" TODO ABSOLUTAMENTE TODO, LO QUE "RODEA AL MEDICAMENTO "AGREAL-VERALIPRIDA EN ESPAÑA" CON MUCHÍSIMOS "INTERROGANTES""SERÁ LA "COMUNIDAD INTERNACIONAL EN MEDICAMENTOS DE USO HUMANO" LOS QUE TENDRÁN QUE TOMAR "CARTAS EN ESTE GRAVÍSIMO ASUNTO". 
EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS EN CASTILLA Y LEÓN (1990-2001).
INTRODUCCIÓN:
Los fármacos neurolépticos o antipsicóticos constituyen el tratamiento de elección de la esquizofrenia. También se utilizan en otras indicaciones, tales como la agitación psicomotriz, los trastornos de la conducta, las demencias, los tics, el tartamudeo, el hipo rebelde y las náuseas, entre otras. Desde los años 50, cuando fueron introducidos los primeros antipsicóticos en el mercado, no se habían producido grandes cambios en este grupo farmacológico, hasta la introducción de los antipsicóticos atípicos en los años 80. Se admite, en general, que estos nuevos fármacos tienen una eficacia similar aunque presentan una menor incidencia de efectos extrapiramidales1. En cambio, su coste es muy superior al de los antipsicóticos típicos. Según datos del Sistema Nacional de Salud (SNS), durante 2001 el consumo del subgrupo N05A de la Clasificación Oficial Española de Medicamentos (neurolépticos) creció un 16,6% en importe y un 1,3% en número de envases dispensados, en total más de 224,598 millones de euros fueron gastados por el SNS en este subgrupo terapéutico, siendo el octavo subgrupo que más gasto supuso durante ese año. Olanzapina, con 99,56 millones de euros y risperidona, con 89,54 millones, respectivamente, ocuparon el quinto y décimo puesto en el gasto durante el año 20012. Por otra parte, en estos años, el sector de seguros privados de salud ha experimentado un notable crecimiento en España, lo que hace suponer un aumento en el consumo de medicamentos en el ámbito privado3.
En el presente trabajo se ha planteado como objetivo principal conocer cómo ha evolucionado el consumo de fármacos antipsicóticos con cargo al SNS en Castilla y León y en sus respectivas provincias, a lo largo de los últimos 12 años, comparándolo con el experimentado en España. Otros objetivos han sido conocer el impacto de la introducción de los nuevos antipsicóticos, estimar el porcentaje de consumo que para la Comunidad Autónonoma de Castilla y León tiene lugar fuera del SNS y evaluar un posible patrón temporal en la utilización de estos fármacos.
MATERIAL Y MÉTODO
Para el presente estudio se realizó una búsqueda en la base de datos ECOM del Ministerio de Sanidad y Consumo. La misma contiene información sobre el consumo de las especialidades dispensadas en oficinas de farmacia con cargo al SNS. Se estima que el 99% de la población española está protegida por la seguridad social, por lo que esta fuente se considera habitualmente como una aproximación aceptable de la utilización real4. Se estimaron también los costes totales de esta medicación, tanto en moneda corrientes del año considerado como en moneda constantes, descontando el efecto de la inflación. Para ello se han utilizado datos sobre el incremento del coste de la vida para el periodo considerado suministrados por el Instituto Nacional de Estadística5.
