Análisis del Informe de la Fundación Bamberg:
“El modelo de futuro de gestión de la Sanidad”.
Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
Abril de 2011
INTRODUCCION
• Hace una declaración de intenciones de constituirse como grupo de
apoyo técnico e ideológico al cambio de modelo: con la intención de descapitalizar sistema sanitario público y apoyar resueltamente de la penetración del sector privado en el sistema sanitario
• Da respaldo teórico a la privatización
• Da propuestas de idas para el cambio de modelo
• Mezcla a la FADSP (defensora del sistema sanitario público) con grupos de presión neoliberal como el gabinete de Garrigues Walker, impulsor de la privatización de la financiación y gestión de las nuevas infraestructuras sanitarias (vía PFI) para legitimar las propuestas, dando una falsa imagen de pluralidad y equilibrio.
OBJETIVOS
• Establecer un nuevo modelo sanitario haga tabla rasa de la Constitución, de la Ley General de Sanidad y las leyes de salud autonómicas, para acabar con el derecho a la salud y transformarlo en una mercancía, dado que los recursos destinados a sanidad son muy importantes y atractivos para el negocio empresarial privado (motor de riqueza y empleo)
• Propone un modelo basado en el mercado, la competencia y la gestión
empresarial.
• Achaca al actual una contaminación política e ideológica como si defender los intereses empresariales no fuera también ideología.
• Parte de la premisa de que el actual modelo público, universal y redistributivono es sostenible y menos en la actual situación de crisis:
• Propone reducir el gasto sanitario pero no alterando los ingresos, ignorando que somos el país con menor presión fiscal (a pesar de lo cual se siguen suprimiendo impuestos), olvidando la importancia del crecimiento del gasto farmacéutico y de las nuevas tecnologías (cuya difusión es en muchos casos irracional e inducida por la propia industria).
• Pone el acento en el cambio de paradigma: la gestión de la enfermedad que focaliza en los médicos de cabecera abandonando el modelo de Medicina familiar y Comunitaria orientado a la promoción de salud y la participación. Plantea la necesidad de abandonar la gestión pública y los “prejuicios ideológicos” (se supone que los progresistas) y no aquellos basados en el mercado capitalista.
• Afirma de manera gratuita en base a las opiniones del Consejero de Sanidad de Cataluña, (cuyos recortes han generado un enorme malestar y un conflicto en el seno de los ciudadanos y profesionales sanitarios de esa CCAA) que la situación es “de emergencia” y que es necesario introducir restricciones, medidas estructurales y recortes del modelo en el plazo de un años si no se quiere asistir al hundimiento económico del sistema.
ANTECEDENTES
• A nivel europeo considera que los problemas para la sostenibilidad del sistema son: La globalización plantea la necesidad de reducir salarios y gasto social para competir en un mercado mundial, y el informe se apoya en el envejecimiento, el cambio del patrón epidemiológico hacia enfermedades crónicas, los avances de la medicina que encarecen costes y la ceguera de los ciudadanos que ponen el acento en los derechos sanitarios y no en los deberes. Otra vez ninguna referencia al gasto farmacéutico o la difusión tecnológica irracional como determinantes del incremento de los costes.
• En el caso español los problemas tienen que ver con la llegada masiva de emigrantes a los que se atribuye la introducción de enfermedades tropicales, un consumo elevado de recursos sin que contribuyan a la financiación al no pagar impuestos (lo que constituye una sarta de inexactitudes y prejuicios desmentidos por la evidencia epidemiológica y la información económica); y lo mismo acontece respecto al envejecimiento de la población y el consumismo sanitario (pese a que la tasa de hospitalización es de las más bajas de la UE) .
• Le parece injusto e inequitativo que quienes pagan un seguro privado no tengan una desgravación fiscal, pese que esto es algo voluntario, y asimismo el que como no todos los centros y profesionales son iguales no se pueda elegir cualquier centro, lo que solo está al alcance de los sectores con mayor capacidad económica y cultural (tal y como señala la Ley de Cuidados Inversos de Tudor Hart), además y obviamente, 47 millones de personas no pueden ser atendidos por el mismo médico ni siquiera por el mismo centro. Estos argumentos se utilizan para justificar la introducción de la libre competencia en la sanidad pública.
