domingo, 23 de mayo de 2010

AGREAL/VERALIPRIDA EN ESPAÑA "A NOSOTRAS, EL AGREAL, NOS HA PRODUCIDO LO QUE INDICA ESTA NOTA INFORMATIV" ¿QUE HA HECHO EL MINISTERIO DE SANIDAD? NADA




Ref.: 002/Noviembre 2005

VIGILANCIA DE PRODUCTOS SANITARIOS

NOTA INFORMATIVA

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES POR PARTE DE
LOS PROFESIONALES SANITARIOS

Esta Nota Informativa se ha elaborado de forma conjunta con las Comunidades Autónomas en el seno del Comité Técnico de Inspección de la AEMPS.

INDICE:

Ámbito de difusión

I.- Sistema de vigilancia de productos sanitarios Ámbito del Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios

Objetivos del Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios

Obligaciones de los Centros y Profesionales Sanitarios – Usuarios

Incidente adverso

Incidentes que deben comunicarse

Procedimiento para comunicar un incidente

Registro e Investigación de los Incidentes Adversos

Acceso al producto que se sospecha que está implicado en el
incidente

II.- Tarjetas de Implantación

Implantes a los que se exige tarjeta de implantación
Procedimiento de gestión de las tarjetas de implantación

Registros Nacionales de Implantes

Objetivos de las tarjetas de implantación

Seguimiento de la cumplimentación de las tarjetas de implantación

ANEXO I.- Reglamentación de Productos Sanitarios
ANEXO II.- Categorías de Productos Sanitarios
ANEXO III.- Vigilancia de Productos Sanitarios. Formulario de

Notificación de incidentes por los profesionales sanitarios (excepto para los productos sanitarios para diagnóstico “in vitro”)

ANEXO IV.- Vigilancia de Productos Sanitarios para diagnóstico “in Vitro”.
Formulario de Notificación de incidentes por los profesionales sanitarios

ANEXO V.- Formulario entrega del producto sanitario al representante de la empresa

ANEXO VI.- Directorio de puntos de vigilancia de productos sanitarios para el sistema de notificación de incidentes por parte de los profesionales sanitarios.

Ámbito de difusión

Establecimientos y Centros Sanitarios de Atención Especializada y de Atención Primaria, públicos y privados. Profesionales Sanitarios.

I.- Sistema de vigilancia de productos sanitarios

El Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios se refiere a la
notificación de los incidentes adversos acaecidos con productos sanitarios, a su registro y evaluación, a la adopción de las medidas oportunas en orden a la protección de la salud y a la transmisión de estas medidas a los agentes interesados.

Ámbito del Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios

El ámbito del Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios comprende a los productos, tanto con marcado CE, como sin marcado CE, que se incluyen en las definiciones de “producto sanitario”, “producto sanitario para diagnóstico “in vitro”” y “accesorio” que se citan a continuación:

 Producto sanitario:

Cualquier instrumento, dispositivo, equipo, material u otro artículo, incluidos los programas informáticos necesarios para su
buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en
seres humanos, solo o en asociación con otros, con fines de:

- diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una
enfermedad,- diagnóstico, control, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia,

- investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un
proceso fisiológico,

- regulación de la concepción, y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya función puedan contribuir
tales medios.

 Producto sanitarios para diagnóstico “in vitro”:

Cualquier producto sanitario que consista en un reactivo, producto reactivo, calibrador,material de control, estuche de instrumental y materiales, instrumento,aparato, equipo o sistema, utilizado solo o en asociación con otros, destinado por el fabricante a ser utilizado “in vitro” para el estudio de muestras procedentes del cuerpo humano, incluidas las donaciones de sangre y tejidos, sólo o principalmente con el fin de proporcionar información:

- Relativa a un estado fisiológico o patológico, o

- relativa a una anomalía congénita, o

- para determinar la seguridad y compatibilidad con receptores
potenciales, o

- para supervisar medidas terapéuticas.

 Accesorio: Un artículo que, sin ser un producto sanitario, es destinado específicamente por el fabricante a ser utilizado de forma conjunta con un producto para que este último pueda utilizarse de conformidad con la finalidad prevista para el producto por su fabricante.

En Anexo I se relacionan los Reales Decretos que regulan los productos sanitarios.

En Anexo II se recogen las doce categorías de productos sanitarios,
indicando, a título informativo, algunos ejemplos de los tipos de productos incluidos en las mismas.

Objetivos del Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios

Mejorar la protección de la salud y seguridad evitando la repetición de incidentes adversos,mediante la recogida, evaluación y difusión de la información sobre los citados incidentes y de las medidas correctivas adoptadas.

Obligaciones de los Centros y Profesionales Sanitarios -

Usuarios

Los Centros y los Profesionales Sanitarios que utilizan los productos tienen la consideración de “usuarios” en el marco de la regulación de los productos sanitarios, por lo que les resultan de aplicación las alusiones que se realizan a tal figura en dicha reglamentación.

Los Centros y los Profesionales Sanitarios son los destinatarios, en
particular, de las obligaciones que se establecen en el

artículo 99 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y por los

Reales Decretos 634/1993, de 3 de mayo, sobre productos sanitarios implantables activos,

414/1996, de 1 de marzo, por el que se regula los productos sanitarios y

1662/2000, de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios para diagnóstico “in vitro”, respecto a la comunicación de incidentes adversos causados por productos sanitarios cuando de ellos pueda derivarse un peligro para la vida o salud de los pacientes, de los usuarios o de terceras personas.

Para poder responder a estas obligaciones es importante que se conozcan los requisitos establecidos en los Reales Decretos que regulan los productos sanitarios y que están a disposición para consulta pública en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, www.agemed.es, a través del apartado Legislación. España.

Parte III. Productos Sanitarios.

Igualmente, es importante que los profesionales sanitarios consulten
sistemáticamente las indicaciones que figuran en el etiquetado y en las instrucciones de uso de los productos sanitarios y se familiaricen con las leyendas y símbolos que pueden encontrar en ellos, al objeto de que la utilización de los mismos se ajuste a las finalidades y condiciones señaladas en dichas indicaciones puesto que son aquellas en las cuales el fabricante ha demostrado la
seguridad y las prestaciones que ofrece el producto.

Incidente adverso

Cualquier funcionamiento defectuoso, fallo o deterioro de las
características o del funcionamiento de un producto, así como cualquier deficiencia en el etiquetado o en las instrucciones de utilización que pueda o haya podido dar lugar a la muerte o al deterioro grave del estado de salud de un paciente o de un usuario.

Incidentes que deben comunicarse

Para comunicar un incidente, es necesario que esté asociado con un
producto sanitario o con la información proporcionada con el producto sanitario y que el incidente sea tal, que haya producido la muerte o un grave deterioro en la salud, o bien que si ocurre de nuevo pueda causarlos.

Los tipos de incidentes adversos que deben comunicarse son los siguientes:

1. Los que dan lugar a muerte

2. Los que dan lugar a un deterioro grave del estado de salud del paciente,

usuario u otra persona, como por ejemplo:

 Enfermedad o lesión con amenaza para la vida

 Deterioro permanente de una función corporal o daño permanente de una estructura corporal.
 Proceso que necesita una intervención médica o quirúrgica para evitar un deterioro permanente de una función corporal o un daño permanente de una estructura corporal.

3. Los incidentes potenciales, que son aquellos que podrían haber dado lugar a la muerte o un grave deterioro de la salud, pero que no se han producido debido bien a circunstancias afortunadas o a la intervención del personal sanitario.

Procedimiento para comunicar un incidente

Los incidentes relacionados con productos sanitarios se comunicarán por el profesional sanitario al punto de vigilancia de productos sanitarios de su Comunidad Autónoma según lo indicado en el Anexo VI. La comunicación se hará tan pronto como sea posible. Se podrá efectuar por fax o por correo postal. En el caso de incidentes muy graves se deberá efectuar de la forma más rápida posible, por fax, hasta que se disponga de los medios para poder enviar la
comunicación “on line”; si no se dispone de fax se podrá notificar por teléfono, enviando posteriormente el formulario por correo postal.

Se han establecido dos formularios para comunicar incidentes con
productos sanitarios:

 El formulario que se encuentra en el Anexo III a esta Nota
Informativa, se puede utilizar de forma general para la comunicación de incidentes que se hayan producido con productos sanitarios, excepto para los productos sanitarios para diagnóstico “in vitro”.

 El formulario que se encuentra en el Anexo IV a esta Nota
Informativa, es específico para la comunicación de incidentes
relacionados con productos sanitarios para diagnóstico “in vitro”.

Estos formularios los puede encontrar en la página web de La Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, www.agemed.es, a través del apartado “Productos Sanitarios, Cosméticos, P. de higiene y Biocidas”, “Vigilancia de Productos Sanitarios”, así como en la página web del punto de vigilancia de su Comunidad Autónoma.

También los podrá solicitar al punto de vigilancia de productos sanitarios de su Comunidad Autónoma. En el Anexo VI se incluye un
directorio con los puntos de vigilancia de productos sanitarios para el sistema de notificación de incidentes por parte de los profesionales sanitarios.

No deseche el envase ni el producto involucrado en el incidente, serán fundamentales para la investigación. En el envase puede encontrar datos como son el nombre y dirección del fabricante, la referencia y el número de lote o el número de serie del producto.

Registro e Investigación de los Incidentes Adversos

Las comunicaciones de incidentes recibidas en los puntos de vigilancia de productos sanitarios de las Comunidades Autónomas se remitirán a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) por fax, donde dichos datos se registrarán en una base de datos común que posibilite la generación de “indicios” de fallos de productos. El que todos los incidentes que se
notifican en España estén en una base de datos común, constituye un elemento esencial para permitir la asociación de incidentes con un determinado producto,la valoración de la repercusión de los hechos y la disposición rápida de las medidas correctoras pertinentes.

Las directivas comunitarias exigen que el registro y la evaluación de los incidentes adversos se realice de forma centralizada y que las medidas que se adopten, junto con los hechos que han dado lugar a estas medidas, se comuniquen a La Comisión Europea y al resto de los Estados miembros.

En España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios,es el organismo competente para la recepción y el registro de las notificaciones de incidentes adversos y retiradas de productos sanitarios que se producen en España. La AEMPS es igualmente el punto nacional de la red de vigilancia europea
de productos sanitarios y del Global Harmonization Task Force (GHTF), a través de la cual se reciben y se transmiten los hechos y las medidas adoptadas a La Comisión Europea y el resto de Estados miembros.

