AGREAL/VERALIPRIDA EN ESPAÑA "NUNCA TUVO SU FICHA TECNICA" PERO QUÉ PASA CON LOS QUE LA TIENEN: INDICAN ÉSTOS "SERIOS CIENTIFICOS"

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NEFROLOGÍA. Vol. XXV. Número 2. 2005:

La Ficha Técnica de los medicamentos y la práctica nefrológica.

J. Arrieta
Servicio de Nefrología. Hospital de Basurto. Bilbao.


La utilización de medicamentos para indicaciones no incluidas en la Ficha Técnica (FT), es una práctica habitual en Nefrología. Los colectivos de pacientes que pueden plantear problemas como reacciones adversas, sobredosificación, o que simplemente no van a incrementar significativamente las cifras de venta del fármaco no interesan al fabricante, por lo que éste no financiará los estudios de eficacia / seguridad que reclaman las Autoridades Sanitarias para su indicación en la Ficha Técnica, y por ello o bien no se indicará para este colectivo o como ocurre recientemente, se contraindicará formalmente su uso.
En esta situación se encuentran los niños, las mujeres embarazadas o durante la lactancia, y también los pacientes con Insuficiencia Renal. Es muy frecuente que nuestros pacientes nos consulten porque en el prospecto de los medicamentos que les hemos prescrito se indica que no deben ser tomados por pacientes con insuficiencia renal o a veces simplemente con «enfermedades del riñón».

Durante el pasado año 2004 se ha publicado el Boletín de la Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco1, y en el Boletín de Información Terapéutica de Cataluña2 (y asumo que en muchos de sus homólogos de otras CCAA) una página referida a la prescripción en indicaciones no autorizadas, que en la terminología anglosajona se denomina «off label».
En ellas se describe cómo «la Ficha Técnica es el documento oficial del medicamento destinado al profesional sanitario, a diferencia del prospecto, que se dirige al paciente. En ambos casos, el texto está aprobado previamente3 por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), de acuerdo con el Artículo 19 de la Ley del Medicamento «especialmente en lo que se refiere a indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y precauciones». Y concluyen que «como tal documento, puede tener valor de referencia ante los tribunales de justicia».

El Boletín de Cataluña2 agrega «Ia utilización de medicamentos en condiciones diferentes de las especificadas en su ficha técnica,… constituye una actuación irregular», e indica que en estos casos el
médico debería solicitar un Uso Compasivo del medicamento.
Este término recoge «Ia utilización en pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico de medicamentos en investigación, incluidas especialidades farmacéuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas.

El problema se plantea cuando el uso «off label». de un medicamento se ha convertido en una práctica habitual, no limitada a pacientes aislados, y además recomendada en las Guías de Práctica Clínica. En estos casos, tan frecuentes en la Nefrología y que luego mencionaremos, no se puede hablar de «Uso Compasivo en pacientes aislados», sino de uso habitual en una indicación no contemplada en la Ficha Técnica, producto de una omisión del fabricante, pero nunca podríamos hablar de una práctica irregular del nefrólogo.

Los problemas aún no son frecuentes en la Nefrología, aunque si en la Pediatría y sobre todo en a Psiquiatría4, 5, habiendo saltado a los medios de comunicación la polémica sobre la utilización de antidepresivos en niños y adolescentes con riesgo de suicidio. En un estudio alemán5 se apreció que el 27,7% de las prescripciones en pacientes hospitalizados en una unidad pediátrica eran «no autorizadas», con un 6,1% de reacciones adversas asociadas. En las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, la tasa de usos no autorizados alcanza el 49,5%6.

La mayor parte de las prescripciones «no autorizadas» se refieren a fármacos autorizados para otras indicaciones, pero que con la práctica rutinaria y a menudo con el soporte de las Guías de Práctica Clínica se convierten en rutina, por lo que el médico prescriptor no es consciente de que por ejemplo el 47% de las prescripciones para una cefalea7 son de ese tipo. El fabricante debería recoger las evidencias a favor de esas indicaciones (es obvio que existen si se recogen en las Guías Clínicas), y en caso necesario, plantear los estudios de eficacia/seguridad oportunos. El problema es que a menudo se utilizan estudios con niveles de evidencia muy pobres con fines de propaganda. Estos mismos estudios no pueden argumentarse frente a la Administración Sanitaria para modificar la FT, por lo que la actitud comercial de los fabricantes promociona el uso «off label», y descarga la responsabilidad en el médico. El ejemplo de la Gabapentina, que se usa a menudo en indicaciones no autorizadas para las que a menudo existen alternativas mejores y más baratas8 es un paradigma de la influencia de la presión comercial en los hábitos de prescripción.

Es también evidente que en los casos de medicamentos de bajo precio, o con patentes antiguas que permiten la venta de productos genéricos, los intereses económicos del fabricante no justifican la financiación de estudios de eficacia en nuevas indicaciones. Pero si la práctica y las Guías Clínicas las apoyan, es importante que figuren en las FT, sobre todo por la tranquilidad de los pacientes y la protección jurídica de los médicos. En estos casos podrían ser las Sociedades Científicas las que demanden a la Administración Sanitaria que resuelva el problema, e incluso ofrecerse a colaborar con sus paneles de expertos. Un problema adicional es que, incluso con evidencias científicas ya publicadas, la mera modificación de la Ficha Técnica supone un desembolso económico apreciable para el fabricante, para costear la burocracia. Mientras estas trabas persistan, resulta complicado lograr que se incluyan indicaciones nuevas para fármacos baratos.