GESTION SANITARIA
Aunque considera al sistema como uno de los más eficaces de Europa, valora que existen problemas de gestión por infrautilización de las tecnologías disponibles, falta de especialistas (pese a que tenemos uno de los índices más altos del mundo) sin especificar en que especialidades.
• Estima que tenemos unos costes de gestión y mantenimiento inabordables (pese a que nuestros gastos burocráticos son de los más bajos de la UE, en torno al 3-5% frente a los 14% de Reino Unido o el 25% de USA);
• Cita la ausencia de planificación (con lo que estamos de acuerdo), la baja asignación de recursos en la promoción de salud (también de acuerdo) y lo acusa de estar centrado en los procesos agudos.
• Considera que la gestión de los centros esta muy centralizada por carecer los gestores de autonomía suficiente (y no hace referencia a las áreas sanitarias como espacio de una gestión integrada de los recursos).
• Le parece negativo el modelo funcionarial de los recursos humanos, que los jefes de servicios tengan plazas vitalicias (con lo que coincidimos) y califica de modelo como antiguo, autocrático y obsoleto en lo que se refiere a la gestión de servicios de apoyo hospitalario (cocina, seguridad, limpieza, lavandería) al estar gestionados por el propio centro, (pese a que en su gran mayoría están ya externalizados y a que no existe evidencia de que estos sean más baratos o aporte mayor calidad al servicio. (hay estudios recientes de demuestran lo contrario)
INCIDENCIA DE LA CRISIS: UTILIZARLA COMO EXCUSA Y ARGUMENTO PARA LA PRIVATIZACION DEL SISTEMA
• Vuelve a utilizar las opiniones del Consejero de Salud de Cataluña para plantear que hay que reducir las condiciones asistenciales de los servicios sanitarios para no morir (sic) y que el sistema es insostenible a corto plazo porque estamos endeudados hasta el cuello. Hay que recordar nuevamente que España tiene uno de los menores niveles de endeudamiento de la UE, que esta CCAA ha eliminado el Impuesto de Sucesiones y reducido sustancialmente el de sociedades pese a tener una de las menores presiones fiscales de la UE (7 puntos menos que la media) y que pretende otorgar importantes reducciones fiscales a quienes contraten seguros privados complementarios.
• En España existe además una enorme bolsa de fraude fiscal que puede suponer el 6% del PIB tal como han denunciado recientemente los inspectores fiscales de Hacienda.
• Llama la atención que se haga referencia a los problemas del endeudamiento sanitario y de que este es un gasto corriente que hay que reducir para pagarlo, sin que se haga ninguna mención al debate sobre el recurso a la financiación Público Privada (PFI) elegida para financiar, construir y gestionar los nuevos centros sanitarios en Valencia, Madrid o Galicia. En esta última alegando que la crisis y la necesidad de controlar el endeudamiento hace necesario buscar la colaboración del sector privado. Y ello a pesar de que va a multiplicar por cuatro o cinco el coste de los hospitales y obviando también que el endeudamiento público que provoca la PFI (la Comunidad Valenciana como consecuencia de haber recurrido a esta fórmula se encuentra en situación de bancarrota con una deuda de más de 7.000 millones de euros según el informe del 2010 Consejo de Cuentas de esta Comunidad).
• En este sentido llama la atención la referencia a la necesidad de que la crisis obliga a disminuir el gasto público, al mismo tiempo que se adopten medidas para incrementar la productividad y la competitividad de la economía, el desarrollo del tejido industrial y la capacidad de generar riqueza: es decir reducir gasto sanitario y destinar una parte de lo que quede a promover el desarrollo industrial.