La investigación de los incidentes se efectúa de forma coordinada entre la Comunidad Autónoma correspondiente y la AEMPS y a ser posible conjuntamente con el fabricante.

Acceso al producto que se sospecha que está implicado en el
incidente

Los fabricantes están obligados a investigar todos los incidentes que se producen relacionados con sus productos y a comunicar a la AEMPS aquellos incidentes ocurridos en nuestro país, que hayan producido la muerte o un grave deterioro en la salud, o bien que si ocurre de nuevo pueda causarlos.

Las directrices del Sistema de Vigilancia establecen que las muestras de los productos relacionados con los incidentes pueden entregarse al fabricante o al distribuidor con el fin de que éste verifique la funcionalidad del producto y determine si ha habido alguna disfunción que pueda haber causado el incidente.

Esto responde a la complejidad de los productos y de las tecnologías para comprobar su funcionamiento, las cuales, por lo general, solamente están disponibles en las propias instalaciones de los fabricantes.

Debe quedar constancia de la entrega del producto involucrado en el
incidente al representante de la empresa, mediante la cumplimentación y firma del formulario que se encuentra en el Anexo V.

II.- Tarjetas de Implantación

El Real Decreto 634/1993, sobre productos sanitarios implantables activos y el Real Decreto 414/1996, por el que se regula los productos sanitarios, incluyen en los artículos relativos al Sistema de Vigilancia, la obligación de que determinados tipos de implantes, vengan acompañados de una tarjeta de
implantación, por triplicado ejemplar, que contiene datos del producto, del paciente y del centro donde se realizó la implantación.
Implantes a los que se exige tarjeta de implantación

A. Implantes activos

B. Implantes cardiacos e implantes vasculares del sistema circulatorio central

C. Implantes del sistema nervioso central,

D. Implantes de columna vertebral.

E. Prótesis de cadera.

F. Prótesis de rodilla.

G. Prótesis mamarias.

H. Lentes intraoculares.

Procedimiento de gestión de las tarjetas de implantación

Estas tarjetas deben ser cumplimentadas por el Centro Sanitario, quien debe archivar un ejemplar en la historia clínica del paciente, entregar otra al paciente y entregar el restante al fabricante o distribuidor del producto. Este último ejemplar o copia del mismo será remitido al registro nacional por la
empresa suministradora

Registros Nacionales de Implantes

La orden SCO/3603/2003, de 18 de diciembre, habilita a la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para la creación de los Registros Nacionales de Implantes. Según se vayan creando cada uno de los registros, los fabricantes o distribuidores deberán remitir copia de las tarjetas a estos registros-

Objetivos de las tarjetas de implantación

El objetivo de este procedimiento es poder identificar los pacientes que llevan un implante que se conoce que, eventualmente, puede fallar, con el fin de adoptar las medidas pertinentes de explantación o de seguimiento médico en orden a evitar consecuencias negativas para su salud.

 Seguimiento de la cumplimentación de las tarjetas de implantación

La AEMPS podrá requerir a los fabricantes o distribuidores información sobre la cumplimentación de las tarjetas de implantación. Igualmente, las Comunidades Autónomas efectuarán, en su caso, un requerimiento de la cumplimentación de las mismas por los Centros Sanitarios.

Madrid, Noviembre de 2005.

Cualquier información adicional relativa al contenido de esta Nota puede solicitarse a:

Subdirección General de Productos Sanitarios. Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios.
C/ Alcalá, 56.
28014 Madrid.
sgps@agemed.es

Reglamentación de Productos Sanitarios

– Real Decreto 634/1993, de 3 de mayo, sobre productos sanitarios
implantables activos. B.O.E. de 27 de mayo de 1993.

– Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por el que se regula los productos sanitarios. B.O.E. de 24 de abril de 1996.

– Real Decreto 1662/2000, de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios para diagnóstico "in vitro". B.O.E. de 30 de septiembre de 2000.

– Real Decreto 710/2002, de 19 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por el que se regula los productos sanitarios, en lo referente a los que incorporen derivados estables de la sangre o plasma humanos. B.O.E. de 20 de julio de 2002.

– Real Decreto 744/2003, de 20 de junio, por el que se modifica el Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por el que se regula los productos sanitarios, en materia de clasificación de implantes mamarios. B.O.E. de 3 de julio de 2003.

– Real Decreto 1372/2004, de 7 de junio, se modifica el Real Decreto
414/1996, de 1 de marzo, por el que se regula los productos sanitarios, y se introducen especificaciones detalladas para los productos sanitarios en cuya elaboración se utilizan tejidos de origen animal. B.O.E. de 8 de junio de 2004.

Ref.: 002/Noviembre 2005

Anexo II

Categorías de Productos Sanitarios

06.- PRODUCTOS SANITARIOS PARA DIAGNÓSTICO “In vitro”, Por ejemplo, reactivos para el diagnóstico del SIDA, reactivos para la
determinación de glucosa en sangre, reactivos para la determinación de hepatitis, reactivos para la determinación de grupos sanguíneos, etc.

 01.- PRODUCTOS SANITARIOS IMPLANTABLES ACTIVOS, por ejemplo,
marcapasos, desfibriladores, bombas de infusión implantables, implantes cocleares, etc.

 07.- PRODUCTOS SANITARIOS IMPLANTABLES NO ACTIVOS, por ejemplo, válvulas cardíacas, prótesis de mama, prótesis de cadera, suturas,
etc.

 03.- PRODUCTOS DENTALES, por ejemplo, prótesis dentales, productos de relleno de cavidades dentarias, materiales de ortodoncia, etc.

 08.- PRODUCTOS OFTÁLMICOS Y ÓPTICOS, por ejemplo, productos para
el cuidado de lentes de contacto, lentes correctoras, etc.

 12.- PRODUCTOS QUE UTILIZAN RADIACIÓN PARA DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICA, por ejemplo, equipos de rayos X, equipos de resonancia
magnética nuclear, equipos de radioterapia, etc.

 02.- PRODUCTOS PARA ANESTESIA Y RESPIRACIÓN, por ejemplo,
respiradores, resucitadores, sistemas de administración de gases medicinales,etc.

 04.- PRODUCTOS ELECTROMÉDICOS/MECÁNICOS, por ejemplo,monitores de vigilancia de unidades de cuidados intensivos, bombas de
infusión para administración de medicamentos, aparatos de
electroestimulación, etc.

09.- INSTRUMENTOS REUTILIZABLES, por ejemplo, instrumental
quirúrgico, endoscopios, etc.

 10.- PRODUCTOS DE UN SOLO USO, por ejemplo, dializadores, líneas de sangre, equipos de infusión, equipos de transfusión sanguínea, preservativos, material de cura, etc.

 11.- AYUDAS TÉCNICAS PARA DISCAPACITADOS, por ejemplo,
productos de ortopedia, sillas de ruedas, productos para ostomizados e incontinentes, etc.

 05.- EQUIPAMIENTO HOSPITALARIO, por ejemplo, mesas de quirófano,
esterilizadores, camas, camillas, lámparas de quirófano, etc.

• El orden numérico son claves informáticas que se utilizan para la
identificación de los productos a efectos de registro.

• El orden literal es el que se sigue para asignar un producto a una categoría.

Ej.: una lente intraocular corresponde a la categoría 07 –productos sanitarios implantables no activos – por estar delante de la 08 – productos oftálmicos y ópticos -.

ANEXO III

VIGILANCIA DE PRODUCTOS SANITARIOS

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES POR LOS PROFESIONALES
SANITARIOS

(Excepto para los productos sanitarios para diagnóstico “in Vitro”)

PROFESIONAL QUE NOTIFICA:
Nombre:
Profesión:
Cargo:
Organismo/Institución/Centro de trabajo:
Dirección
Número de teléfono:
Número de fax:
e-mail:
Firma: ………………………………………………. Fecha: ……………./………………/………………

DATOS DEL PRODUCTO:

Tipo de producto/descripción (ej.: marcapasos):

Nombre comercial:

Modelo ó número de catálogo:

Número de serie o número de lote:

Fabricante:

Importador/Distribuidor:

Localización del producto: Centro Sanitario Fabricante/distribuidor*
¿Ha informado de este incidente al fabricante y/o distribuidor?: SI NO
• En caso de entrega del producto a la empresa, por favor rellene el formulario entrega del producto sanitario al representante de la empresa (Ver Anexo V de esta Nota Informativa).

DATOS DEL INCIDENTE:

Fecha del incidente:

Descripción del incidente:

Consecuencias para el paciente:

Muerte Amenaza para la vida
Ingreso hospitalario
Prolongación hospitalización
Incapacidad importante
Necesidad de intervención para evitar lesiones o incapacidad permanente

Sin consecuencias

Otros (indicar) …………………………….

OTROS COMENTARIOS:

Por favor envíe este formulario cumplimentado por fax o por correo postal al Punto de Vigilancia de Productos Sanitarios de su Comunidad Autónoma (Ver Anexo VI de esta Nota Informativa)

ANEXO IV

VIGILANCIA DE PRODUCTOS SANITARIOS PARA DIAGNÓSTICO “IN VITRO”
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES POR LOS PROFESIONALES
SANITARIOS

PROFESIONAL QUE NOTIFICA:
Nombre:
Profesión:
Cargo:
Organismo/Institución/Centro de trabajo:
Dirección:
Número de teléfono:
Número de fax:
e-mail:
Firma: …………………………………………………. Fecha: ……………./………………./…………….
GENERICO: (señale solamente uno)
Química clínica
Inmunología clínica
Hematología/Histología
Microbiología
Inmunología infecciosa
PRODUCTO:
De autodiagnóstico
De uso profesional

TIPO DE PRODUCTO.

Reactivo/Producto reactivo
Instrumento
Programa informático
Material de control
Material de calibración
DATOS DEL PRODUCTO:
Nombre comercial:
Modelo:
Número de serie/Número de lote:
Fecha de caducidad/Años de uso:
Fabricante:
Importador/Distribuidor:
Localización del producto: Centro Sanitario Fabricante/distribuidor*
¿Ha informado de este incidente al fabricante y/o distribuidor?: SI NO
*En caso de entrega del producto a la empresa, por favor rellene el formulario entrega del producto sanitario al representante de la empresa (Ver Anexo V de esta Nota Informativa).

DATOS DEL INCIDENTE:
Fecha del incidente:
Descripción del incidente:

Medidas adoptadas en su caso:

Consecuencias para el paciente:

 Daño directo:

Infección con agentes biológicos, peligrosos o tóxicos
Contacto con muestras a través de mucosas, ojo o heridas abiertas
Otros ……………………………………………………………………..

