PEDIREMOS A ALGUNOS DE ESTE ESTUDIO DE LAS "BENZAMIDAS SUSTITUIDAS" COMO ERA EL "AGREAL/VERALIPRIDA" LA SOLICITUD DE QUE SE PRESENTEN COMO TESTIGOS DE LAS MUJERES QUE TOMAMOS ESE "VENENO" Y NI UNO NI EL OTRO, PODRÁN DECIR QUE EL PROSPECTO ESPAÑOL "LO INDICABA" MENTIRA-MENTIRA-MENTIRA.
Ante la clínica de un trastorno del movimiento debemos procurar aclarar su etiología y posteriormente utilizar algún método cuantitativo que permita valorar su evolución y la eficacia de las medidas terapeúticas que se decidan.
Comenzaremos por un completo examen físico y del estado mental. Se incluirá exploración neurológica detallada. Las exploraciones complementarias dependerán de la exploración clínica, aunque son básicas las siguientes: bioquímica plasmática completa, hemograma, VSG, análisis de orina, función hepática, función tiroidea, ceruloplasmina, screening de conectivopatías, TAC o RNM.
En la anamnesis es fundamental investigar la ingesta no sólo de antipsicóticos, sino también de otros fármacos que pueden inducir acinesias o discinesias (benzamidas sustituídas y antagonistas del calcio fundamentalmente), prestar atención a la exposición a tóxicos ambientales, a una posible historia familiar de trastornos motores o neurológicos y a la presencia de otros signos neurológicos asociados, que puedan sugerir tumores, traumatismos, encefalitis etc Es importante la respuesta emocional del paciente frente al movimiento.
Así, por ejemplo, la acatisia causa gran angustia, pero no los movimientos orofaríngeos de las discinesias tardías; los tics presentan la característica distintiva de ser supresibles durante breves periodos de tiempo por la voluntad, de tener sensación previa de urgencia y de alivio tras la realización del movimiento. Se ha de precisar la localización de los movimientos y los grupos musculares afectos, y las circunstancias que mejoran o empeoran el movimiento (como por ejemplo, la respuesta a los anticolinérgicos o durante el sueño, durante el cual la mayor parte de estos fenómenos desaparecen).
Después del examen físico es necesario caracterizar los movimientos elementales que conforman el cuadro ante el que nos encontramos. Ello incluye precisar si se trata de un trastorno por defecto (acinesia), por presencia de movimientos normales excesivos (acatisia) o si se trata de movimientos anormales involuntarios (distonías) o semivoluntarios (tics).
No nos vamos a detener, por constituir un problema cualitativamente distinto en el examen concreto de pacientes absolutamente acinéticos, es decir estuporosos, con cuadros catatoniformes, en los que no es posible obtener su colaboración. Nos centraremos pues, en la discinesia tardía (Tabla 8).
Algunas características semiológicas de las discinesias son importantes de cara al diagnóstico diferencial:
1. -RITMICIDAD: Este dato, en apariencia banal, puede ayudarnos a diferenciar un rabbit syndrome de otros fenómenos oromandibulares como discinesias tardías o movimientos distónicos.
2. .-DURACION DE LAS CONTRACCIONES MUSCULARES. Podemos hablar de:
3. Movimiento sostenido o mantenido, en el que la duración de la contracción muscular es larga, dando lugar a posturas anómalas, como los espasmos distónicos.
4. Movimientos no sostenidos o no mantenidos, en los que la duración de la contracción muscular es corta.
3 -CONTINUIDAD TEMPORAL DE LAS CONTRACCIONES: Permite diferenciar:
a. Fenómenos paroxísticos, que aparecen de un modo irregular crítico, con frecuencia escasa (incluso menor de un episodio diario) como la hiperekplexia o las discinesias paroxísticas.
a. Fenómenos paroxísticos, que aparecen de un modo irregular crítico, con frecuencia escasa (incluso menor de un episodio diario) como la hiperekplexia o las discinesias paroxísticas.
b. Intermitentes, en los que el movimiento aparece tras períodos de tiempo variables, pero cortos, como por ejemplo los tics.
c. Contínuos, en los que el movimiento está presente durante todo el tiempo a pesar de que en determinadas circunstancias puede no manifestarse, como en el temblor postural, los movimientos coreicos o los distónicos.
