Los síntomas vasomotores son uno de los principales motivos de consulta de la mujer en la etapa de climaterio. El tratamiento de primera elección es el hormonal, pero no en todas las pacientes está indicado. La veraliprida es una opción para quienes no pueden o no desean recibir terapia de reemplazo hormonal. La Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio (AMEC) convocó a un grupo multidisciplinario de médicos experimentados para que revisaran la bibliografía y establecieran un consenso que dejara en claro las indicaciones, dosis, contraindicaciones y seguridad de la veraliprida. Las recomendaciones del Consenso son:
1. Que el médico conozca con suficiencia sus indicaciones, efectos secundarios, farmacocinética y posología.
2. Advertirle a la paciente que existen otras opciones terapéuticas.
3. Evaluar el estado mental y neurológico de la paciente, sobre todo en lo relacionado con trastornos del movimiento o signos extrapiramidales (temblor o distonías), depresión o ansiedad que se confundan con los síntomas del climaterio.
4. Informar cualquier evento adverso asociado con este medicamento.
5. Realizar un estudio multicéntrico, con asignación al azar, para identificar la frecuencia y gravedad de las reacciones secundarias y 6. Incluir un inserto con los posibles riesgos derivados de la ingestión de este medicamento.
Palabras clave: veraliprida, efectos secundarios, seguridad, dosis, síntomas extrapiramidales.
El climaterio es una etapa en la vida de la muje caracterizada por cambios fisiológicos que se expresan con diversos síntomas, que son la causa por la que se consulta al médico. Diversos estudios europeos y estadounidenses señalan que la prevalencia de bochornos en mujeres de entre 35 y 89 años es de 60 a 88%.1,2
Los síntomas vasomotores más sobresalientes y molestos son los bochornos y las sudoraciones nocturnas.3
El bochorno es una respuesta exagerada de disipación del calor que comprende una extensa vasodilatación cutánea, sudor en la parte superior del cuerpo y taquicardia ligera.4
La mayor parte de los bochornos son precedidos de un pequeño incremento en la temperatura corporal, seguido por una rápida disminución debida a la pérdida de calor.5
La temperatura corporal central se regula entre un umbral superior para la sudoración y un umbral inferior para el escalofrío, entre estos hay una zona neutral sin sudor ni escalofrío.6
Las variaciones en el flujo sanguíneo periférico condicionan pequeños ajustes termorreguladores en la zona neutral. De acuerdo con esta teoría, las respuestas de disipación del calor de los bochornos (sudor, vasodilatación periférica) se detonan cuando la temperatura central se eleva lo suficiente para cruzar el umbral superior.
La disminución progresiva de la intensidad de los bochornos, hasta llegar a la desaparición de los mismos, sugiere que con el paso del tiempo el cerebro se adapta a las alteraciones neuroquímicas resultantes de la falta de estrógenos.
En la actualidad se cuenta con diversas opciones terapéuticas para controlar los síntomas vasomotores; el patrón de referencia es la terapia hormonal, con la que se consigue una reducción cercana al 90%.7 Otros fármacos, con otras indicaciones terapéuticas, también han demostrado eficacia en la reducción de los síntomas vasomotores, como la clonidina que los disminuye en 80%,8 gabapentina en 54-71%,9 paroxetina en 65%,10 venlafaxina en 61 %,11 citalopram en 86%12 y desvenlafaxina en 66%.13
Otra opción terapéutica, con 33 años en el mercado mundial, es la veraliprida. Esta sal se sintetizó y patentó en Francia, en 1978. Desde entonces está disponible en México y es una opción terapéutica no hormonal para desaparecer los síntomas vasomotores.
La veraliprida es una benzamida con efectos antidopaminérgicos, mediados por el antagonismo selectivo de los receptores hipotalámicos dopaminérgicos tipo 2, que inhibe la actividad de las neuronas dopaminérgicas hipotalámicas y estimula el sistema opioide endógeno. Esas hormonas participan en el control de los síntomas.14 Al parecer, la deficiencia de serotonina es un detonante para el inicio de los bochornos y la veraliprida un amortiguador que disminuye las concentraciones de triptófano total y libre, lo que hace suponer que también influye en el sistema serotoninérgico, por tanto en el control de los síntomas.15
La veraliprida es una de las alternativas más prescritas por los médicos que atienden pacientes con síndrome climatérico, a pesar de que su indicación sea motivo de controversia. En el año 2005, en Argentina y algunos países de Europa, se emitió la recomendación de retirarla del mercado, debido a la posibilidad de efectos secundarios, como signos extrapiramidales y parkinsonianos. Dos años más tarde, la European Medicine Agency (2007) decidió retirar la sal del mercado europeo16 porque argumentó que sus riesgos superaban sus beneficios. A tal propuesta se unió la Organización Mundial de la Salud;16 aunque al poco tiempo reconoció que los efectos secundarios se debían a la supresión, más no los inducia. En la mayoría de quienes sufrieron efectos secundarios serios, el fármaco se había prescrito sin tomar en cuenta las contraindicaciones del inserto y, en muchos casos, sin respetar la posología propuesta.
