No todo es clínica
Yo medicalizo, tú medicalizas, él…:
reflexiones y propuestas
Alejandro Merino Senovilla Médico de Familia. EAP La Victoria. Valladolid.
Félix Miguel García Médico de Familia. Becario del Nodo de Castilla y León de la redIAPP.
Ruperto Sanz Cantalapiedra Médico de Familia. EAP Casa del Barco. Valladolid.
PUNTOS CLAVE
La medicalización es un fenómeno complejo que incluye, al menos, dos conceptos: la expansión del ámbito de actuación de la medicina y el papel central que ocupa el fármaco en el acto médico.
Pueden destacarse tres ejes sobre los que gira la medicalización: el contexto mercantil de la sociedad contemporánea, los problemas científico-técnicos de la metodología científica (en particular los ensayos clínicos) y de la inferencia estadística y el papel de la medicina como una tecnología del poder.
El médico tiene oportunidades para reducir la medicalización innecesaria en su actividad cotidiana en la consulta.
El médico debe proporcionar información útil al paciente que le capacite para tomar decisiones autónomas acerca de determinados comportamientos o actitudes que influyen sobre su salud.
Han de explorarse las medidas no farmacológicas y favorecerse la utilización informada de recursos no sanitarios y de los autocuidados.
Entre los factores que ayudan a no medicalizar encontramos: la vigilancia estrecha de los procesos, la actitud expectante en procesos autolimitados o indefinidos, el asesoramiento ante señales de alarma y explicar por adelantado los síntomas y el tiempo esperable de evolución y resolución.
La actuación terapéutica en atención continuada o urgencias no debería exceder el tratamiento sintomático aislado.
Es de desear una visión integral donde el paciente y el médico de familia prioricen problemas y atenciones después de la peregrinación por el segundo nivel asistencial.
Los sistemas de prescripción repetida deben garantizar la confidencialidad y el control del tratamiento, que debería realizarse con el paciente en la consulta. Valorar respuesta, revisar persistencia del problema y favorecer la adherencia son tareas indispensables.
No han de olvidarse los factores dependientes de la política sanitaria, cuya responsabilidad excede al médico, pero le condicionan, sobre todo las incoherencias entre la financiación de fármacos, su real aportación terapéutica, los problemas de seguridad no resueltos, erráticas políticas de incentivación, falta de coordinación entre ámbitos asistenciales o el incremento del gasto farmacéutico.
Probablemente el factor más influyente sea disponer de tiempo para estudiar, pensar, organizar, escuchar, comunicarse, definir el problema, negociar y pactar, prescribir y controlar el tratamiento.
Este artículo tiene como objetivo fundamental ofrecer algunas reflexiones y propuestas encaminadas a detectar oportunidades para reducir la medicalización en la consulta.
Lo que viene denominándose, desde los años cincuenta, con el término «medicalización» es un fenómeno complejo que denota, al menos, dos situaciones. Una de ellas, la expansión creciente del ámbito de actuación de la medicina y de sus profesionales, a veces incluso más allá de lo fundamentado técnica o socialmente (medicalización de la vida cotidiana) y otra, el papel central del fármaco en el abordaje de los problemas de salud y, en general, en el acto médico (medicalización de la medicina).
Ambas acepciones están relacionadas entre sí y además se anclan en el contexto socioeconómico y cultural del que forma parte la medicina en las sociedades contemporáneas occidentales.
Por ello, antes de abordar el problema concreto de la utilización de fármacos en la actividad cotidiana del médico, que constituye el grueso del artículo, se caracterizan brevemente tres ejes principales que constituyen el fenómeno de la medicalización: ciencia, mercado y biopoder.
MEDICALIZACIÓN: CIENCIA, MERCADO Y BIOPODER
El lector interesado en estos temas tiene la fortuna de disponer de un excelente artículo de Soledad Márquez y Ricard Meneu, que en pocas páginas recoge el estado de la cuestión con un enfoque inusualmente abierto1.
Aquí únicamente vamos a esbozar algunos elementos de la cuestión.
La ciencia de los ensayos clínicos y sus limitaciones
Es conocido que en la actualidad el paradigma (o gold standar) utilizado para fundamentar las intervenciones con fármacos (y también sin ellos) es el ensayo clínico. Se trata de una metodología compleja que, en teoría, reduce la aparición de sesgos, es decir, la atribución errónea de efectos —incluida la falta de efecto— en relación con una intervención.
