Servicio de Neurología. Unidad de Trantornos del Movimiento
Mª José Catalán Alonso & Javier del Val
Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Spain.
I
NTRODUCCION
La Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) es una de las patologías neurodegenerativas más frecuentes. Está ocasionada por la pérdida de neuronas dopaminérgicas a nivel de la par compacta en la sustancia negra mesencefálica, determinando una serie de alteraciones motoras bien conocidas (bradicinesia, hipocinesia, rigidez y temblor de reposo) que entorpecen y limitan la función motora de las extremidades y musculatura axial afectando a la marcha, habla, etc. Además de esta clínica, cada vez se reconocen más, como parte integrante del cuadro clínico, una serie de alteraciones mentales (ansiedad, trastorno del sueño, alteraciones sexuales y cognitivas leves) que pueden llegar a una demencia franca en etapas avanzadas de la enfermedad.
Dentro de las alteraciones mentales ocupan un papel destacado las disfunciones perceptuales (alucinaciones e ilusiones) y otros síntomas psicóticos que pueden aparecer en diferentes etapas evolutivas de la EPI, con diferente significación; aunque con frecuencia asociadas al tratamiento con terapia dopaminérgica (levodopa y agonistas dopaminérgicos). Estos síntomas tienen una fisiopatología, y por tanto una significación diferente según aparezcan en diferentes estadios de la enfermedad. Independientemente del momento de aparición, el sustrato común lo constituiría la estimulación farmacológica pulsátil de los receptores dopaminérgicos hipersensibilizados como consecuencia del proceso de denervación progresiva, a nivel de estructuras corticales y límbicas. Menos clara es la causa de estos trastornos cuando aparecen sin relación con los tratamientos.
El preente trabajo está encaminado a revisar las alteraciones de la percepción de carácter psicopatológico, fundamentalmente alucinaciones e ilusiones, que aparecen en EPI en tratamiento con fármacos dopaminérgicos. Nuestro interes ha sido recoger el estado actual del tema en relación con la fisiopatología, manifestaciones clínicas y manejo terapéutico, así como resaltar su posible valor como síntoma precoz de deterioro cognitivo en estos pacientes.
FISIOPATOLOGIA
La pérdida progresiva de las neuronas dopaminérgicas que condiciona la EPI se produce a dos niveles:
Pars compacta de la sustancia negra mesencefálica.
- Area tegemental ventral mesencefálica.
Como consecuencia de esto disminuye la estimulación dopaminérgica a nivel del estriado (putamen y pálido) que recibe aferencias de la sustancia negra, aí como a nivel de lóbulos frontales y sistema límbico, que reciben aferencias del area tegmental. La hipoestimulación del estriado determina la clínica motora característica de la EPI y la del sistema fronto-límbico ocasionaría una alteración de las funciones mentales: ansiedad, disfunción sexual, trastornos del sueño y alteraciones mentales leves que pueden aparecer en estadios precoces de la enfermedad. Todo ello puede progresar hasta un deterioro cognitivo franco en un porcentaje variable de pacientes (20-40%).
La terapia dopaminérgica (levodopa y agonistas dopaminérgicos) mejora la clínica motora y puede aminorar los déficits cognitivos leves. Sin embargo, el uso de estos fármacos, que determinan una estimuación pulsátil de receptores dopaminérgicos (RD), ocasiona a la larga una hipersensibilidad de dichos receptores con la aparición de fluctuaciones motoras (vía estriado) y alteraciones de la percepción (vía fronto-límbica).
Este mecanismo de hiperensibilización de RD producido por la denervación progresiva (muerte de neuronas dopaminérgicas), junto a la estimulación pulsátil a que se someten estos receptores por el tratamiento con fármacos dopaminomiméticos, favorecería la aparición de la clínica alucinatoria en los enfermos con EPI tratados cronicamente, quizá cuando se esté iniciando un proceso de deterio cognitivo asociado a la propia EPI o la coencidencia con otros tipos de demencia (Alzheimer, vascular, etc). (ESQUEMA I).
Esta alteración de receptores dopaminérgicos está respaldado por la mejoría de la clínica psicótica con la reducción de la terapia dopaminérgica y el uso de neurolépticos que bloquean estos receptores. Por otra parte, cuando la degeneración neuronal progresa el déficit dopaminérgico interfiere con otros sistemas de neurotransmisores (serotonina, acetilcolina, endorfinas) que podría explicar la psicosis en EPI sin tratamiento y el difícil manejo de estos síntomas.
La génesis de la psicosis en la EPI, es pues, un proceso multifactorial en el que intervienen diferentes sistemas de neurotransmisores y no sólo el dopaminérgico.
