LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA A(H1N1) PANDEMRIX® ESTA SIENDO INVESTIGADA

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LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA A(H1N1) PANDEMRIX® ESTA SIENDO INVESTIGADA POR LA EMA. DEBIDO A SU POSIBLE ASOCIACIÓN CON NARCOLEPSIA

Pandemrix® es una vacuna inyectable que contiene virus de la influenza A(H1N1)
inactivados de la cepa X-179A. La European Medicines Agency (EMEA) aprobó su uso
únicamente para la pandemia declarada oficialmente por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) el 11 de Junio de 2009 y ordenó que su uso sea sólo bajo prescripción
médica. Esta vacuna se denomina de tipo mock-up lo que quiere decir que contiene una
parte del virus que no ha circulado en humanos anteriormente, por lo que imita el
comportamiento del virus pandémico [1,2]. Al menos 90 millones de personas alrededor
del mundo han recibido vacunas contra el virus de la pandemia. En Colombia no se
comercializa Pandemrix®, pero se comercializan las vacunas Vaxigrip® y Fluxone® con
antígenos virales purificados de la misma cepa y de otras variedades de influenza en el mismo producto [3]. Los efectos adversos más comunes reportados en la ficha técnica de la EMA. de Pandemrix® son dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, mialgia, fiebre,fatiga y reacciones en el sitio de inyección [1,2].

La EMA. comenzó recientemente una revisión de la seguridad de Pandemrix® debido a
una petición realizada por la Comisión Europea para investigar si ciertos casos de
narcolepsia están relacionados con la vacunación con este producto biológico. La agencia afirma en su más reciente reporte que “se han reportado espontáneamente un número limitado de casos relacionados temporalmente con la aplicación de la vacuna principalmente en Suecia y en Finlandia”. El Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) evaluara los datos disponibles para determinar si existe una relación causal entre los eventos adversos, teniendo en cuenta la taza basal de narcolepsia (la frecuencia esperada de diagnóstico de nuevos casos)[4].

Por su parte, el National Institute for Health and Welfare (THL) de Finlandia recomendó suspender la comercialización de Pandemrix® en el territorio finlandés. El instituto explicó que esta fue una medida de seguridad que debe ser aplicada hasta que haya una investigación detallada sobre el asunto. Agrega que no hay necesidad de una vacuna contra la gripe AH1N1 en Finlandia, por lo menos inmediata, debido a que no hay ninguna epidemia de ese tipo de influenza. Los casos reportados al register for adverse events following immunization (AEFI) del THL son aproximadamente seis, lo que coincide con la tasa anual esperada de narcolepsia en circunstancias normales. Sin embargo 9 posibles casos más no han sido reportados al AEFI y esto sumado al hecho de que la mayoría de veces la cantidad de efectos adversos reportados espontáneamente es menor a la incidencia real, da pie a las preocupaciones manifestadas por el instituto finlandés [5].

No obstante el AEFI afirma que las recomendaciones de vacunación contra la influenza
estacional permanecen sin cambios y que para otoño del presente año la vacuna
contendrá el componente contra el virus A(H1N1), ofreciendo protección contra el mismo.

Finalmente, el instituto menciona que desde mayo no se han presentado nuevos casos de
este tipo de influenza lo que puede ser resultado de la eficacia de la vacuna,aunque la eficacia de la misma en la disminución de la morbimortalidad será sujeto de revisión [5].

El aumento del número de casos de narcolepsia puede deberse a varios motivos según la
THL: La infección por el virus A(H1N1), la vacunación, un efecto conjunto de los dos u otro factor completamente distinto. Se sabe que las infecciones en general causan narcolepsia [5]. Esta patología está caracterizada por cuatro síntomas clásicos: adormecimiento excesivo durante el día, cataplexia, alucinaciones y parálisis del sueño, aunque los cuatro son rara vez vistos en niños simultáneamente. Las causas conocidas de la narcolepsia son predisposición genética, funcionamiento anormal de ciertos neurotransmisores e inmunomudulación anormal. Las implicaciones de esta enfermedad son en su mayoría psicosociales, pudiendo afectar significativamente la calidad de vida del paciente [6].

Bastante evidencia ha surgido con respecto a la naturaleza autoinmune de esta enfermedad siendo actualmente una hipótesis en proceso de comprobación, pero que es ampliamente aceptada. Esto se debe a los estudios en los que la muerte de neuronas secretadoras de hipocretina, que puede ser de naturaleza autoinmune, ha sido vinculada fuertemente con la narcolepsia [7].

De encontrarse relación causal entre la narcolepsia y la vacuna en cuestión, no sería la primera vez que se sospecha una relación entre este tipo de productos y una enfermedad autoinmune. En 1976 se inició en USA un programa de vacunación con otra influenza de origen porcino y también de tipo A(H1N1) debido a la infección que se detectó en soldados de New Jersey en esa época. La inmunización, que llegó a ser masiva, se detuvo súbitamente debido principalmente a ciertas preocupaciones sobre su relación con la aparición de eventos adversos serios, entre ellos el síndrome de Guillain-Barré (GBS), un desorden neuromotor de naturaleza también autoinmune. Muchos estudios posteriores no lograron demostrar una relación de causalidad clara entre los dos fenómenos, principalmente debido a las dificultades en establecer la incidencia de base de este síndrome en la población. No obstante en el sistema de reporte posmarketing de efectos adversos de la vacuna, el GBS corresponde al evento adverso serio más comúnmente reportado, con 0.7 reportes por cada millón de inmunizaciones [8]. Las principales hipótesis que surgieron para explicar la relación entre la inmunización contra la influenza y el GBS incluían un posible sinergismo entre la autoinmunidad inducida por la vacuna y la exposición a endotoxinas bacterianas, aunque no se logro probar la existencia de las mismas en el producto. Otra hipótesis consistía en que la deficiencia de neuroaminidasa de la vacuna pudo haber provocado la generación de antígenos similares a los identificados para el GBS, lo que pudo haber desatado la respuesta autoinmune [8].