 Daño indirecto:

Error en el diagnóstico
Retraso en el diagnóstico
Retraso en el tratamiento
Tratamiento inapropiado
Transfusión de materiales inapropiados
Otros: …………………………………………………….
 Sin consecuencias

OTROS COMENTARIOS:

Por favor envíe este formulario cumplimentado por fax o por correo postal al Punto de Vigilancia de productos Sanitarios de su Comunidad autónoma (Ver Anexo VI de esta Nota Informativa).

ANEXO V

VIGILANCIA DE PRODUCTOS SANITARIOS

FORMULARIO ENTREGA DEL PRODUCTO SANITARIO AL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA

Por el presente, se hace entrega a D/Dª ……………………………………………………………………………..
con DNI o número de pasaporte ………………………………………………………..representante de la empresa
………………………………………………………………………………………, con domicilio (calle, número, código postal,
localidad, país) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….., en calidad de (indicar lo que proceda):
Fabricante Representante Autorizado
Importador Distribuidor
Otro (especificar)
del producto sanitario denominado …………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………., con número de lote/número de serie
………………………………………………………………………………………………………………………….., fabricado por la empresa
……………………………………………………………………………………………………………………….... con domicilio o sede social (calle, número, código postal, localidad, país) ……………………………………………………………………………………..
…………………., para que de acuerdo a la legislación aplicable de productos sanitarios, R.D.634/1993, de 3 de mayo, sobre productos sanitarios implantables activos, R.D. 414/1996 de 1 de marzo, por el que se regula los productos sanitarios y R. D. 1662/2000, de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios para diagnóstico “in vitro”, se efectúe la investigación correspondiente encaminada a determinar si ha habido alguna disfunción que pueda haber causado el incidente que se produjo en el Centro (denominación del Hospital o Centro Sanitario) ………………………………………………………………………………………………………………………………..

En ……………………………… a ……. de …………………….. de 200 .

Por parte de la empresa: Por parte del Centro Sanitario:
D/Dª D/Dª
Firma Firma

Nota: Conservar el formulario original firmado junto con fotocopia del documento acreditativo del representante de la empresa.

Anexo VI

DIRECTORIO DE PUNTOS DE VIGILANCIA DE PRODUCTOS SANITARIOS
PARA EL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES POR PARTE DE
LOS PROFESIONALES SANITARIOS.

I. COMUNIDADES AUTÓNOMAS
ANDALUCIA

UNIDAD: Centro Andaluz de Farmacovigilancia
DIRECCION: Hospital Universitario “Virgen del Rocio”.
Edificio de Laboratorios 1ª planta
Avda. Manuel Siurot, s/n .- 41013 SEVILLA
TELEFONO: 955 013 176 – 955 013 175 - 955 013 174
FAX: 955 013 176
E-MAIL: cafv.hvr.sspa@juntadeandalucia.es

ARAGON:
UNIDAD: Departamento de Salud y Consumo. Gobierno de Aragón
Dirección General de Planificación y Aseguramiento
Ordenación y Control Farmacéutico
DIRECCION: Edificio Pignatelli, Paseo Mª Agustín 36
50004 ZARAGOZA
TELEFONO: 976 71 43 21
FAX: 976 71 50 86
E-MAIL: farmacia@aragon.es;

ASTURIAS
UNIDAD: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Subdirección General de Productos Sanitarios
Unidad de Vigilancia de Productos Sanitarios
DIRECCION: C/ Alcalá 56.- 28071 MADRID
TELEFONO: 91 822 52 55
FAX: 91 822 52 89
E- MAIL: psvigilancia@agemed.es

BALEARES, ISLAS:
UNIDAD: Centro de Farmacovigilancia de las Illes Balears
DIRECCION: Cecilio Metelo, 18 - 07003 Palma de Mallorca
TELEFONO: 971 17 69 68 - 971 17 76 95 – 971 78 44 46 – 971 78 44 51
FAX: 971 17 69 66
bdiaz@dgfarmacia.caib.es
fnogareda@dgfarmacia.caib.es

CANARIAS, ISLAS
UNIDAD: Consejería de Sanidad y Consumo
Dirección General de Farmacia
Servicio de Ordenación Farmacéutica
DIRECCION: Méndez Núñez 14 - 38004 Santa Cruz de Tenerife (Canarias)
TELEFONO: 922 60 24 41 - 92
FAX: 922 60 24 94
E- MAIL: mgaryeb@gobiernodecanarias.org

CANTABRIA:

UNIDAD: Centro de Farmacovigilancia de Cantabria
DIRECCION: Fundación Marqués de Valdecilla
Edificio Escuela de Enfermería, 5ª planta.
Avda. Valdecilla s/n,. 39008 Santander
TELEFONO: 942 35 41 72
FAX: 942 32 35 86
E- MAIL: farmacovigilancia@fmdv.org

CASTILLA – LA MANCHA:
UNIDAD: Consejería de Sanidad
Dirección General de Evaluación e Inspección
Servicio de Inspección Sanitaria
DIRECCION: Avda de Francia, 4 – 45071 Toledo
TELEFONO: 925 26 71 34 - 925 26 71 75
FAX: 925 26 71 59
E- MAIL: inspeccionsanitaria@jccm.es

CASTILLA – LEON:

UNIDAD: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Subdirección General de Productos Sanitarios.
Unidad de Vigilancia de Productos Sanitarios.
DIRECCION: C/ Alcalá 56.- 28071 MADRID
TELEFONO: 91 822 52 55
FAX: 91 822 52 89
E- MAIL: psvigilancia@agemed.es

CATALUÑA:

UNIDAD: Departamento de Salud
Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Servicio de Control Farmacéutico y Productos Sanitarios
DIRECCION: Gran Via de les Corts Catalanes 587 – 3ª planta , 08007 Barcelona
TELEFONO: 93 482 43 74
FAX: 93 482 42 13 – 93 482 45 27
E- MAIL: s.cassany@gencat.net;
alertesfarmacia@gencat.net

EXTREMADURA:

UNIDAD: Consejería de Sanidad y Consumo.
Dirección General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitaria
Servicio de Ordenación Farmacéutica y Productos Sanitarios
DIRECCION: Adriano, nº 4,- 06800 Mérida (Badajoz)
TELEFONO: 924 00 42 43 - 924 00 41 20
FAX: 924 30 46 43 - 924 00 42 31
E- MAIL: - mariajose.higuero@se.juntaex.es;
estrellaamalia.duran@sc.juntaex.es

GALICIA:

UNIDAD: Consejería de Sanidad
Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
DIRECCION: Edificio Administrativo San Lázaro s/n. 15703 Santiago de Compostela (A
Coruña)
TELEFONO: Mañanas 981 54 18 93, Tardes 646 286917
FAX: 981 558759
E- MAIL: productos.sanitarios@sergas.es

MADRID

UNIDAD: Consejería de Sanidad y Consumo
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Subdirección General de Control Farmacéutico y Productos Sanitarios
DIRECCION: Pº de Recoletos, 14,- 28001 MADRID
TELEFONO: 91 426 92 30
FAX: 91 426 92 08
E- MAIL: redalertas@salud.madrid.org

MURCIA:

UNIDAD: Consejería de Sanidad
Dirección General de Planificación, Financiación Sanitaria y Política Fca.
Servicio de Ordenación y Atención Farmacéutica
DIRECCION: Villaleal, nº 1 - 30001 Murcia.
TELEFONO: 968 36 66 18
FAX: 968 36 51 07
E- MAIL: isabel.lorente@carm.es
eloisa.asensio@carm.es

NAVARRA:

UNIDAD: Gobierno de Navarra
Departamento de Salud
Servicio de Asistencia Sanitaria.
Sección de Ordenación e Inspección Farmacéutica
DIRECCION: Amaya, 2ª, tercera planta. . 31002 Pamplona
TELEFONO: 848 42 35 11 – 848 42 35 09 - 848 42 35 16
FAX: 848 42 14 44
E- MAIL: inspeccion.farmacia@cfnavarra.es
avinuall@cfnavarra.es

PAIS VASCO:

UNIDAD: Departamento de Sanidad de Gobierno Vasco
Dirección de Farmacia
Centro Vasco de Información de Medicamentos (Dirección de Farmacia)
DIRECCION: C/ Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
TELEFONO: 945 01 92 28
FAX: 945 01 92 00
E- MAIL: dirfar-san@ej-gv.es

LA RIOJA:

UNIDAD: Consejería de Salud
Dirección General de Planificación Financiera y Sistema de la Información
DIRECCION: Bretón de los Herreros nº 33. – 26071 Logroño
TELEFONO: 941 29 16 84
FAX: 941 29 17 30
E- MAIL: alertas.productossanitarios@larioja.org;

VALENCIA:

UNIDAD: Consejería de Sanidad.

Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Servicio de Ordenación y Control del Medicamento
DIRECCION: Micer Mascó, 31 – 33 - 46010 Valencia
TELEFONO: 96 386 66 26 -- 96 386 80 65
FAX: 96 386 80 13
E- MAIL: muelas_jul@gva.es
navarro_margos@gva.es

II.- CIUDADES AUTÓNOMAS

CEUTA:

UNIDAD: Consejería de Sanidad y Bienestar Social
Servicio Farmacia y Productos Sanitarios.
DIRECCION: Crta. San Amaro, 12 - 51001 Ciudad de Ceuta
TELEFONO: 856 200 680 -- 681 – 682 -- 683
FAX: 856 200 723
E- MAIL: mvazquez@ceuta.es

MELILLA:

UNIDAD: Area Funcional de Sanidad de la Delegación del Gobierno en Melilla
Sección de Inspección Farmacéutica y Control de Drogas
DIRECCION: Avda. de la Marina Española, 3 - 52001 Melilla
TELEFONO: 952 99 11 71
FAX: 952 99 11 79
E- MAIL: mjesus.gutierrez@map.es

III.- ADMINISTRACIÓN GENERAL DEL ESTADO

UNIDAD: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Subdirección General de Productos Sanitarios
Unidad de Vigilancia de Productos Sanitarios
DIRECCIÓN: C/ Alcalá 56.- 28071 MADRID
TELEFONO: 91 822 52 55
FAX: 91 822 52 89
E-MAIL: psvigilancia@agemed.es.
.................................................

MINISTERIO DE SANIDAD/AGENCIA DEL MEDICAMENTO.

TODAS LAS "LUCHADORA DEL AGREAL DE ESPAÑA" PADECEMOS POR EL MEDICAMENTO "AGREAL/VERALIPRIDA":

TODAS ESAS "REACCIONES ADVERSAS" Y QUE "USTEDES BIEN QUE LO SABEN".