Por otro lado, se ha impuesto la utilización de la inferencia estadística en su variedad frecuentista como el canon para calcular y asumir una probabilidad de error cuando los hallazgos en una muestra aleatoria (o sometida a un proceso de asignación aleatoria) pretenden inferirse a una población más general.
El ensayo clínico (en tanto que procedimiento científicoexperimental estandarizado) y la inferencia estadística (en tanto que cálculo de la probabilidad de error debida al azar) tienen importantes problemas teóricos no resueltos, incluso irresolubles. Pero, sobre todo, arrastran un buen número de dificultades prácticas, tanto de ejecución como de interpretación y de aplicación de los resultados a la clínica. A continuación se repasan, de forma telegráfica, algunos de ellos.
Hay ensayos que dan respuesta a muchas preguntas, pero no a todas. ¿Qué se debe hacer cuando no disponemos de información?
En los ensayos se habla mucho de diferencias estadísticamente significativas y poco de relevancia clínica. ¿Qué se debe hacer cuando el resultado estadísticamente significativo es poco relevante desde el punto de vista clínico?
En los ensayos se garantiza información sobre la seguridad durante un período. ¿Qué debemos hacer al cabo de unos años, cuando aparecen problemas de inseguridad (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en adolescentes2, nuevos antiinflamatorios3, terapia hormonal sustitutiva4-6, etc.).
Disponemos de una gran cantidad de ensayos publicados.
¿Qué hacemos si sabemos que desde hace muchos años hay un importante sesgo de publicación a favor de aquéllos con resultados positivos, lo cual distorsiona el cuerpo de la «evidencia disponible»?
En los ensayos se da una clara definición del proceso que aqueja al participante. ¿Qué debemos hacer si en atención primaria estamos acostumbrados a trabajar con un alto grado de incertidumbre y una elevada tasa de procesos indefinidos?
El número de ensayos clínicos publicados crece sin parar.
¿Dónde se debe acudir tras percibir la imposibilidad de leer críticamente todas las fuentes?
El ensayo clínico requiere frialdad metodológica y sus resultados son abstractos. ¿Cómo tener en cuenta los aspectos emocionales y decisionales relacionados con cualquier decisión concreta sobre un paciente?
Cuando se comparan los resultados de ensayos clínicos (eficacia) con los resultados en la práctica clínica (efectividad), ésta es menor que aquélla, hasta en algunos casos puede llegar al efecto nulo. ¿Qué hacer cuando no se consigue la adherencia al tratamiento lograda en los ensayos?
En los ensayos clínicos se obtienen resultados de carácter poblacional y probabilístico. ¿Cómo trasladamos estos resultados en términos de beneficios tangibles para el individuo, dado que en muchos tratamientos la probabilidad de beneficio individual es muy baja? (p. ej., un efecto con un número de pacientes necesario a tratar de 30 es «individualmente» eficaz sólo en 3 de cada 100 personas que tomen el medicamento en condiciones ideales, o lo que es lo mismo, ineficaz en 97).
Es frecuente que en los ensayos se seleccionen pacientes teniendo en cuenta criterios de exclusión. ¿Qué debemos hacer con los pacientes habituales donde las patologías se asocian?
En los ensayos se excluye a algunos pacientes que reciben determinados fármacos. ¿Qué hacemos con los pacientes que toman determinados fármacos?
La mayoría de ensayos están dirigidos a grupos poblacionales determinados. ¿Qué debemos hacer en casos de niños, ancianos y mujeres en edad fértil?
Todas estas cuestiones pueden aplicarse, y ampliarse, al resto de tipo de estudios y a sus problemas metodológicos y de interpretación específicos, así como al conjunto de aproximaciones ligadas a lo que se ha dado en llamar medicina basada en la evidencia. En cada caso concreto podría darse una respuesta más o menos convincente. Pero lo que pretende esta reflexión es poner de manifiesto que los fundamentos para muchas de las decisiones terapéuticas distan de ser inmediatamente transparentes y simples.