• Se propone que la sanidad, además de ser eficiente y de calidad, debe contribuir al desarrollo de la industria y las exportaciones (se supone que con el dinero de una sanidad pública que tiene uno de los presupuestos más bajos de la UE: No es de extrañar que se plantee que esta es insostenible).
• La clave para mejorar la sanidad pasa de hecho por favorecer los intereses de quienes financian el documento: el desarrollo de la industria, la industria sanitaria, la biotecnología, la tecnología farmacéutica y las industrias auxiliares.
• También por favorecer el tejido empresarial competitivo que debe funcionar en un mercado sano, competitivo orientado a la exportación. Se dice que la Industria farmacéutica y de tecnologías sanitarias es un agente comprometido con la salud y la calidad de vida del paciente, obviando los problemas bien conocidos de la industria (informaciones sesgadas o incompletas, incorporar como gastos en investigación lo que es solo o fundamentalmente “marketing”, etc)
• Para acabar, fija como retos del Sistema Nacional de Salud el que se constituya en motor del desarrollo económico (con los fondos que destinamos a salud) y en que las autoridades sanitarias se dediquen a gestionar los servicios y no a la producción directa de los mismos, actividad que debe cederse al sector privado para que haga negocio.
• No es de extrañar que plantee la necesidad de cambiar el modelo político, legislativo, económico y asistencial (acabar con el derecho a la salud convirtiéndola en una mercancía, privatizando la asistencia sanitaria y subvencionando con los fondos sanitarios públicos el desarrollo de Farmaindustria).
UN MODELO PARA EL FUTURO
Nuevamente el Consejero de Sanidad Catalán orienta las propuestas: Hay que reformar los organismos, las entidades gestoras y los centros sanitarios, que deberán tener autonomía de gestión tengan o no personalidad jurídica propia (se supone que acogidos al modelo empresarial). Este hombre defiende sin ambages sus intereses empresariales ya que hasta su nombramiento fue presidente de la Patronal Sanitaria Catalana.
Este modelo pretende:
• Integrar a todos los recursos públicos y privados (humanos, tecnológicos y materiales)
• Abandonar el modelo comunitario para pasar al de salud individual donde cada uno resuelve sus problemas y necesidades según su interés y capacidad económica.
• La administración pública debe limitarse a planificar necesidades, identificar prestaciones, velar por la calidad, recoger y difundir a la información y cuantificar las necesidades de financiación que establecería el sector privado.
• Separar las funciones de aseguramiento, financiación y provisión de servicios, rompiendo así con el aseguramiento único a cargo del sector público, con la concurrencia de aseguradoras privadas bien para la asistencia pública (paquete básico de asistencia) o para contratar seguros complementarios (para lo que no se cubra con financiación pública).
• Limitar las prestaciones de financiación pública (relacionadas directamente con el mantenimiento y la recuperación de salud de las que no lo son (confort o patologías menores) que serían financiadas con seguros complementarios que tendrían desgravaciones fiscales y solo serían accesibles a ciudadanos de mayor nivel económico (con la consiguiente inequidad).
• Dar libertad de elección del ciudadanos para concertar aseguradora, centros de salud y hospital.
• Regular el mercado por la autoridad sanitaria para evitar situaciones de Monopolio.
• Eliminar los actuales niveles asistenciales (AP y hospitalaria)
• Abandonar la figura del medico de familia y comunitario del actual modelo que no tendría sentido en un modelo basado en la libertad de y de competencia (quedaría relegado a gestor de casos).
• Organizar la practica asistencial por procesos (gestión de crónicos) centrado en la enfermedad y no en la promoción de salud, lo que es difícilmente comercializable.
• Dotar de libertad de gestión a los centros sanitarios para competir por los clientes.
• Incentivar en función de resultados.
• Laboralizar al personal eliminando los derechos garantizados por el Estatuto Marco y la Función Pública (acceso a la plaza por mérito y capacidad, pérdida de estabilidad, carrera profesional, etc.)
