Hace relativamente pocos años, el escritor David John Moore Cornwell (John le Carré), lograba su enésimo éxito editorial con una novela titulada el jardinero fiel[1]. Quienes la hayan leído recordaran como la trama aborda el tema de la investigación médica basada en la experimentación no consentida en poblaciones africanas de nuevos fármacos. El retrato de las empresas farmacéuticas, ebrias de avaricia y dispuestas a cualquier cosa con tal de mejorar sus cuentas de resultados, no era precisamente caritativo y lo peor era que al terminar uno tenía la inquietante impresión de que aquel relato era algo más que mera ficción. Años más tarde he sabido que, en efecto, le Carré se inspiró en el llamado caso Olivieri[2] cuyos detalles, aunque sin llegar a los crímenes, no eran menos truculentos.
Evaristo Jiménez Contreras
Dpto. de Biblioteconomía y Documentación Universidad de Granada
En los últimos años, los aspectos oscuros de la relación entre científicos y empresas, especialmente en el ámbito de la Medicina, han sido objeto de atención creciente; de hecho, los artículos, informes, editoriales y declaraciones varias sobre este tema se cuentan por cientos, poniéndose también de manifiesto la delicada y al mismo tiempo crucial posición intermedia que ocupan las revistas en esta complicada ecuación.
En este texto no pretendemos resolver este problema pero si podemos intentar ofrecer algunas claves interpretativas, centrándonos especialmente en el último apartado que apuntábamos: el papel de las revistas científicas.
Para empezar no hay que olvidar que las empresas farmacéuticas son el primer inversor en investigación médica, financian la investigación académica de forma habitual, en el caso de los Estados Unidos, por ejemplo, la mayor parte de ella y en España son igualmente un agente fundamental. Si dicha financiación se detuviese repentinamente la investigación sanitaria se vería en graves problemas.
Las farmacéuticas son por tanto un actor necesario pero que debe ser minuciosamente controlado en su relación tanto con los autores como con las revistas, dado que la pretensión principal de los laboratorios no es tanto crear nuevo conocimiento como vender sus productos.
Idealmente, por tanto, el proceso debería ser el siguiente: el laboratorio (puede ser el laboratorio de la propia empresa o de la universidad o cualquier otra institución científica), investiga nuevos fármacos mejores que los existentes (más eficaces, menos agresivos, etc.) y los da a conocer, prueba y analiza sus eventuales efectos secundarios, etc. valiéndose como portavoz y juez de todas estas etapas de las revistas científicas. Éstas, por su parte, filtran, valoran, discuten y finalmente publican los resultados. Si todo va bien, los investigadores habrán producido nuevo conocimiento, las revistas lo habrán difundido y los médicos del mundo recibirán la noticia fiable de las características, pros & cons del nuevo producto. Pero el hecho es que este proceso ideal se aparta de la práctica habitual por distintas razones: la investigación de nuevos fármacos es lenta, cara e incierta y los laboratorios farmacéuticos, según demuestra la experiencia, recurren a todo tipo de artimañas para, a falta de nuevos medicamentos, hacer "actualizaciones" de los ya existentes, que siempre serán más caros pero no necesariamente más eficaces, encontrar nuevos clientes mediante todo tipo de tácticas incluidas las pseudocientíficas e incluso inventar nuevas enfermedades[3]. Por otra parte, no son los laboratorios los únicos interesados en este proceso, los autores también están implicados en él, sus carreras académicas dependen de sus hallazgos y publicaciones, deben descubrir nuevos compuestos y si no lo hacen también ellos pueden caer en la tentación de "inventarlos" de forma que con frecuencia el autor actúa como cabeza de puente de la empresa.
Estas presiones que ejercen los autores frente a las empresas editoras y viceversa no son algo peculiar de la investigación médica sino común en el quehacer científico. Los autores quieren publicar a toda costa sus investigaciones, quieren hacerlo de la forma más rápida y en las mejores revistas, esto es, en aquellas que les garantizan visibilidad y prestigio. Las revistas por su parte sólo quieren dar salida a material interesante, legible, científicamente sólido y relevante y para ello se proveen de un arsenal de especialistas que filtran los contenidos de los trabajos de investigación que se les remiten y los evalúan con vistas a que cumplan esas condiciones. Los intereses de revistas y autores son por tanto en cierta manera contrapuestos.
Pero esta relación llamémosla simbiótico-antagonista (las revistas necesitan a los autores y viceversa y al tiempo negocian, a veces acremente, los contenidos de los trabajos) que, insistimos, es general en la Ciencia, se complica bastante más en el campo específico de la Medicina.
La investigación médica es peculiar si se la compara con otras ramas de la Ciencia en varios sentidos. Lo es porque, a diferencia de lo que sucede en otras especialidades, tiene una clientela lectora que se cuenta por cientos de miles, quizá por millones; estos lectores en una buena parte además no son científicos sino profesionales (con una formación científica eso sí), y los asuntos a los que se dedican afectan a algo tan básico como la salud, lo que acarrea, primero la atención expectante del resto de la humanidad y luego unas cifras de negocio que no tienen comparación son ninguna otra actividad científica con la única excepción de la investigación militar.