El mercado
Por mucho que la relación entre médico y paciente quiera mantenerse al margen de posibles contaminaciones, las relaciones sociales, y la relación entre médico y paciente es una de ellas, están inmersas en la relación mercantil (figura 1). Las relaciones mercantiles se definen por la presencia de un objeto material de cambio. En nuestro caso, este objeto es el medicamento.
En la producción y venta de medicamentos hay mucho en juego. Por mucho que el médico prescriptor intente afianzar valores en sus actos médicos y haga voluntad de cumplir con todos los requisitos de honradez, ciencia y decisión compartida, es difícil finalizar cada encuentro con los pacientes sin receta. Está en juego algo más que la formación y profesionalidad.
No en balde, entre las 50 empresas que componen el «Global titans 50 index», que refleja las empresas con mayor capitalización bursátil, 10 son farmacéuticas y representan casi el 20 % de la capitalización del índice7 (figura 2).
No en pocas ocasiones da la impresión de que el uso de un determinado fármaco sigue más las leyes del mercado que un criterio científico o la búsqueda del bienestar. Esto ya ha quedado patente cuando se ha relacionado la variabilidad de la actuación clínica con distintos sistemas de organización sanitaria (tasas de cesáreas o de otras intervenciones quirúrgicas, tasas de consumo de fármacos8).
«El propio mercado tiende a expandir su territorio para seguir generando plusvalía»9. Esta máxima de la teoría del mercado es aplicable también al mercado de fármacos y ya se dispone de un buen número de ejemplos que lo corroboran.
Primero se encuentra una solución o un campo de intervención, posteriormente se genera una necesidad que la justifique.
Y más adelante se amplía su cuota de mercado, detectando nuevas indicaciones, reduciendo objetivos terapéuticos o introduciendo ligeros cambios moleculares.
Otra de las características del mercado es que cuando una determinada oferta no satisface las necesidades creadas por el propio mercado, éstas se cubren con productos similares que tienen las mismas leyes de consumo. Es frecuente que ante una relación asistencial sin fármaco, el mercado facilite el consumo por
otras vías (acudiendo a las farmacias o a Internet) o el consumo se desvíe hacia otros productos menos regulados que publicitan los mismos efectos (productos naturales, homeopáticos, etc.).
La construcción de nuevas enfermedades mediante la patologización de procesos fisiológicos (menopausia, sexualidad) o de acontecimientos vitales (duelo, adolescencia) e incluso la creación de todo un repertorio de riesgos, acompañado todo ello con su elenco de tecnologías diagnósticas e intervenciones terapéuticas, y también de sus iatrogenias, ha trascendido a la opinión pública a través de los suplementos de salud y de best sellers10. Será éste un asunto de debate durante los próximos años y los médicos deberemos reflexionar sobre ello.
Medicalización de la vida cotidiana, iatrogenia y biopoder
Es llamativo comprobar cómo en el debate actual sobre la medicalización están ausentes, o con una presencia testimonial, dos conceptos y dos autores que en los años setenta lideraron la crítica al papel social de la medicina: la iatrogenia —la némesis médica11— de Ivan Illich y el biopoder de Michel Foucault.
La cercana desaparición de Illich ha servido al menos para que algunas grandes revistas médicas12,13 revisaran sus importantes aportaciones al estudio de la dimensión real de la iatrogenia en los procedimientos médicos y quirúrgicos.
La reciente sucesión de escándalos públicos relacionados con efectos adversos de fármacos ha hecho reaccionar al Comité de Editores de Revistas Médicas que ha publicado un contundente editorial conjunto14 y también ha creado un clima de opinión que reclama un plus de rigor en la aprobación de medicamentos por parte de las agencias estatales. A pesar de todo, la magnitud real de la iatrogenia en la actualidad es una cuestión que no está suficientemente explorada.
En la estela de Illich, pero basándose en sus propias investigaciones sobre historia de la medicina, la psiquiatría, la sexualidad o los sistemas carcelarios, Foucault propuso el término «iatrogenia positiva» para referirse no a los efectos nocivos derivados de errores o de secundarismos previsibles, sino a los efectos nocivos de las intervenciones médicas en el esplendor de su racionalidad y saber, en su voluntad escrutadora, normalizadora y normativizadora15.
El cuerpo humano se convierte en un territorio privilegiado en el que el poder ejerce su acción (biopoder)16.