• Financiar mediante impuestos (indirectos, potenciando los directos) y las aportaciones individuales en seguros complementarios (con desgravaciones fiscales)
• Potenciar los colegios de médicos (instituciones medievales) y el Consejo Interterritorial( esto último parece razonable según en los términos en que se haga)
Todo este galimatías sería el resultado de un Pacto por y para la Salud (consenso político) que permita un cambio legislativo que permita el desmantelamiento y privatización del SNS con “presunta valentía”. La base ideológica de este modelo se fundamenta en el neoliberalismo más descarnado: compaginar la libertad de iniciativa individual (vuelta al modelo del siglo XIX) y la competencia orientada a facilitar el crecimiento y la riqueza (se supone que la de las aseguradoras y centros privados a costa del dinero público de nuestros impuestos).
Esto supone abandonar, pese a la palabrería, el concepto de integralidad, y de coordinación de niveles asistenciales, centros y profesionales.
Todo esto se adereza con la citada palabrería sobre salud, la erradicación de la marginación, la protección de la libertad, la confidencialidad (incompatible con la presencia de aseguradoras privadas, como bien se conoce en USA) y los derechos individuales.
MARCO LEGISLATIVO
Se propone un profundo cambio legislativo a liderar y realizar por el Consejo Interterritorial (creación de una Comisión Legislativa) que armonice los profundos cambios en la legislación estatal, de las CCAA y de la Unión Europea (Constitución, Estatutos de Autonomía, Leyes Orgánicas, Ley General de Sanidad, legislación sanitaria autonómica …)
El proceso es de tal complejidad que puede ser un freno a este cambio (aunque en muchas CCAA se están imponiendo algunas de estas reformas por la vía de los hechos
consumados).
Se propone que todas las CCAA incluyan una Disposición Adicional común en todos los Estatutos que obligue a evaluar el impacto de cualquier cambio normativo sobre la sostenibilidad del Sistema.
FINANCIACIÓN
Se propone separar como hemos comentado ya, la financiación, el aseguramiento y la provisión de servicios sanitarios.
• Se apuesta por incrementar la financiación en un 1% del PIB (lo que nos parece correcto y defendemos, pero ello entra en contradicción con el discurso sobre la insostenibilidad del sistema y la necesidad de abordarlo con urgencia introduciendo recortes). La financiación correría a cargo de los prepuestos generales del Estado con una transferencia de carácter finalista (lo que venimos reclamando hace tiempo siempre y cuando se destine al sistema sanitario público y no se la vayan a apropiar otros proveedores privados de ajenos a la sanidad)
• Rechaza el copago pero acaba con la universalidad de las prestaciones diferenciado las básicas (financiadas por el sistema público) de las superfluas o menores a financiar privadamente mediante seguros complementarios.
• Garantizar el pronto pago a los proveedores privados
ASEGURAMIENTO
• El Estado definirá con las CCAA las Carteras de Servicios y será el contratante del seguro.
• Las aseguradoras podrán ser Públicas (del Estado, no de las CCAA) y Privadas y deberán cumplir algunos requisitos para concurrir a la financiación.
• Las CCAA contrataran servicios complementarios con las aseguradoras para su población.
• Se establecerán procedimientos para el cobro de las primas de seguro
• Las aseguradoras públicas y privadas podrán concertar sus servicios con centros públicos y privados.
• Los Hospitales públicos o privados financiados per cápita con responsabilidad asistencial en las áreas sanitarias deberán concertar obligatoriamente con una aseguradora pública, pero si quiere además, con otra privada. El resto podrá concertar con la aseguradora que quiera.
• Las aseguradoras no podrán poseer hospitales
• Los ciudadanos podrán elegir libremente aseguradora en todo el Estado y luego el Centro que oferte esta.
Toda esta trama hará crecer de manera exponencial los gastos administrativos y burocráticos (como sucede en el modelo USA) en detrimento del escaso dinero disponible para atención de la salud; hará mucho mas compleja la gestión del sistema como ha quedado demostrado en Holanda y Alemania; generará desigualdad; y pondrá en riesgo la confidencialidad de los datos de salud de cada ciudadano, que quedarán en manos de empresas que evalúan los riesgos antes de establecer las primas para seguros de salud y de otra naturaleza (fenómeno conocido ampliamente en USA).