CLINICA
Para una mejor comprensión es importante definir una serie de términos:
- Alucinaciones visuales: Imágenes percibidas sin estímulo que las ocasione.
- Ilusiones: Interpretación errónea de estímulos sensoriales reales.
- Psicósis: Desorden en el proceso del pensamiento ( a menudo acompañado de alucinaciones e ilusiones) con una pérdida de diferenciación de experiencias extra e intrapersonales (pérdida de autocrítica).
- Autocrítica: Capacidad para juzgar los procesos alucinatorios o ilusorios como falsos o reales.
Los procesos alucinatorios en la EPI son fundamentalmente visuales (frente al carácter auditivo característico de la esquizofrenia). Dichas alucinaciones incluyen personas y/o animales habitualmente móviles y coloreadas, de predominio vespertino y nocturno. Su presentación en diferentes estadios de la enfermedad, se relaciona con diferente significación clínica y fiiopatológica.
Su aparición en etapas precoces de la evolución de un síndrome parkinsoniano debe plantear las siguientes posiblidades:
- EPI con antecedentes psicóticos latentes que se han desenmascarado por la terapia dopaminérgica.
- Síndromes parkinson plus.
- Síndromes rígido-acinéticos en el seno de otros procesos. Fundamentalmente demencia por cuerpos de Lewy (demencia precoz, alucinaciones, fluctuaciones y alteraciones motoras de aparición posterior), enf. de Alzheimer, parkinsonismo postencefalítico, etc.
Por tanto es poco probable que los enfermos con alucinaciones precoces tengan una EPI, salvo en el caso de psicosis latente o coexistencia con otras patologías diferentes (Alzheimer, demencia vascular, etc).
Las alucinaciones en estadios más evolucionados, en pacientes tratados durante periodos largos con fármacos dopaminomiméticos, pueden aparecer en dos situaciones:
- Delirium (síndromes confusionales agudos). Son cuadros agudos y transitorios caracterizados por un déficit atencional más o menos marcado, en el seno de una enfermedad sistémica. En estos casos, parece estar implicado sobre todo el sistema colinérgico pues es mucho más frecuente en pacientes tratados con fármacos anticolinérgicos.
- No delirium. En estos casos los procesos alucinatorios aparecen en el seno de un sensorio inalterado (sin confusión). Estas alucinaciones son las que pueden aparecer en EPI evolucionados y tratados con fármacos dopaminomiméticos, con una prevalencia del 5 al 40% según las series consultadas. Estos casos responden a los mecanismos de hipersensibilización de RD e interrelación con otros neurotransmisores descritos en la fisiopatología. Su frecuencia está en relación con la edad del paciente y la exposición a fármacos.
La aparición de este tipo de síntomas pudiera ser el primer dato de un deterioro cognitivo incipiente, del mismo modo que la fragmentación del sueño, los sueños vívidos y las pesadillas preceden a la aparición de alucinaciones y por fin a una psicosis franca. (ESQUEMA II).
TRATAMIENTO
Para el control de las alucinaciones en la EPI tratada con dopaminomiméticos se suele recurrir a la disminución de la terapia antiparkinsoniana (anticolinérgicos, selegilina, amantadina en un primer escalón y dopaminomiméticos en una segunda fase- primero agonistas dopaminérgicos y por último levodopa-) con el previsible empeoramiento de la situación motora.
En ocasiones, no es suficiente con este enfoque terapéutico, y para mantener una funcionalidad motora aceptable, se mantienen los fármacos dopaminérgicos imprescindibles y se añade al tratamiento un antipsicótico atípico. Estos se caracterizan por un bajo poder para inducir efectos secundarios extrapiramidales frente a los neurolépticos clásicos, además presentan un espectro de acción más amplio sobre el sistema serotoninérgico y colinérgico que también intervienen en la fisiopatología (respaldado por la eficacia del ondansetrón ?antagonista 5-HT3-en el manejo de estos síntomas).
CONCLUSIONES:
Por lo expuesto se hacen necesarios estudios de seguimiento de pacientes con EPI para definir de una manera adecuada la relación existente entre las manifestaciones psicóticas en relación con la medicación dopaminérgica y la posible coexistencia de un deterioro cognitivo incipiente en relación con la propia EPI o de la coincidencia con otras demencias degenerativas primarias.
Por otra parte el manejo terapéutico de esta clínica psicótica es complejo. En muchas ocasiones es difícil mantener una funcionalidad motora con dosis adecuadas de fármacos dopaminomiméticos sin aumentar los trastornos cognitivos y psicóticos de estos pacientes.
Hoy por hoy, por los datos disponibles, la aparición de fenómenos alucinatorios en un enfermo con EPI avanzado en tratamiento dopaminomimético debe hacer sospechar el inicio de un proceso de deterioro cognitivo.
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