Según afirma Foucault, «La medicina es una estrategia biopolítica». No le falta razón. Más allá del uso histórico de los conocimientos médicos desde el siglo XVII (estadísticas sanitarias y poblacionales, policías médicas, institucionalización del saber médico, centralización de la administración sanitaria, cuarentenas, higiene pública y vigilancia, medicina laboral, ciencias del comportamiento) la medicina de hoy, sin dejar los usos de ayer, es un instrumento básico del control social a través de sus políticas de clasificación y normalización, integración, desvelamiento y vigilancia de los riesgos, control, prescripción y seguimiento. De modo que la medicalización de la vida cotidiana tiene funciones que van más allá de los aspectos estrictamente pecuniarios.
Un acto de liberación, que quizá esté a nuestro alcance, puede ser reubicar al medicamento en un lugar, sin duda importante, pero más estrecho y menos contaminado del engranaje asistencial.
ALGUNAS PROPUESTAS PARA AYUDAR A REDUCIR LA MEDICALIZACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
A continuación se proponen medidas dirigidas al paciente y cuidadores (tabla 1) y, posteriormente, al médico prescriptor, que parten de situaciones cotidianas con oportunidad de reducir medicalización innecesaria. Al final proponemos también actuaciones a la administración.
Propuestas dirigidas al paciente y cuidadores
Relación asistencial. Un estilo de relación asistencial centrada en el paciente o más bien que capacita y comparte con él las decisiones17: en el que el sistema sanitario confíe en la madurez de la sociedad para tomar sus decisiones en salud, en la que las ideas mágicas sobre los remedios van desapareciendo,en el que una gran mayoría tiene disposición y conocimientos para hablar con soltura de cuestiones relacionadas con la salud, en el que los individuos progresivamente se sienten responsables de lo que les sucede y saben que el resultado depende en gran parte de ellos y de su entorno, más que del sistema sanitario18, en el que el primer recurso sanitario se encuentra fuera del sistema sanitario y está compuesto por los propios individuos, las familias, los vecinos, los maestros, etc.
Requiere un estilo de relación asistencial en la que el médico ofrezca al paciente un papel protagonista en la acción terapéutica.
El paciente se informa, el paciente decide. No es raro encontrar en la consulta pacientes que deciden libremente no someterse a quimioterapia ante un cáncer avanzado, personas y grupos que se organizan para crear un entorno de vida saludable, asociaciones que valoran el ocio como una medida para mejorar su calidad de vida.
La población ya es madura (lo es desde hace tiempo), sabe que no hay que fumar, que el ejercicio mejora la salud, la capacidad y el bienestar19-22, que no hay que abusar de los dulces23, ni de las grasas saturadas24,25 y que es bueno aumentar el consumo de frutas y verduras26, que hay que poner en una balanza la inversión en salud y la calidad de vida y que el peso en uno u otro lado de la balanza lo aportan en gran medida ellos mismos. Ya muy pocas madres y chicas se preguntan si se pueden lavar la cabeza con la regla, y ya es difícil quitar verrugas con el efecto placebo.
El médico debe proporcionar información útil al paciente que le capacite para tomar decisiones autónomas acerca de determinados comportamientos o actitudes que influirían sobre su salud27. El médico debe disponer, y después invertir el tiempo necesario para explicar las ventajas e inconvenientes de las alternativas terapéuticas, incluida, en su caso, la ausencia de tratamiento farmacológico.
La mayoría de los recursos terapéuticos están fuera del sistema (figura 3). Es probable que la mayoría de los catarros se alivien o curen en casa, sin acudir al médico; las tristezas y desdichas contándoselas al amigo; las dismenorreas preguntando a la madre; los lumbagos con cama, calor y caricias; los dolores de cabeza mediante una pauta de la familia o del compañero de trabajo, el estreñimiento acudiendo a la farmacia, que los inmovilizados prefieran como terapeuta a hijos y vecinas, y que en otras quejas y molestias el resultado sea más exitoso contándoselas a alguien que en ese momento se ha convertido en terapeuta.
La mayoría de los terapeutas que atienden el mayor número de problemas de salud están fuera del sistema sanitario, y nuestra actitud en ocasiones ante estas situaciones es acusarles de ignorantes cuando no de intrusismo. Alabar en consulta las acciones que han arreglado o bien encaminado problemas, antes de llegar a la consulta, es formar y fomentar esos recursos terapéuticos.
