Clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones:
Interacción actualización consejos.
Palabras claves:
clopidogrel, inhibidores de la bomba de protones, IBP, omeprazol, esomeprazol.
A la luz de las pruebas más recientes, el consejo anterior sobre el uso concomitante de clopidogrel con inhibidores de la bomba de protones ha sido modificada. El uso de cualquiera de las omeprazol o esomeprazol con clopidogrel debe ser desalentado. El actual evidencia no apoya la ampliación de este consejo a otros IBP
Seguridad Personal de Drogas actualización de julio de 2009.
Clopidogrel está indicado para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes que han tenido un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico, o que tienen enfermedad arterial periférica establecida. En combinación con la aspirina, la marca líder producto (Plavix) también se puede usar para prevenir los episodios aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son indicados para el tratamiento de la enfermedad por reflujo, la dispepsia o úlcera gástrica, y con frecuencia co-prescribirse con clopidogrel.
Consejos anteriores sobre la interacción.
En mayo de 2009, el Comité de la UE para Medicamentos de Uso Humano (CHMP) concluyó que el uso concomitante de cualquier IBP con clopidogrel se debe evitar al menos que se considere esencial.
La información del producto para clopidogrel ha sido recientemente actualizada sobre la base de farmacocinética, farmacodinamia, y algunos datos de resultados clínicos, queda mostrado que el omeprazol inhibe competitivamente la isoenzima CYP2C19(Que metaboliza el clopidogrel en su metabólico activo); 1 reduce la capacidad declopidogrel para inhibir la agregación plaquetaria; 2,3 y reduce el efecto beneficioso de la clopidogrel en pacientes.4, 5 Aunque la evidencia de un efecto similar sobre clopidogrel metabolismo con los IBP otro era relativamente escasa, un criterio de precaución para toda la clase se adoptó en vista de los resultados de algunos resultados clínicos estudios que sugieren una atenuación del efecto cardioprotector de clopidogrel por Otros IBP de omeprazole.6.
Nuevas pruebas.
Desde entonces, se ha convertido en la nueva evidencia disponible que, a pesar de tener algunas limitaciones metodológicas, arroja algunas dudas sobre la relevancia clínica de los posibles interacciones entre clopidogrel y los IBP. Sin embargo, la evidencia a favor de una interacción con omeprazol y esomeprazol es todavía una preocupación.
Recientes (no publicados) estudios sobre el mecanismo en voluntarios sanos han indicado que la adición de clopidogrel a la terapia de omeprazol reduce la inhibición de las plaquetas agregación, si los dos medicamentos se administran de forma simultánea o 12 horas de separación.
Sin embargo, los análisis post hoc del PRINCIPIO-TIMI y TRITON-TIMI trials7encontró que el uso de IBP (sin especificar) reduce la función plaquetaria en los pacientes que le fueron asignado aleatoriamente a clopidogrel, pero no afectó el resultado clínico.
Además, el estudio COGENT 8, que asignaron al azar a los pacientes aclopidogrel con o sin omeprazol, no encontró ningún efecto concomitante de omeprazol sobre los resultados cardiovasculares (este estudio se terminó antes de tiempo después de 133 días).
Una retrospectiva de los resultados study9 cardiovasculares y gastrointestinales en los pacientes de clopidogrel y aspirina con y sin agentes gastroprotectores encontró que aunque el uso de IBP se asoció con un aumento de eventos cardiovasculares adversos, también se asoció con una incidencia significativamente menor de hemorragia digestiva alta.
Resumen de las pruebas disponibles
Las pruebas disponibles para la interacción entre clopidogrel y los IBP es tanto no del todo coherente. Sin embargo, farmacocinética, farmacodinamia, y algunos datos de los resultados clínicos sugieren una interacción significativa para el omeprazol, y hay también algunas pruebas en relación con esomeprazol.
Es posible que los resultados de los estudios clínicos para los IBP son diferentes incoherentes porque hay una variación real en la medida en que interactúan con clopidogrel. Esta incoherencia también puede reflejar varias variables incluyendo un individuo farmacogenética, cumplimiento de la medicación, y comorbilidades, la de dosis de clopidogrel y PPI, y el diseño del estudio.
A la luz de las pruebas más recientes, el aviso previo (para evitar todos los IBP a menos absolutamente necesario para los pacientes que tomaron clopidogrel) ya no se considera necesario. No obstante, como medida de precaución, el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol no es aconsejable.
Información para prescriptores y los pacientes se irá actualizando con los últimos dictámenes.
La evidencia actual no apoya la ampliación de este consejo a otros IBP.
Sin embargo, debido a que no es posible excluir por completo una posible interacción con estos IPP a partir de los datos disponibles, el riesgo potencial de una ligera reducción de la eficacia de clopidogrel debe ponderarse con el potencial beneficios gastrointestinales del PPI.
Consejos para los profesionales de la salud:
• El uso concomitante de clopidogrel y omeprazol o esomeprazol es desanime menos que se considere esencial
• Los médicos deben comprobar si los pacientes que están tomando clopidogrel son también la compra de omeprazol de venta libre-y considerar si otros terapias gastrointestinales sería más adecuado
• Los farmacéuticos deben comprobar si los pacientes comprar omeprazol también tomando clopidogrel
• Considere la posibilidad de otros IBP de omeprazol o esomeprazol en pacientes que están tomando clopidogrel.