DESCRIPCIÓN NO EXHAUSTIVA DE ENTIDADES CLÍNICAS Y MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN
INDICACIONES NO AUTORIZADAS.

Hipertensión Arterial en embarazo y lactancia. El aumento de la edad media de las gestantes hace que cada vez sea más habitual la coexistencia de una HTA esencial con el embarazo o la lactancia. La mayoría de las FT de los antihipertensivos desaconsejan su uso durante estos periodos, en general por falta de experiencia. Sin embargo está demostrada la inocuidad de los Betabloqueantes, y los calcioantagonistas en ambas situaciones, y de los IECAS y ARA-2 en la lactancia9.Glomerulonefritis. La recomendación de las Guías de utilizar IECAs y ARA-2 en las proteinurias independientemente de su origen, está claramente fuera de las indicaciones de las FT, si exceptuamos la diabetes10. Incluso la glomerulopatía diabética, sólo aparece como indicación en la FT de unos pocos IECAs y ARA-2, en los que se han realizado estudios específicos para esta entidad3. Aunque la mayoría de los nefrólogos asumimos que este efecto es «de grupo», la utilización de estos fármacos en pacientes no hipertensos11 puede considerarse como «no autorizada» por las FT aunque no nos quepa ninguna duda sobre su eficacia.
Los citostáticos o Inmunosupresores utilizados en glomerulopatías y vasculitis no suelen estar aceptados por las FT. Medicamentos tan antiguos como la Azatioprina se aceptan en las enfermedades sistémicas pero no en las Glomerulonefritis primarias. Lo mismo puede decirse de la Ciclofosfamida o del Micofenolato.


Anemia. Los viejos anabolizantes (testosterona o nandrolona), hoy en día casi totalmente sustituidos por la eritropoyetina, nunca estuvieron indicados (y ya nunca lo estarán) en sus FT para la anemia renal. Trombosis o disfunción del acceso vascular para diálisis. Ni la aspirina ni la ticlopidina o el clopidogrel recogen esta indicación en sus FT. Es cierto que no existe ningún estudio concluyente que avale esta práctica, y que el mejor planteado, aunque utilizaba aspirina y clopidogrel asociados12 fue suspendido por aumento del riesgo de hemorragia.
Quelantes del P. Ya estábamos acostumbrados a que no se recogiera la indicación en el hidróxido de aluminio, ni en el carbonato cálcico, pero incluso en la FT de un fármaco como el sevelamer, sólo se recoge la indicación para pacientes en hemodiálisis3. Su uso en pacientes con IR avanzada no dializados o en diálisis peritoneal, sería por tanto «off label».

Otros: ni los antidepresivos o la gabapentina se indican para la polineuropatía urémica, los bifosfonatos13 suelen contraindicar su uso en la insuficiencia renal severa, lo mismo que algunos antihipertensivos, etcétera. La rasburicasa sólo tiene como indicación la lisis tumoral en neoplasias hematológicas, pero no en otros tumores ni en situaciones no tumorales en las que ha probado su eficacia14.

Cuando el medicamento usado es de baja toxicidad (por ejemplo, la acetil-cisteína en la prevención de la toxicidad por contraste yodado), la prescripción «off label» no plantea riesgos para el médico, aunque pudiera plantear dificultades de financiación si las aseguradoras médicas comienzan a limitar los medicamentos a sus indicaciones aprobadas4. Pero si nos fijamos en la enumeración anterior, los nefrólogos usamos cada día fármacos potencialmente peligrosos en indicaciones no aprobadas por nuestras Autoridades Sanitarias, aunque sí por nuestras Sociedades Científicas. Esta anomalía debiera solucionarse antes de que algún colega se vea en problemas por trabajar de una forma científicamente correcta.


REFLEXIÓN FINAL

¿Qué podemos hacer los clínicos? Podríamos saturar a nuestra Administración con peticiones de Uso Compasivo, que a juzgar por la enumeración anterior, crearían un caos administrativo-sanitario. Desde nuestras Sociedades Científicas podríamos exigir tanto a la Administración Sanitaria como a los fabricantes de medicamentos, que actualicen debidamente las Fichas Técnicas. Y mientras tanto, cada vez que prescribamos «off label», debemos explicárselo al paciente y dejar clara la diferencia entre una Guía Clínica y una Ficha Técnica, o dicho de otra forma, entre la Ciencia y la burocracia destinada a protección jurídica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Prescripción de medicamentos en indicaciones no autorizadas.
Boletín nº 20, diciembre 2004. Unidad de farmacovigilancia
del País Vasco. Disponible en www.osakidetza.net/cas/sitios.htm,
pinchando en Unidad de Farmacovigilancia.

2. Utilizació de medicaments en indicacions autoritzades. Butlletí
d'informació terapéutica 16: 15-8, 2004. Accesible en
www.gencat.net/sanitat (Salud-Farmacia-Medicamentos).
3. Fichas técnicas españolas actualizadas: accesibles en CONSAEM.
Ministerio de Sanidad y Consumo: http://sinaem.agemed.
es:83/presentacion/principal.asp
4. Wetterling T: Legal decisions of German supreme courts about
prescription of drugs for not registered indications («off-labeluse
»). Fortschr Neurol Psychiatr 72(5): 255-259, 2004.
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Rascher W, Brune K, Hinz B: The impact of unlicensed and
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11. Gutiérrez E, González E, Morales E, Herrero JC, Manzanera,
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