La búsqueda se realizó para el periodo 1990-2001 y para los siguientes principios activos (ATC -Anatomical Therapeutical Classification- code, N05A)6: Fenotiazinas de cadena alifática (N05A A) -clorpromazina, levomepromazina; Fenotiazinas con estructura piperazínica (N05A B) -flufenazina, perfenazina, trifluoperazina, tioproperazina-, Fenotiazinas con estructura piperidínica (N05A C) -periciazina, tioridazina, pipotiazina-; Butirofenonas (N05A D) -haloperidol-; Derivados indólicos (N05A E) -sertindol-; Tioxantenos (N05A F) - zuclopentixol-; Derivados difenilbutilpiperidina (N05A G) -pimozida-; Diazepinas, oxazepinas y tiazepinas (N05A H) -loxapina, clozapina, olanzapina, quetiapina-, Benzamidas (N05A L) -sulpirida, tiaprida-. Otros antipsicóticos (N05A X) -clotiapina, risperidona-. A su vez, y en función de sus propiedades neuroquímicas y clínicas, los antipsicóticos se clasificaron como atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina y sertindol) o típicos (el resto). También se realizó un desglose en función de la vía de administración.
Con el fin de estimar los consumos fuera del SNS, se dispuso de los datos de ventas de antipsicóticos correspondientes a los años 2000 y 2001 para la Comunidad Autónoma de Castilla y León suministrados por IMS Health España (International Marketing Services). Este informe recoge las compras (en unidades de cada especialidad farmacéutica) de las oficinas de farmacia a los laboratorios y almacenes distribuidores. Estos datos son producidos a partir de una muestra de mayoristas que operan en todo el país, y que facilitan a IMS datos de movimiento real de unidades del mayorista a la farmacia con periodicidad mensual ó semanal. Igualmen
te, integra datos de una muestra de farmacias debidamente estratificada, con el fin de representar objetivamente las ventas directas laboratorio-farmacia. Se ha considerado que todas las compras de las oficinas de farmacia se traducen en ventas. La diferencia entre el consumo total y el realizado con cargo al SNS se ha considerado consumo privado. Los datos procedentes de IMS permitían un análisis por meses, lo que se ha realizado para los años 2000 y 2001.
Los datos se expresaron en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día y se utilizaron los valores de las DDD propuestos por la OMS6,7. Para los principios activos no incluidos en la clasificación ATC y para las asociaciones a dosis fijas se utilizó como DDD la dosis recomendada por el laboratorio titular de la autorización. La conversión se realizó mediante la fórmula siguiente:
número de DDD por 1.000 habitantes y día=número de envases dispensados x número de formas farmacéuticas por envase x Número de mg por forma x 1.000 habitantes/ (DDD en mg x número de habitantes en la zona geográfica estudiada para el año considerado x 365 días).
Para los cálculos se han utilizado las proyecciones y estimaciones intercensales de población de hecho publicadas por el Instituto Nacional de Estadística8. No se incluyó el litio (Grupo N05A N) por no ser un neuroléptico sensu stricto y por estar indicado en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar, ni el flupentixol, que no se encuentra comercializado como monofármaco en nuestro país sino en asociación con un antidepresivo -melitraceno-(Deanxit ®) y desde septiembre de 1998 se encuentra excluido de la financiación pública9.
RESULTADOS
Durante el periodo de 12 años que se ha considerado (1990-2001), el consumo de antipsicóticos en Castilla y León ha experimentado un crecimiento de un 146%, ha pasado de 2,70 DDD/1.000 habitantes y día a 6,65 DDD/1.000 habitantes y día. Además, el consumo se ha concentrado en unos pocos principios activos; así, risperidona, olanzapina y haloperidol representaron cerca del 60% del consumo total en el año 2001. La utilización de agentes antipsicóticos típicos experimentó un notable incremento hasta el año 1996, y después un ligero descenso, mientras que la utilización de los nuevos antipsicóticos experimentó un crecimiento muy acusado desde la introducción en el mercado de risperidona y olanzapina (
figura 1). Así pues, se perfila un patrón en el que aumenta notablemente el consumo de los antipsicóticos atípicos y en menor medida el de los típicos, por lo que se atisba un fenómeno de sustitución de unos por otros. En términos económicos, el crecimiento experimentado ha sido superior, de un 1245,8% en moneda corriente y de un 803,4% en moneda constante, ya que se pasó de casi 1,06 millones de euros en 1990 a más de 14,30 millones en 2001. Para el año 2001 se encontró que más del 80% del coste de todo el grupo se concentra en los antipsicóticos olanzapina y risperidona, responsables, respectivamente, del 42,7 y del 41,5% de los costes. Los porcentajes de utilización y costes de típicos y atípicos para el año 2001 se presentan en la
figura 2. El porcentaje de utilización por vía parenteral fue de un 19,9% en 1990 y de un 12,0% en 2001; el 99% de este consumo por vía parenteral lo fue en forma de preparados depot.