4 -DESAPARICION DURANTE EL SUEÑO: Tanto los gestos anormales como los movimientos normales aumentados o incluso los movimientos anormales involuntarios desaparecen durante el sueño. Su persistencia durante el sueño indica lesión a otros niveles, como en algunas mioclonías.
5 -ACTIVIDAD DURANTE LA EXPRESIÓN DEL MOVIMIENTO.
Algunas discinesias aparecen sólo cuando la parte corporal afecta está en situación de reposo, como la acatisia, las estereotipias o el temblor de reposo.
Algunas discinesias aparecen sólo cuando la parte corporal afecta está en situación de reposo, como la acatisia, las estereotipias o el temblor de reposo.
Otras aparecen con la acción, por ej el temblor intencional.
Otras aparecen en reposo pero persisten e incluso empeoran al realizar un acto motor, como algunas distonías o en general todos los movimientos coreicos.
Algunos temblores posturales, aparecen sólo en situaciones motoras muy concretas.
6-VELOCIDAD DE MOVIMIENTO. Lento o rápido, aunque esta conceptualización es difícil y rara vez importante para el diagnóstico en el contexto general.
7.-AMPLITUD: La amplitud caracteriza el balismo o nos sirve para diferenciar un temblor del flapping (asterixis).
Entre alteraciones del movimiento semiologicamente idénticas es fundamental para su diferenciación la impresión subjetiva que causan en el paciente.
Se han desarrollado diversas escalas que permiten cuantificar los trastornos del movimiento, tanto en la práctica clínica habitual como de cara a la investigación. Las de uso más extendido se relacionan en la Tabla 9.
De todas ellas la más conocida es la AIMS, que evalúa la severidad global de los movimientos en 7 áreas corporales distintas, así como el grado de incapacidad funcional y la conciencia que el paciente tiene de sus movimientos. La escala puntúa de 0 a 4 la gravedad de los movimientos anormales (una combinación de su frecuencia y amplitud) bajo determinadas condiciones de observación, para lo cual se requiere un entrenamiento previo. La St Hans Rating Scale tiene la ventaja de explorar un espectro más amplio de movimientos. Incluye 8 items dedicados al parkinsonismo, 9 a la hipercinesia y 2 a la acatisia.
Los síntomas catatónicos no son especificos y pueden observarse en todas las formas de afecciones psíquicas y en las psicosis esquizofrénicas, afectivas y orgánicas. La catatonía es, por lo tanto, un síndrome y no una enfermedad específica.
La dificultad del diagnóstico diferencial del cuadro clínico de la catatonía se halla, evidentemente, en que un complejo de síntomas aparecido en un punto de confluencia entre trastornos orgánicos extrapiramidales y endogenopsicóticos puede ser relativamente no específico.
En la Tabla 10 se enumeran las causas más frecuentes asociadas con el síndrome catatónico.
El diagnóstico diferencial incluye:
Trastornos afectivos mayores: Apoyan este diagnóstico:
Una historia anterior de episodio maníaco o depresivo.
Una historia familiar de trastorno afectivo
El inicio agudo a partir de un buen funcionamiento previo
Trastornos afectivos mayores: Apoyan este diagnóstico:
Una historia anterior de episodio maníaco o depresivo.
Una historia familiar de trastorno afectivo
El inicio agudo a partir de un buen funcionamiento previo
Catatonía esquizofrénica: El estupor catatónico es hoy por hoy una forma rara de presentación del síndrome catatónico. El tratamiento neuroléptico temprano de las psicosis endógenas ha hecho desaparecer practicamente el cuadro clásico de catatonía letal de Stauder (1934).
Falta la expresión facial de la mirada fija y absorta de los parkinsonianos. Los ojos pueden estar clavados en el vacío, moviéndose normalmente, o cerrados. Con frecuencia también se observan movimientos intermitentemente orientados de los ojos.
Lo más característico del estupor catatónico es la paratonía y la flexibilidad cérea.
La paratonía consiste en una elevación del tono importante y variable, que se ve modulada activamente como postura contraria a los movimientos propuestos por el investigador. La flexibilidad cérea es un trastorno del movimiento voluntario, que aparece selectivamente en el inicio del movimiento y puede ser alterado por diversión física o cambio del sentido de la atención. Las posturas inusuales del cuerpo y extremidades, si están presentes, no pueden ser explicadas por rigidez extrapiramidal, distonía o enfermedades del lóbulo frontal.