Reconducir el uso de determinadas conductas, animando a que participen en los procesos donde pueden actuar sin tener que recurrir casi nunca a fármacos, ayuda a no medicalizar, incluso ayuda a la buena utilización de la consulta.
La relación asistencial debe fomentar los autocuidados y automedidas y evitar que siempre finalice en receta. En función de que la práctica asistencial sea más proclive a medicalizar o no, provocará en la población un efecto espejo: ante síntomas similares, igual respuesta para mí y los míos.
Parece que la autorresponsabilización y participación activa del paciente en el tratamiento apunta a mejores índices de satisfacción y resultados en salud28-30.
La «evidencia» en medidas no farmacológicas31. Se ha demostrado que la práctica regular de ejercicio físico ayuda a regular las concentraciones de glucosa en sangre, mejora la calidad del sueño, el funcionamiento cardiovascular, prolonga la autonomía, reduce el riesgo de caídas y potencia la función cognitiva y la salud mental en las personas mayores.
Las intervenciones dirigidas a la familia han conseguido reducir las agresiones domésticas y los problemas de aprendizaje en niños pequeños. Las intervenciones comunitarias se han traducido en descensos de la mortalidad por cáncer. Otros estudios dirigidos a cambiar los hábitos han tenido importante repercusión en la mortalidad cardiovascular. Las intervenciones dirigidas hacia una dieta mediterránea mejoran la supervivencia32,33, y así sucesivamente.
Tiempo de evolución, procesos autolimitados y entidades poco definidas. En la patocronia de un proceso la fase prodrómica y el inicio de la fase sintomática se define por variabilidad, indefinición e incertidumbre, lo que teñirá una actuación terapéutica prematura, como poco, de inconsistente.
La vigilancia estrecha de los procesos, el asesoramiento ante señales de alarma y el fomento de la participación activa de observación y medidas no farmacológicas por parte del paciente y cuidadores hará llegar sin interferencias fases más definitorias en las que la puntería terapéutica será más certera.
La mayoría de los procesos agudos que se abordan en la consulta de atención primaria son autolimitados.
En muchas ocasiones, explicar pormenorizadamente lo que van a notar, el tiempo lógico de evolución y resolución, y lo leve y limitado del proceso disminuye bastante la prescripción por presión.
Propuestas dirigidas al médico prescriptor (tabla 2)
En la actualidad está en manos del usuario establecer qué es un proceso patológico y uno normal. Esto se determina más por la insistencia de la demanda que por criterios normativos, diagnósticos y/o clasificaciones. No tiene nada que ver con el aserto «no hay enfermedades hay enfermos», tiene que ver con
la frontera que la sociedad, el individuo y el médico establecen entre normalidad y enfermedad. De una forma cada vez más frecuente, se etiquetan situaciones molestas como enfermedades y buscamos la asociación con una terapia farmacológica por semejanza a entidades más definidas.
Cada demanda en consulta precisa una respuesta, aunque el motivo no se considere patológico, pero ésta no tiene por qué ser un medicamento (figura 4).
Atención urgente con tratamientos crónicos. Una de las características de la consulta de atención primaria es el conocimiento muy cercano, a veces íntimo, de cada uno de los pacientes, y aún así, la atención está sujeta a indefinición e incertidumbre. La atención continuada y de urgencias se caracteriza por el desconocimiento del contexto y del paciente y es difícil que se den las circunstancias para tomar una buena decisión compartida en relación con un tratamiento crónico.
La actuación terapéutica en atención continuada o urgencias no debería exceder el tratamiento sintomático aislado o de un proceso agudo, que no sobrepase el tiempo necesario en acudir a la consulta de su médico de familia. Ante procesos banales o autolimitados se recomienda el mismo procedimiento.
Esto no impide que ante una actuación puntual podamos sugerir por escrito a un compañero apreciaciones o sugerencias terapéuticas.
Paciente con muchos médicos, paciente con demasiados fármacos. El parcelamiento y la especialización de la práctica asistencial causa una visión hipertrofiada de cada uno de los problemas conferidos a los especialistas, y cada uno aporta su grano de arena que, en la mayoría de los casos, consiste en más de un fármaco. De esta forma, la consulta al segundo nivel asistencial suele acompañarse de la extensión de la lista de prescripción, de una forma sumativa.