El 5 de mayo de 2009, el Centro Nacional de Farmacovigilancia, a través de la COFEPRIS, emitió las siguientes recomendaciones para la prescripción de la veraliprida:
1) sólo está indicada para crisis vasomotoras y manifestaciones psicofuncionales de la postmenopausia;
2) se sugiere sólo indicarla para esta recomendación;
3) respetar el esquema terapéutico establecido de 20 días de
administración continua seguido de 10 días de descanso y
4) hacer un seguimiento estrecho de las pacientes y reportar cualquier sospecha de reacción adversa.17
Con base en los elementos previos, la Asociación Mexicana
para el Estudio del Climaterio (AMEC) convocó a un grupo multidisciplinario de médicos con experiencia en este campo, para revisar la bibliografía y establecer un consenso de lo que se ha publicado en relación con la eficacia, esquemas terapéuticos y seguridad del tratamiento con veraliprida a lo largo de todos estos años y los resultados fueron los siguientes:
METODOLOGÍA
Eficacia y esquemas terapéuticos.
Para este fin, se buscaron los artículos relacionados con terapia no hormonal indicada para el control del síndrome vasomotor publicados entre 1980 y 2010. Se encontraron 172 artículos. Por sus características (descripción del control de los síntomas, tipo de esquema, descripción de efectos colaterales; se excluyeron los que no contenían lo mencionado) se seleccionaron 28, que fueron los revisados por el grupo convocado por la AMEC. Se evaluó la eficacia terapéutica documentada de los diversos fármacos, y
en las pacientes tratadas con veraliprida el porcentaje en quienes los síntomas vasomotores disminuyeron considerablemente18- 22 (Cuadro 1).
Los estudios que evaluaron los efectos de la veraliprida utilizaron distintos esquemas terapéuticos, pero la mayor parte fue de 100 mg al día durante 20 días con 10 días de descanso por periodos no mayores de tres meses.23-25 En el análisis de esos estudios se observó que la veraliprida tiene un efecto residual que llega a persistir incluso hasta por tres meses, con buen resultado en apego a este esquema terapéutico.18,21
Efectos colaterales
La hiperprolactinemia es el evento adverso más frecuente que desaparece tres semanas después de suspender el tratamiento, lapso en que las concentraciones séricas de prolactina retornan a valores normales. También pueden sobrevenir, con menor frecuencia: aumento en la sensibilidad mamaria, insomnio, sequedad de boca, somnolencia, vértigo, náuseas, cefalea, efectos extra-piramidales, discinesia aguda, discinesia tardía, temblor postural, mioclonía y distonía del tronco23 (Cuadro 2).
Identificación de factores de riesgo
Es importante estar atentos a cualquier alteración que se refleje en síntomas y signos extrapiramidales que supongan el diagnóstico de trastornos del movimiento: tics, distonías, bruxismo, temblor distal en reposo o de intención, movimientos coreicos. También hay que estar alertas ante la pérdida del olfato, que es un signo temprano de enfermedad de Parkinson.
Debe evaluarse el estado de ánimo para identificar: trastornos de ansiedad, depresión, bipolaridad o crisis de pánico.
La veraliprida está contraindicada en pacientes en quienes coexista cualquiera de las siguientes condiciones:
feocromocitoma, disfunción tiroidea, enfermedad de Adisson, galactorrea, adenoma hipofisario, parkinsonismo, síndrome de depresión, esquizofrenia e insuficiencia renal; mastalgia y, sobre todo, el antecedente de enfermedad oncológica mamaria.14
Selección de pacientes para ser tratadas con veraliprida
La indicación certera de un fármaco depende de la correcta
selección de pacientes aptas para ser tratadas con una opción determinada. Lo primero es que, efectivamente, la paciente tenga síntomas vasomotores que estén afectando su calidad de vida. Si la terapia de reemplazo hormonal no puede ser la primera elección, por contraindicación o falta de aceptación de la paciente, la veraliprida es una opción para prescribir.
