Evolución mensual del número de notificaciones (2007, 2008, 2009)
Una vez finalizado el año 2009, podemos comprobar como ha habido un importante incremento en el número de notificaciones de errores de medicación en el último trimestre del año.
Una vez finalizado el año 2009, podemos comprobar como ha habido un importante incremento en el número de notificaciones de errores de medicación en el último trimestre del año.
Este aumento coincide con la renovación de farmacéuticos que según los Estatutos de Creación y Funcionamiento de la RFC tiene lugar cada 2 años. Así el pasado 24 de noviembre de 2009 se celebró una nueva edición del Curso dirigido a nuevos farmacéuticos que pasaron a formar parte de la RFC, tras la renovación que tuvo lugar el 5 de noviembre por parte de la Comisión de Seguridad.
Clasificación de las notificaciones según la etapa en la que se han producido (2009)
Como era de esperar por los
resultados mensuales anteriores, el
año 2009 se cierra con un mayor
porcentaje de EM que se concentran
en el momento de la prescripción,
seguido de la dispensación y del
suministro por los distribuidores
Total notificaciones:997
Evolución nº notificaciones RFC 2007-2009
Resumen de las actuaciones a partir de las notificaciones de la RFC (2009)
DEFECTOS DE CALIDAD
P
Se han remitido 17 posibles defectos de calidad de medicamentos y1 de productos sanitarios a partir de notificaciones de la RFC ERRORES EN EL SISTEMA DE PRESCRIPCIÓN (OMI-APE)ERRORES EN EL SISTEMA DE PRESCRIPCION (OMI-AP)ESCRIPCIÓNOMI-AP)
Se han remitido 8 errores en la descripción de
medicamentos que figura en OMI-AP.
Como ejemplo aparece a continuación la corrección en
OMI-AP de Lorazepam® cinfa 5 mg comprimidos, puesto
que anteriormente en la receta oficial figuraba: ”20comprimidos 25 comprimidos” MEDICAMENTOS NO COMERCIALIZADOS Y QUE FIGURAN EN LA BASE DE DATOS DE LA AEMPS Y EN LA BASE DE DATOS OMI-AP
Se han remitido 60 comunicaciones referidas a
medicamentos que han sido prescritos por los
médicos de AP y que NO pueden ser dispensados
por los farmacéuticos de oficina de farmacia por
no estar comercializados.
DAÑO PARA EL PACIENTE
Se ha remitido 1 notificación que ocasionó un daño temporal que requirió
intervención médica y que ha sido enviada al Centro de Farmacovigilancia de
la Comunidad de Madrid (RD 1344/2007). Se trata de una reacción alérgica dos días después de completar el tratamiento con Dalacin ® 300mg.
Clasificación de las notificaciones según la etapa en la que se han producido (2009)
Como era de esperar por los
resultados mensuales anteriores, el
año 2009 se cierra con un mayor
porcentaje de EM que se concentran
en el momento de la prescripción,
seguido de la dispensación y del
suministro por los distribuidores
Total notificaciones:997
Evolución nº notificaciones RFC 2007-2009
Resumen de las actuaciones a partir de las notificaciones de la RFC (2009)
DEFECTOS DE CALIDAD
P
Se han remitido 17 posibles defectos de calidad de medicamentos y1 de productos sanitarios a partir de notificaciones de la RFC ERRORES EN EL SISTEMA DE PRESCRIPCIÓN (OMI-APE)ERRORES EN EL SISTEMA DE PRESCRIPCION (OMI-AP)ESCRIPCIÓNOMI-AP)
Se han remitido 8 errores en la descripción de
medicamentos que figura en OMI-AP.
Como ejemplo aparece a continuación la corrección en
OMI-AP de Lorazepam® cinfa 5 mg comprimidos, puesto
que anteriormente en la receta oficial figuraba: ”20comprimidos 25 comprimidos” MEDICAMENTOS NO COMERCIALIZADOS Y QUE FIGURAN EN LA BASE DE DATOS DE LA AEMPS Y EN LA BASE DE DATOS OMI-AP
Se han remitido 60 comunicaciones referidas a
medicamentos que han sido prescritos por los
médicos de AP y que NO pueden ser dispensados
por los farmacéuticos de oficina de farmacia por
no estar comercializados.
DAÑO PARA EL PACIENTE
Se ha remitido 1 notificación que ocasionó un daño temporal que requirió
intervención médica y que ha sido enviada al Centro de Farmacovigilancia de
la Comunidad de Madrid (RD 1344/2007). Se trata de una reacción alérgica dos días después de completar el tratamiento con Dalacin ® 300mg.
El error llega al paciente pero no se administra; 8,93%
Circunstancias o eventos con capacidad de causar error; 63,39%
El paciente requirió monitorización y/o
intervención aunque no se produjo daño; 0,20%
intervención aunque no se produjo daño; 0,20%
El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica; 0,40%
El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño; 1,91%
El error llegó al paciente, pero no le produjo daño; 7,92%
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente;
COMUNICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN ECONÓMICA DE COMPRAS DE PRODUCTOS SANITARIOS Y FARMACÉUTICOS
COMUNICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN ECONÓMICA DE COMPRAS DE PRODUCTOS SANITARIOS Y FARMACÉUTICOS
Plaza de Carlos Trías Bertrán nº7 28020-Madrid. Tfno: 91 426 53 83. e-mail: seguridadmedicamento@salud.madrid.org
Comité Editorial: Comisión de Seguridad de la Comunidad de Madrid.
Edita:. Dirección General de Gestión económica de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos. Consejería de Sanidad
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