Es necesaria, sin embargo, una visión integral o de conjunto, donde paciente y médico de familia prioricen problemas y atenciones después de la peregrinación por el segundo nivel.
Este tipo de actuación sorprende en: expectativas del paciente, afloramiento de interacciones, iatrogenia y redundancias.
«Un médico cura, dos dudan y tres matan.» Las reconsultas, segundas opiniones o las consultas intermedias por demoras que pretenden aclarar o adelantar un diagnóstico, frecuentemente se ven acompañadas por suma de fármacos.
Reconocer el efecto placebo, no utilizarlo. Es útil reconocer el efecto placebo, pero utilizarlo como si el paciente fuera tonto y nos valiéramos de su ignorancia o de nuestra posición de confianza para conseguir un efecto terapéutico no es ético y puede causar medicalización absurda.
Medicina basada en el arte, en la experiencia, en la evidencia y en la defensa. Cuando aparece una indicación farmacológica para la resolución de un proceso existe, una vez afianzado su uso, un momento de inercia, que invade terrenos cercanos a la indicación. Esto ocurre en mayor medida cuando la indicación normalizada entra en el campo de la «medicina defensiva».
Dentro de la prescripción, muchas veces, se esconde el miedo, el «por si acaso» o el «todo el mundo lo hace». Un ejemplo clarificador es el uso actual del omeprazol34 y su grupo farmacológico.
El aumento de su uso no lo justifica ni el auge de las enfermedades digestivas ni las recomendaciones de los consensos cuando se administra con antiinflamatorios en población de riesgo35. Este exceso de uso puede esconder, además de la actitud defensiva que los distintos personajes de esta obra casi obligan a tomar al médico, el alivio de las molestias digestivas causadas por fármacos que puede ofrecer el omeprazol.
¿Llegaremos a tomar pastillas para cada uno de los posibles efectos secundarios que pueden producir? ¿Son mecanismos de autoperpetuación del propio medicamento? ¿Se acabará introduciendo el omeprazol en el excipiente?
Cuando la prescripción no llega a las farmacias. Una de cada 20 recetas no llega a la farmacia. Esta cifra es superior en ciertos entornos y en problemas específicos36. Por ejemplo, en la dislipemia puede llegar a una de cada cinco37.
Cumplimiento de los tratamientos crónicos. El cumplimiento de los tratamientos crónicos es escaso. En Estados Unidos, el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo no llega al 50%38, y empeora cuando son múltiples las medidas o fármacos que se deben tomar. Una exhaustiva revisión sobre los sistemas de que se dispone en la actualidad de mejora del cumplimiento no ha demostrado mejoras importantes39. La Organización Mundial de la Salud ha considerado el cumplimiento de los tratamientos crónicos un problema de salud prioritario40.
Quizá, detrás de todo esto se encuentre que en la fase de información al paciente ante el diagnóstico de una enfermedad crónica falten importantes elementos, como la aclaración de riesgo, la negociación de terapias y la decisión personalizada de pauta de actuación. Sin esto, se alcanzará en algunos casos «cumplimiento» (orden), pero no la adherencia, que requiere: convencimiento, aceptación y voluntad.
Valoración de la respuesta. Nunca será una consulta inútil la que se dedique a la valoración conjunta entre médico y paciente de la respuesta al tratamiento.
El baile de la asertividad. En la relación asistencial es determinante que el profesional desempeñe el papel que la sociedad le ha encomendado, y que transmita confianza y seguridad en sus asertos. Hace años, cuando una mujer tenía sofocos, se utilizaba veraliprida. Más tarde se la convence de que los avances científicos determinan que la terapia hormonal sustitutiva no sólo mejora los síntomas, sino que además reduce el riesgo de otras enfermedades (enfermedad cardiovascular, demencia, etc.). Al cabo de unos años a esa mujer se le traslada la decisión de que opte por mejorar los síntomas climatéricos o aumentar el riesgo de presentar cáncer de mama y, además, se le informa de que en vez de prevenir infartos, puede incrementar el riesgo de tenerlos. De nuevo volvemos a tratar con veraliprida los sofocos. Pero al cabo de unos meses la Agencia Española del Medicamento lo retira del mercado y el médico transmite con «confianza» que ya no es conveniente que lo tome, pues puede ser perjudicial para su salud.