Pandemrix ® está compuesta por el virus inactivado y un adjuvante denominado como
AS03, que se compone a su vez de escualeno, DL-α-tocoferol y polisorbato 80 [1]. La seguridad y la inmunogenicidad del AS03 fue comprobada en 680 adultos en los que el único efecto adverso importante fue dolor en el sitio de inyección[9] En la población pediátrica, sin embargo, el adjuvante presentó reacciones sistémicas de tipo comportamental como irritabilidad, disminución de la ingesta y de la actividad después de la segunda dosis en los pacientes de 6 meses a 5 años de edad; mientras que en los niños mayores a cinco años se presentó mayor dolor muscular después de cada dosis[10].

Además, aunque nunca se pudo probar una relación de causalidad, el escualeno desató bastante polémica en una época debido a su uso no autorizado en vacunas y a ciertos indicios de presentación de eventos adversos serios [11,12].

Mientras son publicados los resultados de la revisión que realicen las agencias regulatorias correspondientes, es necesario evaluar la necesidad de la inmunización con esta vacuna, considerando siempre el balance riesgo beneficio correspondiente. Además, como ya se mencionó, esta no es la primera vez en que se sospecha una relación entre una enfermedad autoinmune y una vacuna contra la influenza. Esto sumado a que uno de los componentes de Pandemrix®, el coadyuvante AS03, ha sido implicado en ciertos eventos adversos neurológicos en población pediátrica, muestra que es necesaria una evaluación detallada de la seguridad de esta vacuna.

Referencias
[1] Electronic Medicines Compendium. Pandemrix suspension and emulsion for injection [En línea] Agosto de 2010 [Consultado el 31 de Agosto de 2010] Disponible en URL:
http://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/223/SPC/Pandemrix+suspension+and+emulsion+for+emulsi on+for+injection/

[2]European Medicines Agency. Pandemrix. [En línea] Mayo de 2010 [Consultado el 31 de Agosto de 2010]
Disponible en URL:

Carrera 30 No. 45 03, FACULTAD DE CIENCIAS, Edificio 450 piso 1 Oficina 214
Conmutador: (57) (1) 3165000 extensión 14623 – 14601
Fax: (57) (1) 3165060
Correo electrónico: cimun@unal.edu.co
Bogotá, Colombia, Sur América
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000832/human_med_
000965.jsp&murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
[3] Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. Consulta de Registros Sanitarios.
[En línea] 2010 [Consultado el 3 de Septiembre de 2010] Disponible en URL: http://www.invima.gov.co
[4] European Medicines Agency. European Medicines Agency starts review of Pandemrix. [En línea] 27 de Agosto de 2010 [Consultado el 31 de Agosto de 2010] Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2010/08/news_detail_001
105.jsp&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
[5] National Institute for Health and Welfare. National Institute for Health and Welfare recommends discontinuation of Pandemrix vaccinations. [En línea] 25 de Agosto de 2010. [Consultado el 31 de Agosto de 2010] Disponible en URL: http://www.thl.fi/en_US/web/en/pressrelease?id=22930
[6] Bozorg, AM. Narcolepsy. eMedicine Medscape. [en línea] 19 de Febrero de 2010 [Consultado el 31 de Agosto de 2010] Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/1188433-overview
[7] Cao, M. Advances in Narcolepsy. Med Clin N Am. 94 (2010) 541–555
[8] Evans, D. Cauchemer, S. Hayden, F. “Prepandemic” Immunization for Novel Influenza Viruses, “Swine Flu”
Vaccine, Guillain-Barré Syndrome, and the Detection of Rare Severe Adverse Events. J Infect Dis. 2009 Agosto 1; 200(3): 321–328
[9] Langley JM, Frenette L, Ferguson L, Riff D, Sheldon E, Risi G, et al. Safety and cross-reactive immunogenicity of candidate AS03-adjuvanted prepandemic H5N1 influenza vaccines: a randomized controlled phase 1/2 trial in adults. J Infect Dis. 2010 Jun 1;201(11):1644-53.
[10] Waddington, C. Walker, WT. Oeser, C. Reiner, A. John T. Casey, M. et al. Safety and immunogenicity of AS03B adjuvanted split virion versus non-adjuvanted whole virion H1N1 influenza vaccine in UK children aged 6 months-12 years: open label, randomised, parallel group, multicentre study. BMJ 2010;340:c2649
[11] Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Safety of squalene. World Health Organization. [En línea]
14 de julio de 2006 [Consultado el 31 de Agosto de 2010] Disponible en URL:
http://www.who.int/vaccine_safety/topics/adjuvants/squalene/Jun_2006/en/index.html