Causas de falta de respuesta psicógena (Trastornos de conversión, disociación, ficticios y simulación)
A diferencia de los histéricos y de los obsesivos, los esquizofrénicos no se preocupan casi nunca por sus automatismos. Es algo que no pueden evitar y no se preocupan más de ello, aunque pueden llegar a interpretarlos de modo delirante y los creen provocados o influídos por sus perseguidores.
Las claves para el diagnóstico incluyen una presentación atípica y la evidencia por la historia previa de un trastorno de la personalidad. El examen neurológico revela que el paciente está fisiológicamente despierto. Es virtualmente imposible imitar el cierre lentamente progresivo de los párpados que suele darse en el coma. El tono muscular suele ser normal, pues los pacientes raramente resisten al movimiento. Aunque el paciente puede no responder a los estímulos nocivos suele evitar autolesionarse.4
Crisis acinéticas en el síndrome de Parkinson:
Se inician con una rigidez muy fuerte.
Presentan trastornos vegetativos importantes
Muestran fiebre muy alta
A menudo los ojos se mantienen abiertos
Presentan trastornos vegetativos importantes
Muestran fiebre muy alta
A menudo los ojos se mantienen abiertos
Acinesia o catatonía inducida por neurolépticos: Es actualmente la causa más frecuente. Puede producirse incluso tras una dosis única. A diferencia del cuadro anterior no hay inestabilidad vegetativa y la temperatura no se eleva más de 0,5-1º C.
Síndrome neuroleptico maligno: Se puede considerar como una crisis parkinsoniana acinética inducida por fármacos. El diagnóstico diferencial debe basarse en la expresión del rostro y los movimientos oculares.
En contraposición a la paratonía del catatónico, en el SNM aparece una importante rigidez, es decir, una elevación del tono muscular uniforme, que puede estar acompañada o no del fenómeno de la rueda dentada.
Ante un síndrome catatónico hay que pensar en un SNM. Sólo una paratonía puede justificar el suponer de antemano una catatonía primaria. Si se produce una rigidez, puede ser que se trate tanto de un SNM como de una catatonía inducida por un neuroléptico.
Ante un síndrome catatónico hay que pensar en un SNM. Sólo una paratonía puede justificar el suponer de antemano una catatonía primaria. Si se produce una rigidez, puede ser que se trate tanto de un SNM como de una catatonía inducida por un neuroléptico.
El SNM evoluciona en dos fases.
5. El síndrome de instauración, caracterizado por la aparición o acentuación de los efectos neurológicos de los neurolépticos (acinesia, rigidez extrapiramidal, discinesias) y alteraciones neurovegetativas (taquicardia, sudoración).
6. La fase de estado se instaura en 24-48 horas y los signos generales que destacan son: una hipertermia de 41-42 ºC, signos neuromusculares que orientan el diagnóstico en el momento de su aparición (acinesia importante, contracturas de tipo extrapiramidal asociadas a calambres musculares y fasciculaciones, discinesias y/o crisis convulsivas), rigidez (que suele aparecer antes de la fiebre y los síntomas vegetativos), leucocitosis de polinucleares, trastornos hidroelectrolíticos y elevación de la CPK (que confirma la rabdomiolisis).
El SNM, a diferencia de la catatonía letal de Stauder no se inicia como una forma de agitación severa.
PCP y alucinógenos:
Historia de abuso de drogas
Detección del tóxico en orina
Detección del tóxico en orina
Delirium o coma anticolinérgico: Se caracteriza por fiebre, boca seca, retención urinaria, diaforesis, alteraciones de la presión arterial y taquicardia El diagnóstico puede complicarse por la presencia de altos niveles de neurolépticos o anticolinérgicos. En estos casos la prueba de la fisostigmina puede ser importante.
EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES DE LOS NEUROLEPTICOS (Tabla 11)
Distonías agudas:
Son contracciones mantenidas que conllevan una amplia gama de movimientos extraños de lengua, cara y cuello, como movimientos bucofaciales con salivación, tortícolis, opistótonos, crisis oculogiras etc...
Aunque tienden a desaparecer espontáneamente es aconsejable tratarlas, ya que suelen ser dolorosas y angustiosas. La administración de anticolinérgicos hace desaparecer rápidamente esta sintomatología, constituyendo además una buena prueba farmacodiagnóstica para el diagnóstico diferencial entre la distonía aguda y los síntomas catatónicos.
Parkinsonismo
El cuadro típico incluye temblor fino, rigidez, bradicinesia, facies de máscara, sialorrea, marcha característica, movimientos de contar monedas,etc...
