOS "EN BENEFICIO DE LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS" E INCLUSO "NO"
RECONOCIENDO LA DETERMINACIÓN DE LA EMEA, DEJANDO EN MALISIMO LUGAR A ESTOS DOCTORES.
¿LES MERECEN LA
PENA "MENTIR" DRES. Y CATEDRÁTICOS, COMO LO ESTÁN HACIENDO, SOBRE EL:
AGREAL/VERALIPRIDA EN ESPAÑA?.
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