Pero las peculiaridades no acaban ahí: las noticias médicas ocupan un espacio sustancial en los suplementos científicos de los medios de comunicación generalistas si se comparan con la atención que se presta a las demás actividades científicas y además en ningún otro campo existe una regulación tan minuciosa de la ética de la investigación o de la publicidad médica. ¿Alguien se imagina un anuncio en el que, por ejemplo, una pareja de ancianos de lamentable aspecto al principio de un anuncio, tome algún medicamento e inmediatamente, tras maravillosa recuperación, se dedique a practicar algún deporte, al baile o algún tipo de actividad sexual?. Sin embargo, es lo que ocurre regularmente con la publicidad de otros productos, especialmente en el campo de la cosmética, donde es práctica aceptada que jovencitas de cutis perfecto o maravillosa melena anuncien productos que según la publicidad consiguen proporcionarles dicha piel/pelo, cuando es notorio que el proceso tiene lugar exactamente a la inversa, se selecciona a la chica para anunciar el producto antes y nunca después de probar el "tratamiento".
Es claro que estamos dispuestos a aceptar que nos tomen el pelo (nunca mejor dicho) con los champúes pero no en la misma medida con los tratamientos médicos. Aunque, a decir verdad, es lo que empieza a suceder también con la publicidad de la "Medicina" relacionada con las clínicas de belleza.
En todo caso, en las revistas científicas médicas, los controles sobre lo que se afirma en su publicidad son extraordinariamente más estrictos y consiguientemente las formas de esquivarlos deben ser más sutiles.
Y aún hay más. En estas revistas sucede algo que no sucede en las demás (o al menos que es muy infrecuente): se analizan compuestos que están en el mercado al alcance de médicos y del público usuario en general. Las restantes áreas científicas y sus revistas se mantienen a una prudente y saludable distancia del mercado. Las revistas científicas de sociología no comparan la calidad de las empresas demoscópicas, las de electrónica no hacen tests para ver que ventajas o inconvenientes ofrecen los móviles de Nokia respecto a los Motorola. Por el contrario las más prestigiosas revistas médicas del mundo resultan estar sorprendentemente cerca, en ese punto, de las revistas de automóviles, por ejemplo, que cualquier aficionado puede comprar en su kiosco habitual.
Este es un asunto extremadamente delicado, dado lo que está en juego, y por ello las revistas médicas ha afinado extraordinariamente los mecanismos de evaluación para que dichas comparaciones, valoraciones, etc. funcionen eficazmente; es lo que se conoce como "randomized trials", unos ensayos, a priori muy estrictos y estadísticamente muy fiables, que establecen las ventajas y/o limitaciones de unos tratamientos frente a otros.
En ningún otro campo científico están tan controladas estas cuestiones, ni se ha llegado tan pronto ni tan lejos en todo lo que concierne a la responsabilidad de las investigaciones, conflictos de interés, etc. con el objetivo precisamente de hacer fiable y transparente la investigación y controlar los posibles intereses y sesgos inducidos por las empresas.
Pues bien, a pesar de todo ello en su reciente libro "The trouble with medical journals"[4] su autor concluye con la afirmación de que la relación entre revistas e industria está viciada porque las revistas están compradas por las compañías o al menos son utilizadas por ellas. No me atrevo, dada su experiencia a contradecir su opinión. No olvidemos, sin embargo, que Richard Smith es un autor polémico (un poco "l'enfant terrible") y cuesta creer que todas las revistas médicas participen de esta situación. Pero si es cierto que las evidencias tienden a demostrar que algo no funciona adecuadamente precisamente en el que es el mecanismo clave de las revistas: la revisión por expertos ya que muchos de estos randomized trials resultan sospechosos cuando menos.
En efecto, hasta ahora hemos aceptado que el proceso de evaluación por parte de los expertos era el medio para mejorar la calidad de los trabajos de investigación y, especialmente en el caso de la Medicina, neutralizar las presiones de los autores y laboratorios para publicar trabajos metodológicamente defectuosos. Por otra parte, se aceptaba también que las declaraciones de conflictos de intereses, otro "invento" de las revistas de Medicina, debían servir para revelar si la investigación podía estar comprometida por los intereses de los autores o los laboratorios que financiaban la investigación.
Sin embargo, diversos estudios apuntan al hecho de que las revisiones de artículos, en principio independientes, tienden, estadísticamente hablando, a favorecer las conclusiones favorables a los intereses de las empresas con relación a sus productos y que son excepcionales los casos contrarios[5] [6] Las causas pueden ser varias pero según los autores de estos trabajos ninguna presentable: defectos metodológicos, sesgos, no publicación de los trabajos poco convenientes, etc.