El cuadro típico incluye temblor fino, rigidez, bradicinesia, facies de máscara, sialorrea, marcha característica, movimientos de contar monedas,etc...
El temblor desaparece dutrante el sueño y se agrava con los movimientos intencionales y la ansiedad. Es decir, puede ser indiferenciable del parkinsonismo idiopático y sólo la historia de la administración previa de neurolépticos aclara su etiología.
A veces, aparecen cuadros sutiles en los que no se objetiva más que un cierto grado de embotamiento emocional, apatía, falta de espontaneidad en pacientes escasamente participativos o aparentemente somnolientos. Este síndrome expresado sobre todo por el retardo motor puede confundirse con el retraimiento, inhibición y apatía propios de algunas formas de la esquizofrenia. Esto nos podría inducir a aumentar los neurolépticos y con ello empeorara un cuadro que se trata fácilmente con antiparkinsonianos y que, al contrario que las distonías, tiende a persistir si no es tratado.
A veces, aparecen cuadros sutiles en los que no se objetiva más que un cierto grado de embotamiento emocional, apatía, falta de espontaneidad en pacientes escasamente participativos o aparentemente somnolientos. Este síndrome expresado sobre todo por el retardo motor puede confundirse con el retraimiento, inhibición y apatía propios de algunas formas de la esquizofrenia. Esto nos podría inducir a aumentar los neurolépticos y con ello empeorara un cuadro que se trata fácilmente con antiparkinsonianos y que, al contrario que las distonías, tiende a persistir si no es tratado.
Ha sido también descrito un cuadro que se ha denominado síndrome catatonía-parkinsonismo. Presenta rasgos de ambas entidades (catatonía: retraimiento, conductas regresivas y posturas anómalas; de parkimsonismo: rigidez) en pacientes que han recibido neurolépticos de alta potencia. Este síndrome no responde habitualmente a los anticolinérgicos pero si á la amantadina.
Acatisia
Consiste en una molesta inquietud motora. El paciente siente la imperiosa necesidad de moverse e incluso no puede permanecer sentado. El empleo de antipsicóticos de elevada potencia y en especial las formas de acción prolongada, predisponen a padecerla.
Cuadros leves pueden confundirse con signos de ansiedad y los más severos con la agitación psicomotriz o con cuadros ansiosos graves en un paciente psicótico. En el caso de la acatisia el paciente no suele manifestar preocupación por ningun contenido de pensamiento que pueda plausiblemente constituir motivo para su inquietud. En muchos casos, la preocupación que manifiestan está focalizada precisamente en su incapaciadad de permanecer quieto, que no pueden controlar a voluntad. La confusión podría inducirnos a aumentar la dosis de neuroléptico y con ello agravar el cuadro. Al contrario que la agitación psicótica, la acatisia mejora disminuyendo la dosis de neuroléptico y añadiendo anticolinérgicos, amantadina, benzodiacepinas o propanolol.
También plantea su diagnóstico diferencial con la discinesia tardía.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISCINESIAS TARDIAS (Tabla 12)
Se trata de un síndrome extrapiramidal que aparece durante el curso de tratamientos antipsicóticos, especialmente cuando estos fármacos han sido empleados durante mucho tiempo y a altas dosis. Sin embargo, puede aparecer días y hasta semanas más tarde, tras interrumpir un tratamiento con neurolépticos. Se postula que las discinesias tardías (DT) son debidas a que el prolongado bloqueo del receptor dopaminérgico produce una hipersensibilidad de denervación.
Las DT se caracterizan por el característico síndrome buco-lingua-masticador: gestos faciales, movimientos estereotipados mandibulares y bucolinguales (succión, deglución, chupeteo, etc...), distorsiones faciales espásticas, movimientos coreiformes o coreoatetoides de extremidades superiores, dedos, muñecas.. Y menos frecuentemente de los dedos de los pies, balanceo sin sensación de acatisia, tortícolis, movimientos de torsión del tronco y hasta graves trastornos de la respiración por discinesias diafragmáticas. Las discinesias tardías apenas producen repercusión funcional sobre el habla o la deglución, pueden ser inhibidas por el paciente y desaparecen durante el sueño. Si reaparecen o se intensifican al reducir la dosis de neurolépticos puede deberse a que la rigidez inducida por la medicación estuviera enmascarando los movimientos distónicos.