Otros tratamientos gastrointestinales tales como bloqueadores H2(Excepto cimetidina) o antiácidos puede ser más adecuado en algunos pacientes
• Desalentar el uso concomitante de otros inhibidores de CYP2C19 conocidos medicamentos con clopidogrel debido a que estos se espera que tengan un similar efecto al omeprazol y esomeprazol (inhibidores de la CYP2C19 incluyen fluvoxamina, la fluoxetina, la moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacina, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina, y cloranfenicol)
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Clopidogrel and proton pump inhibitors:
interaction—updated advice
Keywords: Clopidogrel, proton pump inhibitor, PPI, omeprazole, esomeprazole
In light of the most recent evidence, the previous advice on the concomitant use of
clopidogrel with proton pump inhibitors has now been modified. Use of either
omeprazole or esomeprazole with clopidogrel should be discouraged. The current
evidence does not support extending this advice to other PPIs
See Drug Safety Update July 2009, p 2:
www.mhra.gov.uk/drugsafetyupdate
Clopidogrel is indicated for the prevention of atherothrombotic events in patients
who have had a myocardial infarction or ischaemic stroke, or who have
established peripheral arterial disease. Combined with aspirin, the brand leader
product (Plavix) may also be used to prevent atherothrombotic events in patients
with acute coronary syndrome. Proton pump inhibitors (PPIs) are indicated for the
treatment of oesophageal reflux disease, dyspepsia, or gastric ulcers, and are
frequently co-prescribed with clopidogrel.
Previous advice regarding an interaction
In May 2009, the EU Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP)
concluded that concomitant use of any PPIs with clopidogrel should be avoided
unless considered essential.
The product information for clopidogrel has been recently updated on the basis of
pharmacokinetic, pharmacodynamic, and some clinical outcome data, which
demonstrated that omeprazole competitively inhibits the CYP2C19 isoenzyme
(which metabolises clopidogrel to its active metabolite);1 reduces the ability of
clopidogrel to inhibit platelet aggregation;2,3 and reduces the beneficial effect of
clopidogrel in patients.4,5 Although evidence for a similar effect on clopidogrel
metabolism with the other PPIs was relatively sparse, a precautionary approach
for the whole class was adopted in light of the findings of some clinical outcome
studies suggesting an attenuation of the cardioprotective effect of clopidogrel by
PPIs other than omeprazole.6
New evidence
Since then, new evidence has become available which, although having some
methodological limitations, casts some doubt on the clinical relevance of possible
interactions between clopidogrel and PPIs. However, the evidence in favour of an
interaction with omeprazole and esomeprazole is still a concern.
Recent (unpublished) mechanistic studies in healthy volunteers have indicated that
the addition of omeprazole to clopidogrel therapy reduces the inhibition of platelet
aggregation, whether the two medicines are given simultaneously or 12 hours
apart.
However, post hoc analyses from the PRINCIPLE-TIMI and TRITON-TIMI trials7
found that use of PPIs (unspecified) reduced platelet function in patients who were
randomly assigned clopidogrel, but did not affect clinical outcome.
Furthermore, the COGENT study,8 which randomly allocated patients to
clopidogrel with or without omeprazole, found no effect of concomitant omeprazole
on cardiovascular outcome (this study was terminated early after 133 days).
A retrospective study9 of cardiovascular and gastrointestinal outcome in patients
on clopidogrel and aspirin with and without gastroprotective agents found that
although PPI use was associated with an increase in adverse cardiovascular events,
it was also associated with a significantly reduced incidence of upper GI bleeding.
Advice for healthcare professionals:
• Concomitant use of clopidogrel and omeprazole or esomeprazole is to
be discouraged unless considered essential
• Doctors should check whether patients who are taking clopidogrel are
also buying over-the-counter omeprazole and consider whether other
gastrointestinal therapies would be more suitable
• Pharmacists should check whether patients buying omeprazole are also
taking clopidogrel
• Consider PPIs other than omeprazole or esomeprazole in patients who
are taking clopidogrel. Other gastrointestinal therapy such as H2 blockers
(except cimetidine) or antacids may be more suitable in some patients
• Discourage concomitant use of other known CYP2C19-inhibiting
medicines with clopidogrel because these are expected to have a similar
effect to omeprazole and esomeprazole (CYP2C19 inhibitors include
fluvoxamine, fluoxetine, moclobemide, voriconazole, fluconazole,
ticlopidine, ciprofloxacin, cimetidine, carbamazepine, oxcarbazepine, and
chloramphenicol)
2 Gilard M, et al. J Thromb Haemost
2006; 4: 2508.
3 Gilard M, et al. J Amer Coll Cardiol
2008; 51: 256.
4 Ho M, et al. JAMA 2009; 301: 937.
5 Juurlink D, et al. CMAJ 2009; 180:
713–718.
6 SCAI statement on “A national study of
the effect of individual proton pump
inhibitors on cardiovascular outcomes
in patients treated with clopidogrel
following coronary stenting: The
Clopidogrel Medco Outcomes Study”
http://www.scai.org/Press/detail.aspx?
cid=d5661afe-976d-46fa-aed0-
101ab694a9c6 (accessed March 30,
2010).
7 O’Donaghue, et al. Lancet 2009; 374:
989.
8 Clopidogrel and the Optimization of
Gastrointestinal Events (COGENT-1).
Presented at Transcatheter
Cardiovascular Therapeutics
conference Sept 21–26, 2009; San
Francisco, CA, USA.
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT0
0557921 (accessed Feb 2, 2010).
9 Yasuda H, et al. Intern Medicine 2009; 48: 1725–1730.