Antes de indicarla debe tenerse la certeza de que la paciente está libre de enfermedades asociadas que la contraindiquen. Debe evitarse asociarla con fármacos inhibidores de la recaptura de serotonina, inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina, bloqueadores de los canales de calcio o antagonistas de los receptores D2. Tampoco debe prescribirse junto con otros neurolépticos:
haloperidol, tioridazina, butirofenonas, perfenazina, fenotiazinas, agonistas dopaminérgicos, antihipertensivos como la alfa metil dopa, u otros derivados de la benzamida, como la metoclopramida y sulpirida.
También es importante identificar que la paciente no tenga antecedentes de farmacodependencia. Debe insistirse en la necesidad de apegarse puntualmente a la indicación del fármaco; es decir, no modificar la dosis prescrita ni en cantidad ni en horarios.
La dosis aprobada, y probada, es de 100 mg al día durante 20 días, con 10 días de descanso, con máximo de tres ciclos continuos.
Al término de los tres ciclos de tratamiento consecutivos debe evaluarse la posibilidad de continuidad con base en:
a) eficacia;
b) apego (cumplimiento);
c) manifestaciones de hiperprolactinemia (galactorrea) y
d) signos o síntomas extrapiramidales.
Deben dejarse pasar tres meses antes de volver a indicar su continuidad.
Previo al reinicio del tratamiento debe realizarse la valoración mencionada.
En caso de prescripción inadecuada en tiempo (más de seis meses) o dosis (más de 100 mg) el retiro debe hacerse en forma paulatina (espaciar la toma cada 48 horas. Cuadro 1. Efecto de la veraliprida en la supresión de bochornos, según diversos estudios durante una semana, luego cada 72 horas por espacio de otra semana y por último cada 96 horas durante otra semana).
Este es el esquema recomendado para el retiro de neurolépticos porque la dosis no puede disminuirse de otra manera porque la presentación es en cápsulas.
Si lo anterior se cumple puntualmente, la posibilidad de efectos secundarios será mínima o inexistente.
Sustentabilidad
Si bien se dispone de múltiples trabajos de investigación publicados, se carece de estudios que sustenten las estadísticas de riesgo-beneficio de la veraliprida; es decir, estudios de los efectos neurológicos adversos en casos aislados o series de casos. Sí existen estudios clínicos controlados, aunque con fallas metodológicas o de bajo poder estadístico, con tamaños de muestra pequeños.25 Sólo existe un estudio realizado en 1983 que reporta intolerancia en 20% de las pacientes de un grupo de 74.25 Otros estudios efectuados entre 1995 y 2004 reportan 17 casos de efectos adversos, sin aclarar el número de ciclos de exposición.
Valoración del riego-beneficio
El hecho de que un compuesto no sea estrogénico, no necesariamente significa que es inocuo. Sin embargo, con base en lo hasta ahora registrado en la bibliografía, la veraliprida es efectiva en el tratamiento de los síntomas vasomotores que surgen durante el climaterio.22
RECOMENDACIONES DEL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO CONVOCADO POR LA AMEC EN RELACIÓN CON LA PRESCRIPCIÓN DE LA VERALIPRIDA
1. Para poder prescribir el fármaco, el médico debe tener conocimiento de sus reacciones adversas, efecto terapéutico y posología; sólo así se disminuirá la posibilidad de ansiedad previa al inicio del tratamiento.
2. El médico debe mencionar a la paciente las otras opciones
terapéuticas existentes.
3. Debe evaluarse adecuadamente el estado mental y neurológico de la paciente orientado a la identificación
de trastornos del movimiento o signos extrapiramidales(temblor, distonía), descartar trastornos de depresión o de ansiedad que puedan confundirse con los síntomas del climaterio que se tratan con otros medicamentos.
4. Se invita a la comunidad médica a que reporte los eventos adversos asociados con la veraliprida o cualquier otro fármaco, esto a favor de estimular la cultura de seguimiento de farmacovigilancia.
5. Es necesario emprender un estudio multicéntrico, con asignación al azar, para identificar las reacciones secundarias para, a su vez, identificar los casos por número de ciclos emitidos.
6. La prescripción debe acompañarse de información escrita en donde se señale:
a) La recomendación estricta de apego al régimen de tratamiento de 20 días de uso por 10 de descanso,
b) La razón de dejar 10 días de descanso es para disminuir la posibilidad de efectos secundarios,
c) Acudir al médico en forma inmediata ante cualquier reacción anormal percibida por la usuaria con el uso de la veraliprida,
d) El uso de este medicamento está contraindicado en mujeres con antecedente o trastornos neurológicos o psiquiátricos.