El consumo de antipsicóticos en Castilla y León es relativamente superior al de la totalidad del país. Para el periodo considerado, la utilización en Castilla y León se situó un 8,1% por encima del consumo de antipsicóticos en España. La mayor diferencia se encontró en 1997, con un consumo un 10,6% superior en Castilla y León que en España. La menor diferencia fue para el año 2001, un 6,9% superior. Por provincias se han encontrado notables diferencias a lo largo de todo el periodo estudiado (tabla 1); así, para el 2001, Palencia y Avila, con 9,8 y 9,7 DDD por 1.000 habitantes y día fueron las provincias donde se encontró un consumo mayor, mientras que Segovia y Valladolid, con 4,2 y 4,4 DDD por 1.000 habitantes y día fueron las provincias con un menor consumo.
Utilizando los datos de IMS, se encontró que para el año 2000, el 14,7% del consumo total de antipsicóticos en Castilla y León tuvo lugar fuera del SNS, mientras que para el 2001 este porcentaje se redujo muy ligeramente hasta el 14,1%. Para el año 2000, la provincia con mayores diferencias entre ambas bases de datos fue Segovia, con un 20,6% de consumo fuera del SNS y la menor fue Palencia, con un 5,6%. Finalmente, utilizando datos de IMS se calculó el consumo para los diferentes meses de los años 2000 y 2001. En la figura 3 se presenta la evolución de este consumo.
DISCUSIÓN:
El principal resultado del presente estudio ha sido el enorme crecimiento experimentado por el consumo de antipsicóticos tanto en Castilla y León como en España. Este crecimiento se ha producido a expensas del incremento del consumo de los llamados antipsicóticos atípicos que, solo en parte, desplazan a los antipsicóticos típicos, si bien la tendencia en este sentido es hacia un progresivo desplazamiento.
La utilización de algunos agentes antipsicóticos típicos disminuyó a lo largo del periodo estudiado, si bien para la mayoría de ellos se aprecia un crecimiento durante la primera mitad de ese periodo y una posterior disminución. Pese a ello, algunos mantienen un consumo considerable: haloperidol, zuclopentixol, flufenazina y sulpirida presentaban unos niveles de consumo altos en el 2001, siendo haloperidol el principio activo más consumido entre los antipsicóticos típicos. El crecimiento en la utilización de antipsicóticos en España ha hecho que se reduzcan las diferencias que existían con otros países a comienzos de los 90, cuando la utilización en España era notablemente más baja que en los países nórdicos10. También puede haber contribuido a esa menor diferencia el hecho de que en estos países el consumo de antipsicóticos ha disminuido en los últimos años. Entre las causas apuntadas para explicar esa disminución se encuentran una utilización de dosis más bajas, un menor número de pacientes tratados, y una disminución en la utilización de tratamientos combinados11.(figura 3)
El crecimiento del consumo de antipsicóticos se ha producido a expensas del crecimiento del consumo del grupo de los antipsicóticos atípicos, sobre todo de risperidona y de olanzapina; estas sustancias fueron introducidas en el mercado español en 1993 y 1997 respectivamente. En 2001 sólo estos dos principios activos constituían más del 45% del consumo total, tanto en España como en Castilla y León. El hecho de que los antipsicóticos atípicos, que constituyen el 49% del consumo, representen el 90% del coste es una invitación a la reflexión sobre el coste de estos medicamentos12. Por el contrario, clozapina, el primer antipsicótico atípico comercializado en España, no ha sido muy utilizada. Clozapina fue registrada en 1975, se retiró del mercado en 1988, y se reintrodujo en 1993 como medicamento de Especial Control Médico, sólo puede ser prescrito por especialistas en psiquiatría y los pacientes deben ser sometidos a controles hematológicos frecuentes. Además, cada prescripción dentro del SNS debe ser visada por la Inspección Médica y anotada en la historia clínica13. Todos estos factores pueden influir en su escaso consumo, pese a que clozapina es considerada como la mejor alternativa en pacientes con psicosis refractaria14. Otro aspecto que pudiera explicar su bajo consumo es que en 1999 clozapina fue asociada con la aparición de miocarditis y cardiomiopatías fatales15. Finalmente, sertindol, un antipsicótico atípico registrado en España en 1997, fue retirado del mercado en diciembre de 1998 al asociarse con alargamiento del espacio QT en el electrocardiograma y con casos de muerte súbita. Cabe destacar, sin embargo, que en septiembre de 2002 la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos -EMEA- reevaluó positivamente este fármaco16.
