EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS): NIHILISMO
Madrid 04/01/2011 En contra de quienes en Medicina propugnan el principio de cuanto más mejor, posiblemente para combatir sus dudas, Juan Gérvas vuelve sobre el principio contrario, cuanto menos mejor, de ahí que recurra al 'nihilismo' y a la 'escepticimia' para insistir en lo que debería la norma de actuación de todo médico.
A veces uno no sabe qué hacer. Sucede en la vida en general y sucede en el trabajo médico en particular. De hecho, en Medicina General muchas veces lo mejor es no hacer nada. En urgencias también frecuentemente pasa lo mismo. Son la "espera expectante", el "esperar y ver" y la "espera armada" (de la Cirugía). Ya lo dijo el jesuita respecto a la vida, "en tiempo de incertidumbre no hacer mudanza".
En un estudio se comparó el control de la incertidumbre entre médicos generales belgas, holandeses e ingleses, y respondieron mejor los holandeses, aquellos a quienes se forma para tolerar la incertidumbre, para responder sin hacer nada cuando esa es la mejor opción, la que menos daño hace. Los que peor respondieron fueron los médicos generales belgas, quizá también por trabajar en un país de acceso ilimitado a los médicos (generales y especialistas), lo que elimina la "red de seguridad" que supone el tener una lista de pacientes asignada y un papel de filtro para el segundo nivel. Tanto en los Países Bajos como en el Reino Unido el médico general tiene una lista de pacientes (un "cupo" asignado de población) de los que es su médico de cabecera, al que se requiere para todo problema, con el que hay un vínculo de conocimiento y "dependencia" (técnicamente se llama "longitudinalidad"). Ese vínculo hace que el médico general se sienta "responsable" de la salud de "sus" pacientes, acudan o no acudan a requerir sus cuidados, y los pacientes saben quién es el médico al que solicitar atención ("su" médico).
Nihil
Se decía "nihil obstat" como abreviatura del católico "nihil obstat quominus imprimatur"; es decir, como aprobación para imprimir una obra pues significa "no existe impedimento para que sea impresa". Se puede decir también "nihil obstat" para dar cuenta de "si no hay fuerza mayor que lo impida", respecto a cualquier actividad prevista (reunión, curso, conferencia y demás).
"Nihil" significa en latín "nada", y de ahí proviene "nihilismo", nombre con el que se define una actitud filosófica de negación de todo principio, autoridad, o dogma filosófico, político, religioso o moral. Lo expresó bien en su sentido político Dimitri Pisarev (1840-68), quien luchó contra la pobreza del pueblo ruso, "todo lo que pueda romperse hay que romperlo; lo que aguante el golpe será bueno y lo que estalle será bueno para la basura; hay que dar golpes a derecha y a izquierda, pues de ello no puede resultar nada malo". En su sentido filosófico, el nihilista niega el determinismo y acepta que no existe propósito de la existencia humana. En su sentido científico, el nihilismo implica apertura a lo nuevo y negación de toda idea preconcebida, y por ello supone una negación de cualquier valor o creencia, especialmente de supersticiones, perjuicios, costumbres y actitudes hipócritas.
El nihilismo se expresó como tal en "Padres e hijos", novela de otro ruso, Iván Turgénev (1818-85), contemporáneo de Pisarev. El protagonista de esa novela, Basarov, dio origen a una forma de nihilismo conocido como "bazarovismo" en que destaca el rechazo de los hijos a la hipocresía de los padres. Pero el concepto de nihilismo es antiguo, siendo los sofistas dignos representantes. Especialmente Gorgias de Leontini (438-375) en quien se mezclan nihilismo, relativismo y escepticismo. Se le atribuyen tres proposiciones clásicas: "nada existe; si existiese algo no podría ser conocido; si pudiéramos conocer algo no sería explicable ni comunicable" (incognoscible, inexpresable, inefable e incomunicable). Es el nihilismo epistemiológico que niega la existencia de una realidad sustancial.
Hay un nihilismo negativo o pasivo, de autodestrucción y decadencia, por contraposición a un nihilismo positivo o activo, de negación de los principios (que entronca con el escepticismo en el sentido de duda sistemática, de negación de la permanencia en el cambio). Es escéptico el que duda, el que investiga. Quien duda y no investiga se convierte no sólo en infeliz sino en injusto, dijo el francés Blaise Pascal (1623-62).
Escepticemia
Es "escepticemia" una enfermedad de baja contagiosidad contra la que se vacuna a los estudiantes en la facultad de Medicina, en definición de James McCormick y Pert Skrabanek, médicos irlandés y checo respectivamente, de principio y mediados del siglo XX. Si uno sabe contagiarse, nada impide al médico sufrir gozosamente de escepticemia, padecer un nihilismo positivo, dudar e investigar y ofrecer a diario a sus pacientes un destilado de lo mejor de la Medicina. Es decir, una atención cercana, científica, cortés, digna y humana en la que sean centrales las éticas de la negativa y de la ignorancia. Es decir, utilizar el conocimiento generado por la actitud nihilista para decir cortés y tenazmente "no" (a pacientes, compañeros, superiores y autoridades) y para compartir con todos ellos la ignorancia que plaga nuestro mejor conocimiento. Es decir, sentirse responsable de la salud de los pacientes (de todos, de los consultantes y de los que no consultan, que suelen ser los que más nos necesitan). Es decir, dudar e investigar, ser feliz, no ser injusto.
Menos es mejor
Ayudan al escéptico nihilista algunas publicaciones. Por ejemplo, la serie de "Less is better" en Archives of Internal Medicine. Esta revista médica puede ser vista por los médicos fieramente vacunados y revacunados contra la escepticemia como filonihilista (sector renovado, sección banderanueva), pero es una de las mejores del mundo. La sección citada se ha dedicado a promover primero menos intervenciones terapéuticas (por ejemplo, menos inhibidores de la bomba de protones, menos estatinas en prevención primaria y menos morfina en dolores no cancerosos). Ahora ha iniciado una segunda parte de la sección dedicada a promover menos uso de los métodos diagnósticos, curativos y preventivos. En el primer caso presentado, la imprudente recomendación de una TAC cardíaca a una mujer joven y sana con dolor precordial acaba en un transplante cardíaco por una cascada infernal desencadenada por el fácil "tranquilizar", "para estar seguros", "para saber", o "por si acaso". Expresiones y acciones todas ellas en contra de las éticas de la negativa y de la ignorancia y en contra del control prudente de la incertidumbre.
También resultan de tendencia filonihilista (sector viejaguardia, sección banderasdeantaño) muchos boletines farmacoterapéuticos, como el BIT de Navarra o el INFAC del País Vasco. Por ejemplo, el titular del número 9 del volumen 18 del INFAC lo dice todo: "El gasto farmacéutico: una responsabilidad compartida. Y una oportunidad para repensar la práctica clínica" (trata del abuso de las estatinas, del abuso de los inhibidores de la bomba de protones y del abuso de los ARA II). Hasta la revista de moda Vaniyt Fair se ha contagiado de filonihilismo y dedica a "Medicina que mata" un impresionante artículo en que pide menos y mejores medicamentos, pues los aprobados y utilizados por los médicos matan el cuádruple de estadounidenses que la diabetes.
Habría que dar golpes a derecha e izquierda sin piedad, hasta dejar en manos de los médicos sólo lo que aguante tal trancazo. Palos a los expertos, gestores y políticos que promueven muerte con sus promesas de salud y vida, con la promoción de actividades inútiles y peligrosas.
Menos es mejor; ¡vivan el nihilismo y la escepticemia!
Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org).
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