GESTION ASISTENCIAL
Propone un modelo centrado en hacer negocio (cuenta de resultados), libre competencia y sometimiento de la Atención Primaria a los hospitales, la externalización de servicios no rentables y una fuerte presencia del sector privado.
• Crear áreas de salud con Gerencia Única que se asignarán a unidades de gestión formadas por hospitales y otros centros sin especificar.
• En este modelo desaparecerían los niveles en detrimento de la AP que carece de peso y poder y que quedaría sometida a la atención hospitalaria (sobre todo en un marco de libre competencia).
• Los hospitales gozarían de autonomía plena de organización y decisión por lo que las gerencias de área quedarán sin ninguna capacidad para planificar y gestionar de manera integral e integrada los recursos.
• Esto facilitará la selección de pacientes por los hospitales en detrimento de pacientes con patologías, crónicas, complejas y costosas.
• En las áreas podrán integrarse centros privados que atenderían a cualquier ciudadano con tarjeta, centros que facturarían.
• Estos centros facturarán la atención a los hospitales de área de financiación capitativa generando una vorágine de gasto incontrolable dado que los centros privados multiplicarán los actos médicos dado que se mueven por ánimo de lucro.
• El médico de cabecera sería el gestor de salud de los ciudadanos (casos) pero sin poder real, y su función sería controlar el flujo de pacientes a los hospitales (a los que está sometido). Este modelo desarrollado desde hace años en la Comunidad Valenciana (Hospital de Alzira) ha creado importantes problemas por sus elevados costes que han puesto en situación de crisis de sostenibilidad económica a la sanidad pública de esa CCAA.
• La gestión de costes supondrá un fuerte incremento de los gastos administrativos y burocráticos que descapitalizara la sanidad pública y promoverá la cultura de selección de riesgos.
MODELO ASISTENCIAL
Se retrocede al modelo individualista, clínico y hospitalo-céntrico, orientado a la enfermedad y la curación, que ha demostrado a lo largo del pasado siglo su irracionalidad y elevado coste en términos de salud y de gasto.
• Da entrada al mercado y la competencia, y trasfigurar la salud y su atención en una mercancía más, conducirá al sistema a su desastre. El actual modelo sanitario ha demostrado ser de los más eficientes y equitativos y las únicas razones para desmontarlo es el afán de las aseguradoras, constructoras, bancos y empresas multinacionales por apropiarse de los fondos que se destinan a la salud en España.
• No se aporta se ninguna evidencia ni datos que respalden las propuestas de cambio.
El documento es muy desequilibrado ya que mientras en algunas propuestas no se pasa de enunciados y afirmaciones categóricas sin aportar datos o análisis, en otros capítulos de menor transcendencia estratégica hacen un desarrollo exhaustivo y pormenorizado.
Hay un importante sesgo en el análisis (a favor de los intereses económicos de quien financia el documento)
No se hace ninguna referencia al gasto farmacéutico que acapara más del 30% del gasto sanitario, (lo que va a favor de los promotores del documento) mientras en la UE esta en torno al 15% ni tampoco al gasto en alta tecnología como principal determinante del crecimiento del gasto.
En conclusión, se trata de una propuesta llena de contradicciones, que parte de un análisis incompleto con sesgos de información y que se concreta en una serie de medidas difíciles de llevar a la práctica, que desarticularían el sistema sanitario público y cuyo coste seria muy superior al actual con ninguna garantía de mejorar las prestaciones.
Se trata de una propuesta en la que todo el análisis esta condicionado a unos intereses muy evidentes desde el principio, los de la industria farmacéutica, tecnologías sanitarias y de las aseguradoras fundamentalmente.
De sus fundamentales conclusiones en consecuencia, la FADSP se desvincula absolutamente.
Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
Abril de 2011