Para explicar el crecimiento en el consumo de antipsicóticos como grupo debe considerarse el incremento en el número de pacientes que se tratan. A mediados de los 80 comenzó en España la llamada reforma psiquiátrica; un conjunto de medidas normativas que desarrollaban una nueva estructura de atención sanitaria para los pacientes mentales y que estipulaba la desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos17. Esta medida, pese a que vio la luz antes del periodo considerado en el presente estudio, tardó tiempo en ponerse en práctica, y a comienzos de los años 90 todavía quedaba por implantarse en amplias zonas de la geografía española. Los tratamientos a pacientes institucionalizados, al ser dispensados normalmente desde Servicios de Farmacia Hospitalaria, no son contabilizados por la base ECOM ni por IMS, por lo que el cambio en los procedimientos de obtención de los medicamentos para estos pacientes ha podido contribuir, al menos en parte, al incremento del consumo, ya que pacientes considerados hospitalarios pasan a considerarse ambulatorios y por tanto a obtener su medicación mediante receta médica en las oficinas de farmacia. Éste es probablemente uno de los factores que pueden explicar el crecimiento que han experimentado los preparados inyectables depot de liberación retardada. Si bien estas preparaciones facilitan el cumplimiento, disminuyendo las recidivas y hospitalizaciones y permiten mantener a los pacientes en su entorno familiar, se considera que los nuevos antipsicóticos serían mejores a este respecto18.
Otro factor que puede haber contribuido al crecimiento es el progresivo envejecimiento de la población española, lo que lleva consigo un aumento de la prevalencia de demencia en los ancianos. Aunque con los datos manejados no podemos conocer si se están utilizando los antipsicóticos para el tratamiento de las demencias seniles, es conocido que se utilizan para el manejo de este tipo de enfermos, y ello a pesar de los riesgos que presenta el empleo de estos medicamentos en ancianos (mayor predisposición a hipotensión ortostática, parkinsonismo, sedación o efectos extrapiramidales)19. Debe considerarse, a este respecto, que no todos los antipsicóticos tienen autorizada esta indicación20. Tampoco debe olvidarse una posible mayor utilización actual de estos fármacos en otras indicaciones y usos que presentan, como por ejemplo la sulpirida en el vertigo20. Otras causas que podrían explicar el crecimiento del consumo son la disponibilidad de los nuevos antipsicóticos aparentemente más seguros, el desarrollo social y económico que ha experimentado España en la última década y la progresiva implantación de unidades psiquiátricas en atención primaria y en los hospitales generales. En este sentido, no debe olvidarse que los antipsicóticos no han sido los únicos psicotropos cuyo consumo ha experimentado un notable incremento en los últimos años: los ansiolíticos e hipnóticos, y los antidepresivos, han experimentado también notables incrementos21-24.