REFERENCIAS
1. Rodstrom K, Bengtsson C, Lissner L, Milsom I, Sundh V, Bjorkelund C. A longitudinal study of the treatment of hot flushes: the population study of women in Gothenburg during a quarter of a century. Menopause 2002;9:156-161.
2. Feldman BM, Voda A, Gronseth E. The prevalence of hot flash and associated variables among perimenopausal women. Res Nurs Health 1985;8:261-268.
3. Kronenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann N Y Acad Sci 1990;592:52-86.
4. Freedman RR. Biochemical metabolic, and vascular mechanisms in menopausal hot flushes. Fertil Steril 1998;70:332-337.
5. Freedman RR, Norton O, Woodward S, Cornelissen G. Core
body temperature and circadian rhythm of hot flushes in menopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2354-2358.
6. Savage MV, Brengelmann GL. Control of skin blood flow in the neutral zone of human body temperature regulation. J Appl PhysioI1996;80:1249-1257.
7. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Sys Rev 2004;(4):CD002978.
8. Carranza-Lira S, Cortés-Fuentes E. Modification of vasomotor symptoms after various treatment modalities in the postmenopause.
Int J Gynaecol Obstet 2001;73:169- 171.
9. Reddy SY, Warner H, Guttuso T, Messing S, DiGrazio W, Thornburg L, et al. Gabapentin, estrogen and placebo for treating hot flushes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 1 08:41-48.
EN EL Congreso 2011 – EXPO COMERCIAL
LABORATORIOS CARNOT – 28-29
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¿ También en el congreso de Julio de 2012, existió una EXPO COMERCIAL?
AHORA MISMO LAS LUCHADORAS DEL AGREAL DE ESPAÑA:
EXIGIMOS A LA AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO, MANDE A COFEPRIS, COMO MÁXIMA AUTORIDAD DE SALUD DE MÉXICO:
RECTIFIQUEN:
"aunque al poco tiempo reconoció que los efectos secundarios se debían a la supresión, más no los inducia".
¿ CUÁNDO Y EN QUÉ MOMENTO “LA AGENCIA EUROPEA DEL MECIDAMENTO, HA COMUNICADO SEMEJANTE MENTIRA” ¿.
¿ SALIÓ DE SANOFI AVENTIS “ LO DEL EQUIPO MULTIDICIPLINAR MÉDICO”?
SANOFI AVENTIS:
" A LA JUSTICIA ESPAÑOLA LE MIENTE, CUÁNDO LE INDICA, QUE CUÁNDO SE AUTORIZÓ EN ESPAÑA EN 1983 " NO EXISTÍA ESTUDIO ¿ QUÉ SE INDICA EN ESTE CONGRESO EN MÉXICO?.
Y USTED D. EMILIO VARGAS CASTRILLON - EX SUBDIRECTOR DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO: ¿ QUÉ TESTIFICÓ A FAVOR DE SANOFI AVENTIS, AL SR. JUEZ EN CATALUÑA?
YA, YA “ IGUAL HICIERON EN ESPAÑA CON LA NOTA INFORMATIVA DE FEBRERO DE 2007”. SOCIEDADES MÉDICAS ESPAÑOLAS " LOS SINTÓMAS QUE DICEN SUFRIR LAS MUJERES QUE TOMARON EL AGREAL: SON PROPIOS DE LA MENOPAUSIA.
MEDICAMENTO: DOGMATIL (SULPIRIDA) MÉXICO : Sanofi-Aventis, de Carnot Laboratorios Productos Científicos, Delagrange …. ?????.
INDICARLES A L@S DOCTOR@S DE ESTE CONGRESO EN MÉXICO QUE:
" NO SOLO SE RETIRÓ DE ARGENTINA, TAMBIEN LO HICIERON: CHILE, COLOMBIA, BRASIL ......... ".
Y PEDIRLES QUE LEAN EL LIBRO:
A LAS MUJERES DE MÉXICO:
QUE SE ASESOREN SOBRE EL: MARCO JURÍDICO DE FARMACOVIGILANCIA.
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
NUESTRA "SALUD YA NO LA VAMOS A RECUPERAR POR LA TOMA DE: VERALIPRIDA/VERALIPRIDE".
PERO ¿ SABEIS POR CUÁNTO " HA SIDO CONDENADO SANOFI AVENTIS ESPAÑA" ?.
MAS DE " UN MILLON DE EUROS"
PERO AÚN " LES QUEDÁN MUCHISIMAS DEMANDAS Y MUCHISIMAS, DETERMINACIONES JUDICIALES EN ESPAÑA Y FRANCIA".