SEGUIMOS PREGUNTANDOLES:

¿QUÉ VA A HACER ESE MINISTERIO CON "TODAS NOSOTRAS"?

SON "SECUELAS IRREVERSIBLES" TAMBIEN LO SABEN, MÁS AÚN EN LA FORMA EN QUE AQUI EN ESPAÑA "ESTABA INDICADO".

EL AGREAL/VERALIPRIDA, FUÉ AUTORIZADO EN 1983 Y POR TANTO:

"ES COMPETENCIA DE ESE MINISTERIO" QUE NO SE CUMPLIÓ NINGUNA DE LAS LEYES QUE LE CORRESPONDE A ESE ORGANISMO CON EL AGREAL/VERALIPRIDA.

A PESAR DE QUE NI SIQUIERAN "TUVIERON ENCUENTA" LAS MUCHAS, MUCHISIMAS "TARJETAS AMARILLAS DE REACCIONES ADVERSAS DE ESTE MEDICAMENTO.

"LAS MENTIRAS: TIENEN LAS PATITAS MUY CORTAS".

















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sábado, 22 de mayo de 2010

AGREAL-FALTIUM-ACCIONAL-AGRADIL-ACLIMAFEL-VERALIGRAL-VERALIPRAL-VERALIPRIL "VERALIPRIDE/VERALIPRIDA"











COMPAÑERAS LUCHADORAS:

ESPAÑA NOS DIÓ "VERALIPRIDA" POR TODOS LOS LADOS A LAS MUJERES ESPAÑOLAS EN EL CICLO DE LA MENOPAUSIA, UN "ANTIPSICÓTICO" POR UN TUBO "PARA MUJERES TOTALMENTE SANAS.

LEAN Y LO ENTENDERÁN:

1. Accional (†)Agencia (España) Veraliprida síntomas de la menopausia.


2. Aclimafel AF (México) Veraliprida síntomas de la menopausia.

3. Agradil Sanofi-Aventis (Italia) Veraliprida síntomas de la menopausia.


4. Agréal Grünenthal (Francia) Veraliprida síntomas de la menopausia.

5. Agreal (†) Sanofi-aventis (España, Bélgica, Portugal, Brasil, Chile) Veraliprida síntomas de la menopausia.


6. Agreal (†) Synthelabo (Hong Kong) Veraliprida síntomas de la menopausia.

7. Faltium (†) Almirall (España) Veraliprida síntomas de la menopausia.


8. Veraligral Sanofi Synthelabo (México) Veraliprida síntomas de la menopausia.

9. Veralipral Finadiet (Argentina) Veraliprida síntomas de la menopausia.


10. Veralipril (†) Sanofi Synthelabo (Italia) Veraliprida síntomas de la menopausia.

SIEMPRE LO HEMOS INDICADO:



" MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL ESPAÑOL":

"NO POSEE ESTADISTICAS DE TODAS LAS MUJERES QUE TOMAMOS LA VERALIPRIDA/AGREAL".

NI DEL "FALTIUM/VERALIPRIDA" QUE HASTA FINALES DE 2002 ERA TAMBIEN DE SANOFI SYNTHELABO.

MENOS AÚN DEL "ACCIONAL/VERALIPRIDA".

AL MENOS HUBIERAN INDICADO EN EL PROSPECTO DEL AGREAL EN ESPAÑA, LO QUE INDICABA EL "ACCIONAL/VERALIPRIDA" NO LO HUBIERAMOS TOMADO Y LOS MÉDICOS "NUNCA LO HUBIERAN PRESCRITO" COMO EL AGREAL/VERALIPRIDA "QUE NO INDICABA NADA".

LEAN PROSPECTO "ACCIONAL/VERALIPRIDA" :

ACCIONAL 100 mg 20 capsulas

Acción y mecanismo:



Procinético y antipsicótico de tipo ortopramida, que actúa bloqueando los receptores D2 de la dopamina.

Farmacocinética


Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 80%, alcanzando una concentración sérica máxima al cabo de 2.5 h. Su aclaramiento total es de 775 ml/min y su semivida de eliminación es de 4 h.

Indicaciones


- MENOPAUSIA:Tratamiento de alteraciones psicosomáticas de la menopausia (sofocos, irritabilidad, ansiedad, etc).
Este fármaco no corrige la hipoestrogenia de la menopausia, y por tanto, no mitiga muchos de los síntomas producidos por la carencia de estos, especialmente las manifestaciones vulvovaginales y óseas.

Posología



- Menopausia (adultos, oral): 100 mg/24 h durante 20 días, repitiendo varias veces el tratamiento con intervalos de descanso de 10 días.

Contraindicaciones



- Hipersensibilidad a la veraliprida.
- Así como en HIPERPROLACTINEMIA no funcional (microadenomas, adenomas hipofisarios a prolactina), debido a la acción hiperprolactinemiante y en FEOCROMOCITOMA (riesgo de crisis hipertensiva debido al efecto antidopaminérgico).

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:


- Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con INTOLERANCIA A LACTOSA o INTOLERANCIA A GALACTOSA, insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones


- Actividades especiales: Advertir al paciente que este medicamento puede producir somnolencia.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:



- Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

Advertencias/consejos


CONSEJOS AL PACIENTE:


- Aconsejar al paciente que no conduzca o maneje maquinaria peligrosa hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.


- La suspensión del tratamiento se hará con la supervisión del médico.


- Los pacientes que actualmente estén tomando este medicamento deberán concertar una consulta con su médico para que éste evalue la necesidad del tratamiento, y en caso necesario, prodecer a su sustitución.


CONSIDERACIONES ESPECIALES:



- Se aconseja que la suspensión del tratamiento de realice de forma gradual, especialmente en pacientes con antecedentes de cuadros de ansiedad o depresión, ante el riesgo de síndrome de retirada.


- Se ha observado depresión, ansiedad y trastornos de la movilidad como rigidez, temblores o movimientos involuntarios en pacientes que estaban tomando veraliprida o tras interrumpir el tratamiento.


- La suspensión de comercialización de este medicamento será efectiva a partir del 15 de junio de 2005.

Reacciones adversas


En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente a la transmisión dopaminérgica central. Las reacciones adversas más características son:


-Ocasionalmente (1-9%): GALACTORREA, principalmente durante el periodo premenopáusico, cuando la secreción endógena de estrógenos aún no está suprimida.


-Raramente (<1%): color="#990000" size="5">después de meses o años de tratamiento, DEPRESION, ANSIEDAD. La depresión y la ansiedad pueden formar parte del síndrome de retirada.


El tratamiento debe ser suspendido de forma gradual en el caso de que la paciente experimente algún episodio de mastalgia o galactorrea o síntomas extrapiramidales, después de haberlo notificado al médico.

Principios activos
•Veraliprida:100 mg.
•Lactosa (excipiente):




MINISTERIO DE SANIDAD ESPAÑOL: USTEDES "MIENTEN" CUANDO EN LA "RETIRADA" DEL AGREAL EN 2005 INDICABAN POR "REACCIONES ADVERSAS EN EL ULTIMO AÑO".




¿LES INDICARON A LOS EXPERTOS DE LA EMEA., QUE TAMBIEN TUVIERON AUTORIZADOS EL "ACCIONAL/VERALIPRIDA" ?.




NO LES INDICARON "NADA NI DEL ACCIONAL Y TAMPOCO DEL FALTIUM".




COMPAÑERAS LUCHADORAS " POR C.... TIENEN QUE DECLARAR A FAVOR DE LOS LABORATORIOS SANOFI/SYNTHELABO/AVENTIS.




TODAS LAS LUCHADORAS: DISTINO A "ESTRASBURGO".




"CUANDO LA POLITICA ENTRA POR LA PUERTA, LA JUSTICIA SALE POR LA VENTANA".

viernes, 21 de mayo de 2010

AGREAL VERALIPRIDA EN ESPAÑA ¿QUIEN DE NOSOTRAS NO HEMOS TOMADO, ALGUNOS DE ESTOS MEDICAMENTOS O TODOS?



















La farmacología de citalopram.

La clase ISRS de antidepresivos

Los ISRS son tan eficaces como los ATC para el tratamiento de la mayoría de los trastornos de depresión y ansiedad, pero tienen menos efectos secundarios (Anderson and Tomenson, 1995; Montgomery and Kasper, 1995). El mejor perfil de seguridad de los ISRS aumenta el cumplimiento terapéutico, lo cual, a su vez, mejora el resultado del tratamiento con estos agentes. El incumplimiento terapéutico es alto con respecto a los ATC debido al mayor riesgo de efectos secundarios.

Si bien algunos médicos, pacientes y grupos de pacientes prefieren ATC a ISRS debido al menor costo por dosis, estudios recientes demuestran que en el cálculo de la totalidad de los costos del servicio para el paciente deprimido, los ISRS no tienen, para el sistema de atención de la salud, un costo mayor que los ATC (Jönson and Bebbington, 1993).

Fluoxetina
Fluoxetina (Prozac) no sólo es un inhibidor de la recaptación de serotonina sino que también puede tener efectos secundarios importantes en los receptores de 5-HT 2C, quizás por estimulación directa de éstos. En dosis muy altas, también puede inhibir la recaptación de noradrenalina. Dentro del espectro normal de dosis, es un inhibidor de CYP450 2D6 y 3A4 (Stahl, 2000).


Fluvoxamina
Se considera que los receptores sigma tiene actividad moduladora colinérgica, glutamatérgica y dopaminérgica de la neurotransmisión. En modelos animales hay indicaciones de que los receptores signa participan en el aprendizaje y la memoria, la psicosis, las conductas agresivas y la ansiedad. Entre los agentes para los cuales las propiedades pueden ser importantes cabe mencionar especialmente fluvoxamina y, quizás, sertralina (Stahl, 2000).

Paroxetina

Este compuesto puede tener propiedades antagónicas muscarínicas colinérgicas en grado leve. No queda claro si ello puede provocar también inhibición de la recaptación de noradrenalina clínicamente relevante. Paroxetina también inhibe la sintetasa de ácido nítrico y CYP450 2D6 (Stahl, 2000).






Sertralina

Este ISRS tiene efectos inhibidores de la recaptación de dopamina y también ciertos activadores de los receptores sigma (Stahl, 2000).