Para la interpretación de los datos de la base ECOM utilizados para el presente estudio deben considerarse también algunas de sus limitaciones. Por un lado, la base de datos ECOM no incluye las prescripciones realizadas para los beneficiarios de ISFAS (Instituto Social de las Fuerzas Armadas), MUFACE (Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado) o MUGEJU (Mutualidad General Judicial), ni datos de otras mutualidades o de consumo directo con receta médica o de venta directa sin receta médica para especialidades que la requiere
n. Por otro lado, tampoco incluye el consumo en el medio hospitalario ni el de especialidades publicitarias o no incluidas en la prestación farmacéutica. Por lo tanto, los datos ofrecidos por esta base subestiman el uso real de antipsicóticos en los medios estudiados. Para evaluar la proporción de consumo extrahospitalario no incluido en ECOM se han utilizado como referencia los datos de los años 2000 y 2001 procedentes de la empresa IMS. En este caso también quedan excluidos los siguientes canales: ventas a hospitales o clínicas, botiquines de empresa y escolares, residencias de instituciones públicas o privadas que adquieran directamente la medicación, botiquines de las Fuerzas Armadas, o farmacias militares, etc.
Por otra parte, para el presente estudio se ha utilizado la DDD como unidad técnica de medida siguiendo las directrices de la OMS; aunque en el proceso de selección de la DDD para cada fármaco se tienen en cuenta las dosis recomendadas y, por tanto, las que presumiblemente se utilizan, a veces existen diferencias entre la DDD y la dosis realmente utilizada en la práctica clínica. En el caso de que las dosis realmente utilizadas sean superiores a la DDD, nuestros cálculos sobreestimarían el consumo real.
Asumiendo como consumo real el suministrado por IMS, se ha podido estimar que un 14% del consumo total de antipsicóticos en Castilla y León se realizó al margen del SNS, es decir, a través de recetas privadas, a través de mutuas o incluso mediante la obtención sin receta médica de medicamentos de prescripción. Este valor concuerda con el obtenido en otro estudio que ha analizado para otros medicamentos las diferencias entre ambas bases de datos25. Llama la atención, sin embargo, el que las diferencias sean ligeramente mayores para los antipsicóticos atípicos, de coste muy superior.
Entre las razones que explicarían las diferencias encontradas entre las distintas provincias, las desiguales prevalencias de enfermedad debidas a diferencias sociales (proporción de ancianos, por ejemplo) o a hábitos de prescripción parecen las más razonables11. Estas diferencias entre provincias han sido destacadas para otros subgrupos de medicamentos psicotropos, lo que podrían indicar diferencias interprovinciales en la atención psiquiátrica (diferentes tipos de concertación para el suministro de medicamentos a determinadas plazas residenciales, por ejemplo)12,26. Estos mismos aspectos podrían explicar las diferencias encontradas para las distintas provincias entre ambas bases de datos. El hecho de que sea Segovia la provincia con menor consumo con cargo al SNS, y con mayores diferencias entre ambas bases de datos podría sugerir una mayor utilización privada. Con los datos utilizados no se puede saber si existe un patrón estacional de consumo; parece posible que los descensos observados en los meses de abril, julio y diciembre se deban a los periodos vacacionales.
Por último, el aumento explosivo del consumo de los antipsicóticos plantea abiertamente la adecuación de su utilización. Teniendo en cuenta que el incremento en los costes es aún más espectacular, en el supuesto de que existiera un pequeño porcentaje de casos en que el uso de estos fármacos fuera inadecuado éste representaría un montante económico considerable. Intervenciones administrativas a este respecto que encerrasen una propuesta formativa sobre el uso racional de estos medicamentos podrían optimizar los tratamientos con antipsicóticos en beneficio de los pacientes y de la sociedad en su conjunto.
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fecha a partir de la cual cesará su comercialización.