Al mismo tiempo, se ha demostrado que las declaraciones de conflicto de interés, el otro mecanismo de control, tampoco cumplen su misión, los autores no las declaran en la proporción debida, es más, recurren en algunos casos a subterfugios para no hacerlo[7] [8].
Visto desde fuera todo esto parece una lucha entre David y Goliat, pues ni las revistas ni mucho menos los autores disponen de recursos para enfrentarse a las gigantescas empresas farmacéuticas y éstas en cambio disponen del dinero necesario para comprar a unos y otras. Pero si bien es cierto que ni las más poderosas revistas científicas del mundo, y estas son sin duda las revistas médicas, pensemos en el NEJM o JAMA, poseen ni el tamaño ni los recursos económicos de las multinacionales farmacéuticas, eso no quiere decir que estén a merced de estas últimas, al contrario, estas revistas poseen en abundancia algo de lo que carecen los laboratorios, o al menos algo de lo que no andan muy sobrados: credibilidad. Un editorial negativo en cualquiera de estas grandes revistas puede hacer temblar las cuentas de resultados de un laboratorio, hundir las ventas y arruinar años de investigación y millones de dólares de inversión. Los consumidores tienen claro que el principal objetivo de las empresas farmacéuticas es ganar dinero y tenderán a creer a las revistas (aunque estas sean también empresas con intereses económicos) si éstas cuestionan un compuesto, por esa razón, son tan infrecuentes estos encontronazos. Los laboratorios los evitan por todos los medios. De hecho, en el enfrentamiento entre el laboratorio Pfizer y las revistas NEJM, JAMA y AIM lo que los laboratorios pretendían no era cuestionar a las revistas frontalmente sino cuestionar la fiabilidad de los evaluadores, que es el flanco más débil de las revistas, sin atacarlas directamente a ellas. La respuesta del tribunal[9], dando la razón a las revistas y manteniendo el secreto de todo el proceso de evaluación y la identidad de los evaluadores, lleva a pensar que la justicia ha entendido perfectamente el alcance de la maniobra y ha permitido mantener el frente sin brechas.
En todo caso los laboratorios intentan más bien "comprar" a las revistas mediante la publicidad, compra masiva de separatas, etc. antes que enfrentarse a ellas e intentan igualmente divulgar a través suya los productos que venden revistiéndolos de una apariencia de seriedad a través de artículos que en algunos casos han sido diseñados, elaborados y redactados por autores que trabajan para las propias compañías (ghostwriters) pero que se publican a través de autores interpuestos, sin que se declaren (o al menos no suficientemente) los conflictos de interés subyacentes[10].
La solución no parece fácil pero el camino a recorrer si está claro: aplicar inflexiblemente los códigos de buenas prácticas y ser vigilantes con ellos. A este respecto, es importante recordar la existencia de claras normativas por parte de International Committee of Medical Journal Editors (http://www.icmje.org/) y que las revistas, las grandes al menos sigan avanzando en los requerimientos que se hacen a los autores, ejemplo de ello es decálogo recientemente propuesto por los editores responsables de JAMA como consecuencia de los conflictos que venimos comentando en estas páginas [11], que busca reforzar las garantías de independencia y transparencia de la investigación que se publica en sus páginas con una serie de exigencias dirigidas a las distintas partes implicadas en todo el proceso de la creación científica, desde el autor hasta las empresas financiadoras y por supuesto las propias revistas. Otra cosa es saber si todas las partes están dispuestas o simplemente en condiciones de aplicarlos.
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Referencias
[1] The constant gardener. 2001, Hodder & Stoughton, London
[2] http://www.ecclectica.ca/issues/2005/3/index.asp?Article=2
[3] Moyniham, R. The making of a disease. Female sexual dysfunction. 2003. BRITISH MEDICAL JOURNAL, 326, 45-47
[4] Smith, R. The trouble with medical journals. 2006, The Royal Society of Medicine Press, London
[5] Bekelman, JE. Li Y, Gross C. 2003. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research - A systematic review. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 289- 4 ,454
[6] Barnes, DE., Bero LA. 2003. Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 278-19, 1566-1570
[7] Stelfox, HT., Chua G, O'Rourke K, et al. 1998. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 338-2, 101-106
[8] Djulbegovic, B; Angelotta, C; Knox, KE, et al. 2007. The sound and the fury: Financial conflicts of interest. in oncology. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 25-24, 3567-3569
[9] http://www.sciencemag.org/cgi/content/full/319/5870/1601a
[10] Ross, JS, Hill KP, Egilman DS, et al. 2008. Guest authorship and ghostwriting in publications related to rofecoxib - A case study of industry documents from rofecoxib litigation. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 299-15, 1800-1812
[11] de Angelis, CD, Fontanarosa, PB. 2008. Impugning the integrity of medical science - The adverse effects of industry influence. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 299-15, 1833-1835