DOPAMINA

Pequeño neurotransmisor molecular alojado en el sistema nervioso central. El área del cerebro que contiene la mayor cantidad de dopamina es la sustancia negra, que tiene un papel fundamental en el control del movimiento del cuerpo. La dopamina se sintetiza en las neuronasde la sustancia negra a partir de L-DOPA (levodopa),que se puede aplicar al tratamiento de la enfermedad de Parkinson, pero se debe administrar con un inhibidor de DOPA decarboxilasa para evitar que se metabolice en la periferia antes de producir efecto terapéutico.

El déficit de dopamina se relacionó con la enfermedad de Parkinson, y su exceso, con la esquizofrenia. Los trastornos dopaminérgicos se pueden relacionar con el síntoma depresivo denominado anhedonia, que es la incapacidad en sentir placer en situaciones que, habitualmente, producen placer.


............................

Y MUCHOS, MUCHISIMOS MAS, COMO CONSECUENCIA DEL "AGREAL/VERALIPRIDE EN ESPAÑA"

MAXIMOS CULPABLES POR ORDEN:

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL ESPAÑOL.

LABORATORIOS "AVENTIS SYNTHELABO/ SANOFI AVENTIS.

Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO-SECRETARIA DE SANIDAD-AGENCIA DE CALIDAD


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Este documento, es el resultado del taller de expertos que convocado por la Agencia de Calidad tuvo lugar los días 8 y 9 de Febrero 2005 en dependencias del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Las aportaciones que aquí se presentan responden de forma exclusiva a las OPINIONES Y REFLEXIONES que a título individual han sido emitidas por los expertos convocados, a los que la Agencia de Calidad, quiere agradecerles su esfuerzo y dedicación.

RELACIÓN DE EXPERTOS PARTICIPANTES
Abelló Somolinos, Carina
Aibar Remón, Carlos
Alcalde Escribano, Juan
Álvarez León, Eva Elisa
Antón García, José María
Aranaz Andrés, Jesús María
Bañeres, Joaquín
Bartolomé Ruibal, Antonio
Benito Anguita, Fernando
Bermejo Pareja, Rosa
Borrel, Fransec
Cárceles Guardia, Francisco
Carreras Viñas, Mercedes
Colomer Mascaro, Jordi
García León, Francisco Javier
Gestal Otero, Juan Jesús
Gómez Casal, Francisco
Guerrero Zaplana, José
Guirao, Ángel
Hidalgo Antequera, José Ramón
Ichaso Hernández-Rubio, M.ª de los Santos
Lacasa, Carmen
López Timoneda, Francisco
Lorenzo Martínez, Susana
Martínez López, Francisco José
Minué, Sergio
Montalvo, Federico
Moracho del Río, Óscar
Morales Santos, Ángel
Pajuelo Morán, José Manuel
Pardo Hernández, Alberto
Peiró Moreno, Salvador
Pelayo, Santiago
Pérez Trueba, Enrique
Retuerto Boade, Margarita
Rodríguez Escobar, José
Ruiz Ortega, José María
Sacristán Rodea, Antonio
Saturno Hernández, Pedro Jesús
Simón, José
Suñol Sala, Rosa

ORGANIZA
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Agencia de Calidad.
Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad
Pilar Polo Sanz
Enrique Terol García
Jesús Casal Gómez
Eduardo Sierra Pérez
M.ª José García Díaz
METODOLOGÍA Y APOYO TÉCNICO
Escuela Andaluza de Salud Pública
Cecilia Escudero Espinosa
Ilyana Mendoza Castro
Almudena Millán Carrasco
Pilar Navarro Pérez
Sandra Pinzón Pulido
Diego Rodero Pulido
Pablo Sánchez Villegas
Carmen Valcárcel Cabrera

INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia
sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales
y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.

Según indican las estadísticas, cada año en Estados Unidos, los errores médicos pueden ocasionar la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidentes de tráfico, cáncer de mama o sida. En Canadá y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren consecuencias negativas debidas a errores médicos, mientras que en Australia, esta cifra es de aproximadamente 16,6%. A las consecuencias directas en la asistencia se suman
sus repercusiones económicas: hospitalizaciones adicionales, demandas
judiciales, infecciones intrahospitalarias, y al propio dolor de los pacientes y sus familias, junto con la pérdida de ingresos, discapacidades y gastos médicos representan en algunos países un costo anual de entre 6.000 millones y 29.000 millones de dólares estadounidenses.

Esta información ha conducido a la comunidad a la reflexión acerca de la absoluta necesidad de adoptar medidas eficaces, y contrastadas que permitan reducir el creciente número de efectos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de los pacientes.

Los posicionamientos estratégicos en el ámbito de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos se orientan en la detección de los errores, su registro sistemático, el análisis de la información recogida y la conversión de esta información en conocimiento útil para lograr la mejora continua de los servicios. De igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a los pacientes los medios para que puedan notificar los errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros en descubrirlos.

En este ámbito, la Organización Mundial de la Salud (OMS), tomó como iniciativa lanzar la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa en la que cuenta como socios con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, y otros organismos.

Dentro de las acciones que propone esta Alianza se encuentran:

• «Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en una campaña denominada «Atención higiénica es atención más segura».

• «Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos adversos. Identificar y divulgar las «mejores prácticas».

• «Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan errores y prevenirlos».

• «Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza».

Algunos países han desarrollado ya estrategias para intervenir sobre este problema, proponiendo planes y medidas legislativas en la materia. Se han asumido también los retos en investigación y desarrollo de sistemas de información que permitan detectar y analizar los errores, facilitando la adquisición y difusión del conocimiento indispensables para controlar los efectos adversos evitables en la práctica de la atención sanitaria.

Los elementos del sistema sobre los que la propia OMS ha recomendado
trabajar prioritariamente, hacen referencia a la vigilancia de los medicamentos, al equipo médico y la tecnología.

Los programas que la Alianza tiene interés en poner en marcha en
los próximos dos años:

• Un programa de «Seguridad para el paciente en todo el mundo», que en 2005 y 2006 se centrará en las infecciones asociadas a la atención de la salud.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

1 Organización Panamericana de la Salud. Por la seguridad del paciente. [En
línea] http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ahora03_nov04.htm Consulta:
15/02/2005.


• Un programa de «Pacientes por la seguridad del paciente », que fomente la participación de los pacientes, ya sea a título personal o agrupados en colectivos, en la labor de la Alianza.

• Un programa de «Taxonomía de la seguridad del paciente » que sirva para armonizar los conceptos, principios, normas y términos utilizados para trabajar sobre el tema.

• Un programa de «Investigación para la seguridad del paciente » destinado a elaborar un mecanismo de evaluación rápida que se utilice en los países en desarrollo y efectuar estudios mundiales de prevalencia de los efectos adversos.

• Un programa de «Soluciones para la seguridad del paciente » que promueva las intervenciones ya existentes y coordine las actividades en el plano internacional para lograr que las nuevas soluciones se apliquen en la práctica.

En la misma línea, el Comité Europeo de Sanidad en su 56.ª reunión celebrada en 2004 recomendó a los gobiernos de los Estados Miembros:

• Asegurar que la seguridad del paciente se sitúe en el centro de todas las políticas sanitarias pertinentes.

• Elaborar un marco político en materia de seguridad de paciente.

• Elaborar un sistema para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente.

• Examinar la función de otras fuentes de datos existentes, como fuentes complementarias de información sobre la seguridad del paciente.

• Elaborar programas de educación para todo el personal de atención sanitaria afectado, incluidos los gestores, con el fin de mejorar la comprensión de los procesos de toma de decisiones clínicas y de gestión del riesgo, así como el modo adecuado de enfocar los incidentes de seguridad del paciente.

• Cooperar en el plano internacional para construir una plataforma
de intercambio recíproco de experiencias y aprendizaje en todos los aspectos de la seguridad de la atención sanitaria.

• Promover la investigación sobre seguridad del paciente.

• Confeccionar informes periódicos sobre las medidas tomadas en el país para mejorar la seguridad del paciente.

• Tomar para tal fin, siempre que sea viable, las medidas presentadas en el informe Rec(2004) del Comité de Ministros a los Estados Miembros relativa a la gestión de la seguridad y la calidad de la atención sanitaria.

El Comité Europeo de Sanidad reconoce distintos elementos dentro de un enfoque sistémico de la prevención de riesgos en la asistencia sanitaria:

• Organización.
• Cultura de la seguridad.
• Evaluación de la seguridad.
• Fuentes de datos y sistemas de comunicación de incidentes.
• Factores humanos.
• Facultades de pacientes y participación de ciudadanos.
• Educación para la seguridad del paciente.
• Programa de investigación.
• Marco jurídico.
• Aplicación de la política de seguridad del paciente.

2 Comité Europeo de la Sanidad. Comité de expertos en la gestión de la seguridad y la calidad de la atención sanitaria. La prevención de efectos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico. Consejo de Europa CDSP (2004) 41. Estrasburgo, 2004.

Con el fin de realizar un análisis de situación en el ámbito de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos sanitarios en España, detectar puntos críticos y proponer estrategias de intervención, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo convocó un taller de expertos en Madrid, los días 8 y 9 de febrero de 2005.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Cultura de la seguridad
Marco jurídico Factores humanos
Organización
Programa de investigación
Educación para la
seguridad del paciente
Aplicación de la política
de seguridad del paciente
Evaluación
de la seguridad
Fuentes de datos
y sistemas de comunicación
de incidentes

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS

Facultades de pacientes y participación de los ciudadanos.

OBJETIVOS

Los objetivos propuestos para el taller de expertos se concretaron como se detalla a continuación:

1. Identificar los PROBLEMAS del Sistema Nacional de Salud en materia de seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios desde la perspectiva de cada uno de los expertos.

2. Identificar y priorizar los PUNTOS CRÍTICOS en materia de seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios.

3. Identificar ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN en seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios, valorando su importancia y viabilidad, para orientar la implementación y el desarrollo de políticas en este marco.

RESUMEN EJECUTIVO

El principio clásico «primum non nocere», es en la actualidad aún más pertinente que en la época de Hipócrates, ya que la atención sanitaria es hoy considerablemente más compleja, lo que entraña más riesgos potenciales. La existencia de múltiples factores que condicionan las decisiones clínicas, el proceso asistencial y el resultado de los cuidados, pudiendo con ellos causar daño e incluso la muerte del paciente.

Las consecuencias sanitarias, sociales y económicas de los errores en la asistencia han conducido a organismos internacionales a reflexionar sobre la seguridad del paciente y la gestión de riesgos sanitarios y a desarrollar recomendaciones acerca de la prevención de los efectos adversos en la atención sanitaria y la formulación de estrategias en este ámbito, tal como la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente que promueve la Organización Mundial de la Salud. Enfatizando que las estrategias de seguridad, y sus sistemas deben incluir acciones dirigidas a la prevención, detección y mitigación de los efectos
adversos cada vez que ocurren, así como al análisis de sus causas, aprendizaje de los errores y la difusión de las lecciones aprendidas.