Revisión de la persistencia del problema. La mayoría de los problemas que atendemos en nuestra práctica diaria son autolimitados, lo cual es difícil de objetivar cuando se asocia en el tiempo la ausencia de síntomas y la toma crónica del tratamiento.
Determinar el período durante el cual ha de administrarse un tratamiento nos obligaría a revisarlo y suspenderlo con objeto de valorar la persistencia de los síntomas.
Repasar la hoja de tratamiento. También es buena la inversión del tiempo dedicado a revisar las hojas de tratamiento, cuando se utiliza un sistema muy burocratizado o automatizado de prescripción. Es fácil encontrar medicamentos que se prescribieron para un proceso agudo y se han convertido en un problema crónico, fármacos cuyo uso prolongado puede provocar efectos secundarios, duplicidades, redundancias, interacciones, dependencia, tolerancia o escaso cumplimiento terapéutico. Y nunca está de más volver a valorar indicaciones.
Entre la actividad burocrática y el control de tratamientos. Si bien es deseable utilizar las tecnologías para facilitar las tareas administrativas ligadas a la prescripción, también es necesario redoblar los esfuerzos para ejercer un control de calidad exhaustivo de la confidencialidad y del propio tratamiento.
Al menos debe realizarse en el momento de revalidar la prescripción y se ha de revalorar la persistencia de la indicación, evaluar los efectos adversos y valorar la respuesta.
La revalidación debiera hacerse con el paciente en la consulta y no convertirlo en otro acto administrativo. Actuar sin estas premisas puede convertir los sistemas de prescripción repetida en permisos de consumo, cheques de rebaja de lo que quiera, para quien quiera y durante el tiempo que quiera.
Los primeros en innovar. Después de Estados Unidos, España es el país en el que los nuevos medicamentos introducidos en el mercado en los últimos 5 años representan una mayor proporción de las ventas totales41. Con Homero, podríamos decir: «¿Quién acerca su nave sin saberlo y escucha la voz de las Sirenas? [...] Lo hechizan éstas con su sonoro canto [...]
Haz pasar de largo a la nave y, derritiendo cera agradable como la miel, unta los oídos de tus compañeros para que ninguno de ellos las escuche»42.
Propuestas dirigidas a la administración (tabla 3)
Más allá de la buena práctica clínica, pero influyéndola, se sitúan las políticas de gestión de medicamentos. Indicadores adecuados, implicación clara del segundo nivel, incentivos inteligentes, manejo de principios activos, información independiente, son algunos de los requisitos de una buena política sobre medicamentos. Y también el establecimiento de procedimientos coherentes en la aprobación de medicamentos por parte de las agencias nacionales y europea, actualmente más en sintonía con los requerimientos generales del mercado que con las necesidades de pacientes y prescriptores. No se puede aceptar que sea el médico de atención primaria el que haya de lidiar en solitario con las incoherencias existentes entre la financiación de fármacos, su real aportación terapéutica, los problemas de seguridad no resueltos, erráticas políticas de incentivación, falta de coordinación entre ámbitos asistenciales o el incremento del gasto farmacéutico.
COROLARIO
Qué menos que diez minutos por paciente
Como corolario final no podía faltar hablar de la herramienta fundamental para poder llevar a cabo todas las medidas propuestas: el tiempo. Tiempo para estudiar, pensar, organizar, escuchar, para comunicarse, para definir el problema, para negociar y pactar, para prescribir y controlar el tratamiento.
Delegar los pequeños pero millonarios actos en profesionales con tiempo sería la mejor inversión.
Sin tiempo, la lectura de estas reflexiones y propuestas sólo producirá enfado y, al final, prescripción para salir del paso (figura 5).
NOTAS FINALES
Los últimos de la fila
En los últimos años estamos acostumbrados al nacimiento de servicios, unidades, especialidades (equipos de atención domiciliaria, unidades de paliativos, 061, 112, unidades diabetológicas, unidades de hipertensión, hospitales de día, hospitalización a domicilio, etc.) que ante la presión social, de grupos de interés o por lagunas reales de asistencia, una vez creados, su objetivo principal ya no es la autoperpetuación, sino el aumento progresivo de sus competencias, con independencia de que desborden su cobertura asistencial real, hipertrofien necesidades o causen constantes conflictos de competencias,
ineficiencias y duplicidades de esfuerzos. Y mientras tanto, la sociedad espera del médico que resuelva y la mayoría de las veces la sociedad entiende que sea con pastillas.