Muchas veces aparecen cuando la prolongada estabilidad sintomática del paciente permite la retirada del neuroléptico (DT por retirada). Paradójicamente pueden mejorar administrando dosis más altas de neurolépticos. Cuando se retiran los neurolépticos muchos pacientes sufren la aparicón de DT o su empeoramiento transitorio durante semanas o meses y luego desaparecen. Son las llamadas DT transitorias. Otras veces tienden a persistir (DT persistente).
En las personas que no han recibido fármacos antipsicóticos, especialmente en ancianos, encontramos una prevalencia de casi el 5% de movimientos semiológicamente indiferenciables de los que caracterizan una DT. Frente a ellos, la prevalencia de DT en pacientes tratados con antidopaminérgicos es del 20%, es decir un 15% más.
Como la DT tarda generalmente varios años en instaurarse, la mayoría de los pacientes en el momento de su aparición han tomado ya múltiples neurolépticos, por lo que es difícil obtener datos concretos de la prevalencia de la DT con un neuroléptico específico. La sugerencia de que la tioridacina produce menos DT no es más que teórica por el momento.
Se plantea su diagnóstico diferencial con los siguientes cuadros:
1.-Otros trastornos extrapiramidales producidos por antidopaminérgicos:
a)Distonía aguda:La distinción se basa en el comienzo agudo de la distonía aguda (horas o dias) frente al tardío de la DT. La discinesias agudas son dolorosas y vividas con angustia, frente a la indiferencia con que son vividas las DT. Las distonías afectan con más frecuencia a jóvenes y las discinesias son más frecuentes y severas con la edad. Los anticolinérgicos mejoran las distonías agudas, pero exacerban las discinesias tardías.
b)Acatisia: Se observa un malestar subjetivo en la acatisia frente al balanceo indiferente de las extremidades inferiores en la DT.La acatisia aparece precozmente (aunque se describe también una acatisia tardía). Localización preferntemente facial de la discinesia tardía y sistémica de la acatisia. Al suprimir los neurolépticos mejara la acatisia y empeora, al menos inicialmente, la DT.
c)Distonía tardía (incluído el Sindrome de Pisa): Movimientos distónicos, sostenidos, con posturas anormales en la distonía tardía, frente a los movimientos coreicos, repetitivos de la DT. Los anticolinérgicos en este caso no suelen mejorar la distonia tardía, pero empeoran la DT.
d)Síndrome del conejo o Rabbit syndrome: Más que movimientos coreicos estereotipados son rítmicos y rápidos (5 Hz), es decir, se trata de un temblor que afecta a labios y mandíbula, pero nunca a la lengua, lo que es clave para el diagnóstico diferencial. En el registro poligráfico se observa que persiste hasta la fase II del sueño. Responde a los anticolinérgicos, a diferencia de las discinesias tardías.
b)Acatisia: Se observa un malestar subjetivo en la acatisia frente al balanceo indiferente de las extremidades inferiores en la DT.La acatisia aparece precozmente (aunque se describe también una acatisia tardía). Localización preferntemente facial de la discinesia tardía y sistémica de la acatisia. Al suprimir los neurolépticos mejara la acatisia y empeora, al menos inicialmente, la DT.
c)Distonía tardía (incluído el Sindrome de Pisa): Movimientos distónicos, sostenidos, con posturas anormales en la distonía tardía, frente a los movimientos coreicos, repetitivos de la DT. Los anticolinérgicos en este caso no suelen mejorar la distonia tardía, pero empeoran la DT.
d)Síndrome del conejo o Rabbit syndrome: Más que movimientos coreicos estereotipados son rítmicos y rápidos (5 Hz), es decir, se trata de un temblor que afecta a labios y mandíbula, pero nunca a la lengua, lo que es clave para el diagnóstico diferencial. En el registro poligráfico se observa que persiste hasta la fase II del sueño. Responde a los anticolinérgicos, a diferencia de las discinesias tardías.
2.-Movimientos extrapiramidales producidos por otros fármacos:(L-DOPA, anfetaminas, anticonvulsivantes, esteriodes, otros (benzamidas sustituídas y calcioantagonistas)
3.-Aspectos motores de la esquizofrenia: Como ya hemos visto, las estereotipias esquizofrénicas tienen un marcado carácter ritual y repetitivo, a diferencia de los inesperados e irregulares movimientos coreicos de la DT. Las estereotipias tienen un caracter subjetivo, son conscientes y significativas para el paciente.
etc. etc.
etc. etc.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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