En este contexto, y con el fin de realizar un análisis de situación en el ámbito de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos sanitarios en España, así como detectar puntos críticos y proponer estrategias de intervención, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo convocó un taller de expertos en Madrid, los días 8 y 9 de febrero de 2005, cuyos objetivos específicos fueron:

• Identificar los problemas del Sistema Nacional de Salud en materia de seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios desde la perspectiva de cada uno de los expertos.

• Identificar y priorizar los puntos críticos en materia de seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios.

• Identificar estrategias de intervención en seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios, valorando su importancia y viabilidad, para orientar la implementación y el desarrollo de políticas en este marco.

Para alcanzar estos objetivos se utilizaron técnicas cualitativas muy estructuradas que favorecieran el consenso de los expertos, agilizando la concreción de acuerdos en períodos mínimos de discusión.

La población de expertos se segmentó según la variable «ámbito profesional », obteniendo 6 perfiles: regulación, aseguramiento, gestión
de instituciones, provisión de servicios y ámbito académico. Los expertos
trabajaron en grupos simultáneos, siguiendo técnicas diferentes
para cada uno de los objetivos.

El primer objetivo se alcanzó mediante la utilización de una dinámica
de panel en la que se interrogó a los participantes para que identificaran los problemas que en el ámbito de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos.

El segundo objetivo se cubrió con una técnica de grupo nominal, detectando y priorizando los puntos críticos identificados.

El tercer objetivo se alcanzó a través de una técnica de grupo nominal adaptado, en el que además de identificar las estrategias de intervención a introducir en el Sistema Nacional de Salud en este ámbito, se priorizaron en función de los criterios de importancia (entendida como impacto de la estrategia para el SNS) y factibilidad (con los recursos y organización actuales, la viabilidad económica y la aceptabilidad social).

Los resultados obtenidos se presentaron al grupo al inicio de la sesión de debate y se enviaron en un informe preliminar de resultados en el que los problemas y estrategias se agruparon por categorías. Finalmente, los resultados se triangularon con la información proveniente de documentos publicados por organismos internacionales.

El 97% de los expertos participantes en el taller consideraron que el Sistema Nacional de Salud presenta problemas importantes o muy importantes que abordar en el ámbito de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos sanitarios. Los problemas identificados hicieron referencia a los siguientes elementos:

organización, cultura, formación, sistemas de información y registro,
evaluación, el factor humano, la participación ciudadana, el marco jurídico,
la investigación.

Dentro de los puntos críticos identificados, los que fueron considerados
prioritarios por los expertos (mayor puntuación media y menor
desviación típica) fueron:

• Aportar formación desde un ejercicio de cultura de seguridad
en el personal sanitario (χ=9,13; δ=1,31).

• Falta conocer y dar a conocer la verdadera dimensión del problema
(χ=9,11; δ=0,59).

• Incorporar indicadores de seguridad a la evaluación de los Servicios
Sanitarios (Procesos) (χ=9,00; δ=0,75).

• Formación e información sobre la existencia de riesgos (población y personal Sanitario) (χ=8,75; δ=1,31).

• Incentivar desde el SNS la puesta en marcha de sistemas homologados
para la identificación y gestión de riesgos con la participación de profesionales, usuarios y gestores (χ=8,25; δ=1,44).

• Déficit formativo de actitudes de profesionales: los buenos médicos nunca se equivocan; los profesionales y los que enseñan ¡menos! nunca fallan; no se acepta la incertidumbre; no se tolera el error; no sabemos transmitir ni compartir la incertidumbre (χ=8,22; δ=0,57).

• Un cambio de enfoque no culpabilizador hacia los problemas
de seguridad (χ=8,22; δ=0,69).

• Concienciación de los directivos y profesionales sobre la existencia
de un problema de seguridad (χ=8,18; δ=1,14).

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

• Lograr la implicación de los profesionales asistenciales en la seguridad
de los pacientes (χ=8,13; δ=0,22).

• Déficit de circulación de información (χ=7,91; δ=1,01).

• Disponer de tecnologías de información que ayuden a los clínicos a hacer las cosas mejor (recordatorios, etc.) (χ=7,75; δ=1,06).

• Falta de controles de calidad en la asistencia sanitaria (χ=7,64; δ=1,37).

Del conjunto de estrategias de intervención propuestas por los expertos se seleccionaron las siete de cada grupo que obtuvieron el mayor puntaje para el criterio de importancia. Las 28 estrategias resultantes fueron valoradas y priorizadas por el conjunto de expertos.

De esta forma, se obtuvieron como estrategias de intervención para
acometer en el corto plazo (muy importante y muy factible):

• Organización: puesta en marcha de programas de gestión de
riesgos sanitarios; incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institución con participación de profesionales; incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos de gestión o similares que se puedan establecer; fomentar las sesiones críticas de los servicios asistenciales sobre resultados adversos bien sean resultados personales o de la organización.

• Sistemas de información y registro: información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes.

• Formación: formación de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en cada centro; financiar e incentivar la formación en seguridad en el personal sanitario.

Las estrategias de intervención propuestas para acometer en el medio o largo plazo (muy importantes y menos factibles) se centraron en:

• Cultura: sensibilización cultural de profesionales en prevención
de riesgos.

• Sistemas de información y registro: implantar sistemas eficaces de notificación y planificación de medidas para su reducción; impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes; establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación de los acontecimientos adversos.

• Formación: dar formación a directivos y personal sanitario sobre seguridad del paciente.

• Evaluación: establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situación y nivel de desempeño en materia de seguridad, en diferentes niveles organizativos del sistema.

En el debate final los expertos precisaron algunos aspectos que no aparecieron en los grupos de trabajo inicial y reforzaron las ideas relacionadas con los puntos críticos para el sistema, tales como:

• La necesidad de centrarse en las acciones para conseguir poner en marcha las estrategias propuestas.

• La importancia de acordar una taxonomía que homogenice conceptos, términos y principios en la seguridad del paciente y la gestión de riesgos sanitarios.

• La importancia de la cultura, la sensibilización, la formación de
profesionales y la participación de los ciudadanos.

• La necesidad de abordar los aspectos relacionados con la financiación.
Por otra parte, resaltaron las oportunidades de intercambio de conocimientos,
intereses, puntos de vista y disciplinas profesionales
que ofrecen este tipo de foros y reuniones.

RESULTADOS PROBLEMAS Y PUNTOS CRÍTICOS

El análisis comparativo en relación a problemas y puntos críticos se encontraron los siguientes elementos similares:

— Ausencia de cultura de seguridad y calidad.

— Ausencia de información y sistemas de registro y análisis de incidentes.

— Resistencia y ausencia de compromiso en los distintos colectivos de profesionales (profesionales asistenciales y gestores).

— Falta de incorporación de rutinas de gestión de riesgos en la gestión global de la asistencia sanitaria.

Los elementos diferenciales entre los perfiles se concentran en: la visión desde de la organización sanitaria vs. la visión de los pacientes y ciudadanos. Los problemas identificados por los participantes, puede verse en la siguientes tablas.

TABLA 1. PROBLEMAS PRIORITARIOS PARA EL SNS EN SEGURIDAD DE PACIENTES Y GESTIÓN DE RIESGOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

• La insuficiente cultura acerca del reconocimiento de efectos adversos y de la necesidad de promover la investigación de sus causas.

• Falta de diálogo médico/paciente y médico/abogado.

• Ausencia de gestión de riesgos a ningún nivel de actuación.

• La soledad del paciente y de sus familiares ante los resultados adversos (hermetismo del sistema).

• Falta de participación de los pacientes, familiares e instituciones en la gestión del riesgo y calidad.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
PROBLEMAS IDENTIFICADOS (continuación)

• La falta de cultura de seguridad-calidad y el desconocimiento/ desvinculación de directivos y profesionales con estos temas.

• No se utiliza la información existente (reclamaciones) para mejorar la seguridad.

• Falta de sensibilización de los directivos y los profesionales sobre la seguridad y gestión de riesgos: no analizan ni actúan de manera específica.

• Cuestión cultural.

• La falta de conocimiento del problema por parte de profesionales y pacientes.

• Los profesionales sanitarios, los ciudadanos y la sociedad en general no son suficientemente conscientes de la gran magnitud de los problemas de seguridad en la atención sanitaria.

• Falta de interés en identificar efectos adversos e introducir acciones de mejora
por parte de todos los profesionales.

• Infecciones nosocomiales.

• Falta de información fiable sobre el problema que hace que el clínico no esté sensibilizado.

• Hay dificultades de comunicación entre los profesionales sanitarios y los ciudadanos, no allanadas por la administración que impiden el reconocimiento de los posibles errores en las actuaciones sanitarias.

• Escasa o nula atención explicita al tema, dentro de la gestión rutinaria de las instituciones sanitarias.

• Infrautilización de cuidados efectivos en prevención secundaria de problemas
cardiovasculares.

• Escaso compromiso real y permanente por parte de los gestores y de las autoridades por la mejora de la calidad y la seguridad.

• La variabilidad en la práctica clínica.

• La seguridad del paciente y los efectos adversos no se analizan, ni cuestionan
utilizando una metodología científica.

• La ausencia de una cultura de identificación, gestión y prevención de riesgos.

• Ausencia de personalización en la toma de decisiones.

• Presencia de perfiles de prescripción no adecuada de alto riesgo.

• Falta de seguridad en el uso de medicamentos de especial riesgo por ausencia de controles de calidad en los circuitos.

• No existe una política de gestión de riesgos por parte de las autoridades.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
PROBLEMAS IDENTIFICADOS (continuación)

• Resistencia por parte de los profesionales a participar en programas sobre seguridad de pacientes.

• Retrasos diagnósticos en enfermedades graves.

• Desconocimiento casi absoluto por parte de las unidades, servicios,
organizaciones, etc. del concepto, metodología, herramientas, sobre gestión de riesgos.

• Se producen exitus por exceso de descoagulación en paciente con tratamiento
anticoagulante crónico (concretamente cuando son intervenidos de urgencias).

• Existe un problema cultural, existe un ambiente culpabilizador, se tiende a ocultar y no registrar la información por cultura corporativa.

• Desconocimiento del SNS y de sus profesionales en relación con la magnitud, la tipología y las causas de los riesgos de los procesos que hacen que disminuya la
seguridad de los pacientes.