La formación, el quinto poder
Las competencias profesionales, las competencias en prescripción, se adquieren, mantienen y mejoran gracias, entre otras cosas, a la formación.
La formación pregrado y posgrado y, desde hace un tiempo, la formación continuada se han convertido en un pastel muy apetecible del que quieren llevarse tajada demasiados dedos.
Parece imposible que cada uno de los grupos de influencia con capacidad de convertirse en esfera acreditada olvide sus propios intereses y mire únicamente por el beneficio del paciente.
Al médico de atención primaria se le ofrece formación desde la industria farmacéutica, colegios profesionales, sociedades científicas, universidades, sindicatos, editoriales y desde la propia administración sanitaria. Todos estos grupos reciben, aunque de forma claramente asimétrica, beneficios directos e indirectos por la formación, y eso puede explicar que los contenidos de unas y otras no siempre sean fácilmente miscibles.
Cuando el objetivo de la formación es el médico prescriptor y su bolígrafo, algo grave está ocurriendo.
RESUMEN
La medicalización de la vida cotidiana, esto es, la creciente expansión del ámbito de actuación de la medicina y la medicalización de la medicina, es decir, la primacía del fármaco en la relación entre médico y paciente, son aspectos de un mismo fenómeno que se engloba contemporáneamente bajo el término «medicalización». Sus componentes principales son tres: las limitaciones teóricas y prácticas de la metodología científica y estadística, el contexto de la sociedad de mercado donde se desarrolla la medicina y el papel de control social y político que la medicina ejerce desde el siglo XVII.
En el contexto de consulta pueden encontrarse oportunidades para reducir la medicalización innecesaria. Se propone, a través de una relación asistencial donde reine la confianza y la decisión compartida, y desde la consideración de que la sociedad es madura, responsable de su salud y coparticipe de la asistencia: fomentar medidas no farmacológicas, no dar respuestas rápidas ante procesos poco definidos o autolimitados, reflexionar antes de etiquetar de enfermedad crónica y añadir un fármaco de por vida, controlar el efecto sumativo de medicalización que ocasiona la parcelación de la medicina, no utilizar el fármaco como arma en la medicina defensiva y coherencia en la administración sanitaria.
Las tareas que se desarrollan para este tipo de funciones son: valorar la respuesta al tratamiento y la persistencia de la indicación, revisar la hoja de tratamientos, priorizar con el paciente entre los distintos medicamentos prescritos, controlar los efectos adversos y no vestir de actividad burocrática el control del tratamiento.
La herramienta principal del médico de familia es el tiempo.
Para esto también.
LECTURAS RECOMENDADAS
Blech J. Los inventores de enfermedades. Barcelona: Destino; 2005.
Escrito en ágil estilo periodístico, quizá demasiado para alguien que ejerce la medicina. Sin embargo, plantea con escogidos y variados ejemplos, los aspectos clave que permiten entender la industrialización de la medicina, esto es, el sometimiento de la medicina a necesidades externas a la misma. A veces puede irritar,
pero sobre todo hace reflexionar.
Foucault M. La vida de los hombres infames. Madrid: La piqueta; 1990.
Las personas interesadas en los problemas más teóricos de la medicalización encontrarán aquí muchos elementos clave en un par de los artículos del influyente filósofo francés Michel Foucault que se recogen en esta compilación Historia de la medicalización y La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina.
Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas.
Gestión Clínica y Sanitaria. 2003;5:47-53.
Editorial de cierta amplitud que recorre de un modo claro e incisivo el papel de los distintos agentes que intervienen en la medicalización.
Muy bien documentado, permite obtener una visión de conjunto del problema.
BIBLIOGRAFÍA
1. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión clínica y sanitaria. 2003;5:47-53.
2. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363:1341-5.
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4. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, Lacroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. (Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.) Risks and benefits of estrogen plus progestin
in healthy postmenopausal women. JAMA. 2002;288:321-33.
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