• La presencia de efectos no esperados, relevantes y difíciles de explicar.

• Falta de dimensionamiento, evaluación y gestión del tema junto a resistencia de profesionales e instituciones.

• Falta de accesibilidad al sistema sanitario.

• Enfoque frecuente parcelar (ingreso hospitalario) sin desarrollo de sistemas de información en sincronía atención primaria-atención ambulatoria.

• Falta de información al paciente que repercute en la dificultad de exigir responsabilidades.

• Alejamiento (por distintas circunstancias) de los derechos y necesidades de los
pacientes (responsable) en aras a los avances de la ciencia.

FUENTE: Elaboración propia a partir de la información recogida en el taller sobre seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 8 y 9 de febrero de 2005.

RECOMENDACIONES.


ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES TABLA 2. PUNTOS CRÍTICOS EN SEGURIDAD DE PACIENTES Y GESTIÓN DE RIESGOS PUNTOS CRÍTICOS IDENTIFICADOS

• Ausencia de líneas estratégicas información e investigación.

• Déficit de circulación de información.

• Disponer de comisiones de gestión de riesgo en los hospitales.

• La falta de cultura de seguridad / calidad y por consiguiente el desconocimiento y/o desvinculación de los directivos y profesionales con estos temas.

• Ausencia de datos sobre cuales son los problemas y que magnitud tienen.

• Lograr la implicación de los profesionales asistenciales en la seguridad de los pacientes.

• Déficit Implicación de los profesionales (percepción errónea por parte de los profesionales sobre lo que es la seguridad clínica).

• Un cambio de enfoque no culpabilizador hacia los problemas de seguridad.

• Cambiar a una cultura no punitiva de gestión del error.

• Concienciación de los directivos y profesionales sobre la existencia de un problema de seguridad.

• Toma de decisiones personalizadas (Definir claramente las responsabilidades).
• Formación e información sobre la existencia de riesgos (población y personal Sanitario).
• Ningún gerente sin compromiso con la calidad y la seguridad.
• Disponer de un sistema de información sobre el desempeño de las organizaciones sanitarias en las áreas de calidad y seguridad.


• Disponer de tecnologías de información que ayuden a los clínicos a hacer las cosas mejor (recordatorios, etc.).

• Falta conocer y dar a conocer la verdadera dimensión del problema.

• Déficit formativo de actitudes de profesionales: los buenos médicos nunca se
equivocan; los profesionales y los que enseñan ¡menos! nunca fallan; no se acepta la incertidumbre; no se tolera el error; no sabemos transmitir ni compartir la incertidumbre.

• La aceptación por parte del profesional de que los efectos adversos deben ser estudiados para poder prevenirlos en el futuro. Aceptar el estudio de efectos adversos.

• Ausencia de legislación que proteja la información obtenida para mejorar.

• Falta de controles de calidad en la asistencia sanitaria.

• Dificultad en el procesamiento de la información en entornos de presión asistencial.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
PUNTOS CRÍTICOS IDENTIFICADOS (continuación)

• Falta de motivación / responsabilización del eslabón clínico.

• Exigir un sistema de competencias previo a actividades de riesgo profesional.

• Redefinir el perfil del profesional sanitario del siglo XXI, que sepa trasmitir su conocimiento.

• Crear formación y cultura en el personal sanitario.

• Involucrar a los colectivos profesionales en la cultura de gestión de riesgos.

• Incentivar desde el SNS la puesta en marcha de sistemas homologados para la
identificación y gestión de riesgos con la participación de profesionales,usuarios y gestores.

• El conocimiento de la magnitud, la extensión y la gravedad del problema.

• Adecuar la indicación/prescripción de fármacos anticoagulantes en pacientes crónicos a la evidencia científica disponible.

• Ausencia de personalización en la toma de decisiones.

• Incorporar indicadores de seguridad a la evaluación de los Servi. Sanitarios (Procesos).

• Contar con la publicación de los resultados adversos entre profesionales para su análisis.

• Falta de coordinación en el proceso asistencial: los momentos de interrelación
profesional a lo largo de los procesos de atención: aspectos organizativos, roles,
etc.; escasa sistematización de los procesos de atención.

• Carencia de especialistas en gestión de riesgos.

• Protocolizar las decisiones sanitarias.

FUENTE:

Elaboración propia a partir de la información recogida en el taller sobre seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 8 y 9 de febrero de 2005.

ESTRATEGIAS

En cuanto a las estrategias, se aportan ideas relacionadas con la
implantación de sistemas de comunicación de incidentes y sistemas
seguimiento y evaluación de la seguridad de pacientes basados en indicadores.

TABLA 3. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PROPUESTAS

• Implantar sistemas eficaces de notificación y planificación de medidas para su reducción.

• Información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes.

• Formación de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en cada
centro.

• Formar especialistas en gestión de riesgos.

• Implementar una historia clínica informatizada que presente claramente los datos clave para la decisión clínica.

• Impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes.

• Despenalizar por efectos adversos al personal sanitario.

• Implementar un sistema de registro en materia de gestión de riesgos.

• Coordinación institucional entre las comisiones de gestión de riesgos y las de reclamaciones siempre que hubiera resultados adversos.

• Fomentar grupos de formación-información-acción multisocial (profesionales,
gestores y políticos) en niveles descendentes.

• Formación directivos y profesionales para desarrollar un clima de seguridad.

• Mejorar sistemas de información y rediseño de procesos.

• Modelo de acreditación centrado en la seguridad del paciente.

• Puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios.

• Creación y difusión a los profesionales médicos y jurídicos, de base de datos sobre acontecimientos adversos.

• Imputación de los costes derivados de las reclamaciones a los centros.

• Promover la decisión colegiada y el hábito de reflexionar en las situaciones difíciles.

• Convocatoria del SNS de proyectos de investigación en el ámbito de la seguridad para profesionales directamente en contacto con pacientes.

• Fomentar sesiones críticas de los servicios asistenciales sobre resultados adversos bien sean resultados personales o de la organización.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PROPUESTAS (continuación)

• Cambio normativo para facilitar la comunicación de efectos adversos.

• Investigación sobre actitudes de todos los profesionales y determinantes del problema.

• Monitorización de los efectos adversos en los sistemas de información existentes.

• Sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos.

• Establecer sistemas de vigilancia sobre la magnitud y características de los riesgos.

• Identificar los factores latentes que influyen en cada centro.

• Acometer campañas de información y sensibilización ciudadana sobre riesgos sanitarios.

• Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situación y nivel de desempeño, en materia de seguridad, en diferentes niveles organizativos del sistema.

• Financiar e incentivar la formación en seguridad en el personal sanitario.

• Incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos de gestión o similares que se puedan establecer.

• Creación de un centro/red de inteligencia que apoye la transformación de datos en información para la gestión clínica y sanitaria.

• Creación de un observatorio de ámbito estatal sobre seguridad y prevención de riesgos.

• Plan de inversiones en tecnologías de comunicación e información que dé servicio a la gestión, a la clínica y a los pacientes.

• Programa nacional de sensibilización sobre seguridad y prevención de riesgos dirigido a los centros sanitarios.

• Estudios sobre epidemiología de efectos adversos y difusión de resultados.

• Plan de marketing desde la agencia de calidad.

• Plan formativo pregrado y postgrado consensuado.

• Programa formativo para todos los profesionales basado en la efectividad de medidas preventivas.

• Programas desde el MSC de formación y gestión de riesgos.

• Registro nacional de efectos adversos.

• Campañas de publicidad dirigida a los ciudadanos sobre seguridad clínica.

• Dar formación a directivos y personales sanitarios sobre seguridad del paciente.

• Establecimientos de sistemas de información protegidos para la comunicación de acontecimientos adversos.

• Motivar a los profesionales sanitarios y directivos explicando las ventajas de la aplicación de controles de calidad.

• Constituir unidades específicas de gestión de riesgos en las instituciones.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PROPUESTAS (continuación)

• Formación de todo el personal del servicio por los líderes locales, previamente
formados.

• Incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institución con participación de profesionales.

• Incorporar programas de formación pregrado y postgrado.

• Reclutamiento y formación de líderes locales, a nivel prioritariamente de servicios o unidades de prestación de cuidados.

• Creación de un grupo estatal multidisciplinar que diseñe el sistema de gestión de riesgos, su consenso, implantación y sistema de evaluación para todo el SNS.

• Elaborar e implantar una guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tromboemólicas a nivel europeo.

• Establecimiento de un nuevo sistema de participación de los pacientes o sus instituciones en la gestión del riesgo.

• Implantar tecnología digital (programas de soporte a decisiones, alertas de riesgo, etc.) en los puntos de atención clínica a los pacientes.

• Introducir como criterio a valorar en los sistemas o modelos de carrera profesional el haber participado o participar en programas de gestión, mejora o disminución de riesgos clínicos y/o del entorno de las instituciones.

• Sistema de acreditación estatal y autonómico de centros y profesionales sobre
gestión de riesgos incentivado.

• Fomentar el debate público sobre el error sanitario.

• Incentivar la elaboración de mapas de riesgos por centros.

• Difusión de resultados validados (externamente) a profesionales, instituciones y usuarios.

• Selección de indicadores de seguridad consensuados con los profesionales de
cada proceso o procedimiento, de manera genérica (no en cada centro en particular).

• Formación pregrado sobre seguridad de pacientes y gestión de riesgo a todos los estamentos profesionales.

• Difusión metodológica e intercambio de experiencias en gestión de riesgos.

• Registros homogéneos estableciendo mínimos.

• Explicar a los profesionales las ventajas de la gestión de riesgos.

• Identificar el perfil o tipo de información necesaria para los distintos niveles de ámbitos de profesionales y pacientes.

• Trasladar y hacer accesible eficientemente la información en materia de seguridad, desde donde se genere, hasta el último que la necesite.

TRIANGULACIÓN DE RESULTADOS


Las estrategias propuestas por el conjunto de expertos cubren todas
las áreas que propone el modelo de análisis del Comité Europeo
de la Sanidad:

Organización

• Puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios.

• Modelo de acreditación centrado en la seguridad del paciente.

• Plan de marketing desde la agencia de calidad.

• Difusión metodológica e intercambio de experiencias en gestión de riesgos.

• Formación de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad
en cada centro.

• Imputación de los costes derivados de las reclamaciones a los centros.

• Incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institución con participación de profesionales.

• Incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos de gestión o similares que se puedan establecer.

• Constituir unidades específicas de gestión de riesgos en las instituciones.

• Elaborar e implantar una guía de práctica clínica para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tromboembólicas a nivel europeo.

• Fomentar sesiones clínicas de los servicios asistenciales sobre
resultados adversos bien sean resultados personales o de la organización.

• Coordinación institucional entre las comisiones de gestión de riesgos y las de reclamaciones siempre que hubiera resultados
adversos.

• Creación de un observatorio de ámbito estatal sobre seguridad y prevención de riesgos.

Creación de un grupo estatal multidisciplinar que diseñe el sistema de gestión de riesgos, su consenso, implantación y sistema de evaluación para todo el SNS.

• Sistema de acreditación estatal y autonómico de centros y profesionales
sobre gestión de riesgos incentivado.

• Introducir como criterio a valorar en los sistemas o modelos de carrera profesional el haber participado o participar en programas de gestión, mejora o disminución de riesgos clínicos y/o del entorno de las instituciones.

Cultura

• Despenalizar por efectos adversos al personal sanitario.

• Promover la decisión colegiada y el hábito de reflexionar en las
situaciones difíciles.

• Programa nacional de sensibilización sobre seguridad y prevención
de riesgos dirigido a los centros sanitarios.

Formación

• El MSC, por medio de la Agencia de Calidad, promoverá políticas de formación en Seguridad de Pacientes y Gestión de Riesgos.

• A) Dirigidas a los Profesionales, tanto en un nivel básico, como de especialización, de un número determinado de profesionales, que hagan posible en todo caso la red básica de despliegue de la estrategia de seguridad.

• B) De formación de Pregrado: Dirigidas a todos los que se están formando en las distintas disciplinas sanitarias.

• C) Fomentar grupos de formación-información-acción multisocial
(profesionales,gestores y políticos) en niveles descendentes.

• D) Se implementarán mecanismos específicos de formación dirigidas a los distintos agentes sociales objetivamente implicados en la seguridad de los pacientes.

• Formación directivos y profesionales para desarrollar un clima de seguridad.

• Sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES


• Motivar a los profesionales sanitarios y directivos explicando las ventajas de la aplicación de controles de calidad.

• Explicar a los profesionales en las ventajas de la gestión de riesgos.

• Dar formación a directivos y personales sanitarios sobre seguridad del paciente.

• Formar especialistas en gestión de riesgos.

• Financiar e incentivar la formación en seguridad en el personal
sanitario.

• Formación de todo el personal del servicio por los líderes locales,
previamente formados.

• Reclutamiento y formación de líderes locales, a nivel prioritariamente
de servicios o unidades de prestación de cuidados.

• Formación pregrado sobre seguridad de pacientes y gestión de
riesgo a todos los estamentos profesionales.

Evaluación

• Incentivar la elaboración de mapas de riesgos por centros.

• Establecer sistemas de vigilancia sobre la magnitud y características
de los riesgos.

• Selección de indicadores de seguridad consensuados con los profesionales de cada proceso o procedimiento, de manera genérica (no en cada centro en particular).

• Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situación
y nivel de desempeño, en materia de seguridad, en diferentes niveles organizativos del sistema.

• Difusión de resultados validados (externamente) a profesionales, instituciones y usuarios.

• Monitorización de los efectos adversos en los sistemas de información existentes.

Sistemas de información y registro

• Registro nacional de efectos adversos.

• Registros homogéneos estableciendo mínimos.

• Mejorar sistemas de información y rediseño de procesos.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

• Implantar sistemas eficaces de notificación y planificación de medidas para su reducción.

• Información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes.

• Implementar una historia clínica informatizada que presente claramente los datos clave para la decisión clínica.

• Impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes.

• Creación y difusión a los profesionales médicos y jurídicos, de base de datos sobre acontecimientos adversos.

• Establecimientos de sistemas de información protegidos para la
comunicación de acontecimientos adversos.

• Implementar un sistema de registro en materia de gestión de riesgos.

• Identificar el perfil o tipo de información necesaria para los distintos
niveles de ámbitos de profesionales y pacientes.

• Trasladar y hacer accesible eficientemente la información en materia de seguridad, desde donde se genere, hasta el último que la necesite.

• Implantar tecnología digital (programas de soporte a decisiones, alertas de riesgo, etc.) en los puntos de atención clínica a los pacientes.

• Plan de inversiones en tecnologías de comunicación e información que dé servicio a la gestión, a la clínica y a los pacientes.

• Creación de un centro/ red de inteligencia que apoye la transformación de datos en información para la gestión clínica y sanitaria.

Investigación

• Estudios sobre epidemiología de efectos adversos y difusión de resultados.

• Identificar los factores latentes que influyen en cada centro.

• Investigación sobre actitudes de todos los profesionales y determinantes
del problema.

• Convocatoria del SNS de proyectos de investigación en el ámbito de la seguridad para profesionales directamente en contacto con pacientes.

Marco jurídico

• Cambio normativo para facilitar la comunicación de efectos adversos.

Ciudadanos

• Fomentar el debate público sobre el error sanitario.

• Campañas de publicidad dirigida a los ciudadanos sobre seguridad clínica.

• Acometer campañas de información y sensibilización ciudadana sobre riesgos sanitarios.

• Establecimiento de un nuevo sistema de participación de los pacientes o sus instituciones en la gestión del riesgo.

RECOMENDACIONES

Del conjunto de estrategias propuestas, se seleccionaron las 7 con mayor puntuación en el criterio de importancia en cada grupo y se elaboró un listado de 28 estrategias para que los expertos volvieran a valorar importancia y factibilidad de las mismas. Las estrategias seleccionadas fueron las siguientes.
Por razones de claridad expositiva y con la finalidad de que dicha
recomendaciones puedan ser abordadas de una manera más operativa, se han agrupado en 5 categorías, que entendemos pueden reflejar de forma adecuada las opiniones de los expertos convocados:

Las categorías o ámbitos de agrupación son:

1. De las Organizaciones (O)
2. De la formación y la cultura (F)
3. De la Evaluación (E)
4. De los Sistemas de Información (S)
5. De la Investigación (I)

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
1. De las Organizaciones (O)
— Constituir Unidades específicas de gestión de riesgos en las
Instituciones.
— Establecimiento de un nuevo sistema de participación de
los pacientes o sus organizaciones en la gestión del riesgo.
— Plan de inversiones en tecnologías de comunicación e información
que de servicio a la gestión, a la clínica y a los pacientes.
— Creación de un centro / red de inteligencia que apoye la
transformación de datos en información para la gestión clínica
y sanitaria.
— Incentivar actividades de mejora en seguridad de pacientes
en cada institución con participación de los profesionales.
2. De la formación y la cultura (F)
— Puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios.
— Sensibilización cultural de los profesionales en prevención
de riesgos.
— Financiar e incentivar la formación en seguridad del personal sanitario.
— Información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes.
— Formación Pregrado sobre Seguridad de pacientes y gestión de Riesgos a todos los estamentos profesionales.
— Acometer campañas de información y sensibilización ciudadana
sobre riesgos sanitarios.
— Formación de todo el personal del Servicio por líderes locales y previamente formados.
— Dar formación a Directivos y personal sanitario sobre seguridad
de pacientes.
3. De la Evaluación (E)
— Creación de un grupo estatal multidisciplinar que diseñe el
sistema de gestión de riesgos, su consenso, implantación y
sistema de evaluación para todo el SNS.
— Modelo de Acreditación centrado en la Seguridad del Paciente.
4. De los Sistemas de Información (S)
— Mejorar los sistemas de información y rediseñar los procesos.
— Impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes.
— Establecimiento de sistemas de información protegidos para
la comunicación, notificación de acontecimentos adversos.
— Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar
situaciones y nivel de desempeño, en materia de seguridad,
y en los diferentes niveles organizativos del Sistema.
— Establecer sistema de vigilancia sobre la magnitud y características
de los riesgos.
5. De la Investigación (I)
— Implantar tecnología digital (programas soporte a decisiones,
alertas, etc.), en los puntos de atención clínica a los pacientes.
— Identificar los factores latentes que influyen en cada centro.

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
La valoración final de los expertos sobre las 28 estrategias propuestas
se ve reflejada en el siguiente gráfico:
Estrategias de intervención
FUENTE: Elaboración propia a partir de la información recogida en el taller sobre seguridad
de pacientes y gestión de riesgos sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Madrid, 8 y 9 de febrero de 2005.
Para la construcción de la matriz de priorización de las estrategias
de intervención se utilizaron las medianas de importancia y factibilidad
como punto de corte.
Importancia
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Escala
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Escala
Importancia Factibilidad

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
Factibilidad
FUENTE: Elaboración propia a partir de la información recogida en el taller sobre seguridad
de pacientes y gestión de riesgos sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Madrid, 8 y 9 de febrero de 2005.
La matriz de priorización quedó construida como aparece a continuación:
Alta factibilidad Baja factibilidad
Importancia alta 1, 3, 9, 12, 13, 15, 16 2, 5, 6, 7, 10, 11
Importancia baja 14, 19, 22, 25 4, 8, 17, 18, 20, 21,
23, 24, 26, 27, 28
FUENTE: Elaboración propia a partir de la información recogida en el taller sobre seguridad
de pacientes y gestión de riesgos sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Madrid, 8 y 9 de febrero de 2005.
De esta forma, las estrategias de intervención propuestas para
acometer en el corto plazo hicieron referencia a:
• Organización: puesta en marcha de programas de gestión de
riesgos sanitarios; incentivar las actividades de mejora en seguridad
de pacientes en cada institución con participación de
profesionales; incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos
de gestión o similares que se puedan establecer; fomentar
las sesiones críticas de los servicios asistenciales sobre resul-
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Dimensiones

RECOMENDACIONES. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
tados adversos bien sean resultados personales o de la organización.
• Sistemas de información y registro: información sobre áreas
y factores de riesgo a profesionales y pacientes.
• Formación: formación de grupos de análisis de problemas
concretos de seguridad en cada centro; financiar e incentivar la
formación en seguridad en el personal sanitario.
Las estrategias de intervención propuestas para acometer en el
medio o largo plazo se centraron en:
• Cultura: sensibilización cultural de profesionales en prevención
de riesgos.
• Sistemas de información y registro: implantar sistemas
eficaces de notificación y planificación de medidas para su
reducción; impulsar sistemas de comunicación y análisis de
incidentes; establecimiento de sistemas de información protegidos
para la comunicación de los acontecimientos adversos.
• Formación: dar formación a directivos y personal sanitario sobre
seguridad del paciente.
• Evaluación: establecer indicadores válidos y fiables para poder
comparar situación y nivel de desempeño en materia de seguridad,
en diferentes niveles organizativos del sistema.



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