TABLA 1. PROBLEMAS Y PRIORIDADES PARA EL PACIENTE EN NHS SEGURIDAD Y GESTIÓN DE RIESGO.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
• La cultura suficiente para el reconocimiento de los efectos adversos y de la necesidad de la promoción de la investigación de sus causas.
• La falta de médico-paciente y el diálogo médico-abogado.
• No hay gestión de riesgos en cualquier nivel de acción.• El paciente y sus familiares estar solo a la vista de los resultados adversos (Estanqueidad del sistema).
• Falta de participación activa de los pacientes, familiares e instituciones en riesgo y gestión de la calidad.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS (continuación)
• La falta de una cultura de seguridad de calidad y los ejecutivos y los profesionales que carecen conocimiento de / estar fuera de contacto con estos asuntos.
• La información existente (las denuncias) no se utiliza para mejorar la seguridad.
• La falta de sensibilidad por parte de ejecutivos y profesionales en materia de seguridad y el riesgo gestión: no analizar o actuar específicamente.
• Cultura que se trate.
• La falta de conocimiento del problema por parte de profesionales y pacientes.
• Los profesionales de la salud, los ciudadanos y la sociedad en general no son suficientemente conscientes de la gran magnitud de los problemas de seguridad en la asistencia sanitaria.
• Falta de interés en la identificación de efectos adversos y la incorporación de acciones de mejora por parte de todos los profesionales.
• Infecciones nosocomiales.
• La falta de información fiable sobre el problema, dando lugar a una falta de sensibilidad por parte de clínicas.
Hay problemas de comunicación entre los profesionales de la sanidad y los ciudadanos que no han sido elaboradas por la administración y que son un obstáculo para los posibles errores en las medidas de asistencia sanitaria se reconoce.
• Poca o ninguna atención explícita a este asunto en el marco de la gestión actual de instituciones de salud.
• Cuidado eficaz en la prevención secundaria de problemas cardiovasculares no suele haber un grado suficiente.
• Muy poco real, el compromiso permanente por parte de los gestores y las autoridades en lo que respecta a la mejora de calidad y seguridad.
• La variabilidad en la práctica clínica.
• La seguridad del paciente y los efectos adversos no son ni analizado ni cuestionado mediante una científica metodología.
• La falta total de identificación de riesgos, la gestión y la cultura de la prevención.
• Completar la falta de individualización en la toma de decisiones.
• Presencia de perfiles inadecuados, la prescripción de alto riesgo.
• Falta de seguridad en la utilización de medicamentos en particular riesgo debido a la falta completa de controles de calidad en los circuitos.
• No existe una política de gestión del riesgo que existe por parte de las autoridades.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS (continuación)
• La oposición por parte de los profesionales a participar en los programas de seguridad de los pacientes.
• Las demoras en el diagnóstico de enfermedades graves.
• Casi la completa falta de conocimiento por parte de los departamentos, servicios, organizaciones, etc sobre el concepto, la metodología, herramientas relacionadas con la gestión del riesgo.
• Los casos de éxitos se producen debido a decoagulation exceso de anticoagulante en pacientes con crónicas tratamiento (especialmente cuando son tratados en emergencias).
• Existe un problema cultural, la existencia de un entorno de colocación de la culpa, y no existiendo una tendencia a ocultar y no registrar la información debido a una cultura corporativa.
• El NHS y sus profesionales no son conscientes de la magnitud, tipología y las causas de los riesgos involucrados en los procesos que conducen a la disminución de la seguridad del paciente. efectos
• La presencia de inesperados, pertinentes, difíciles de explicar.
• La falta de dimensionamiento, evaluación y gestión de este asunto junto con reticencia por parte de los profesionales e instituciones.
• La falta de accesibilidad al sistema de salud.
• Frecuente enfoque parcelación de salida (ingreso hospitalario) sin que se produzca en sincronía careoutpatient primaria sistemas de atención de la información.
• Falta de información a los pacientes que tiene un impacto en lo que hace difícil mantener a toda persona responsables.
• Alejarse (debido a diferentes circunstancias) de los derechos y necesidades de los pacientes (Responsable) por el bien del progreso científico.
Fuente: Elaborado sobre la base de la información recogida en el taller de expertos sobre seguridad del paciente y el riesgo gestión en la asistencia sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 8 a 9 febrero 2005
TABLA 2. PROBLEMAS Y PRIORIDADES PARA EL PACIENTE EN NHS SEGURIDAD Y GESTIÓN DE RIESGO
Puntos críticos identificados
• Completar la falta de información y líneas de investigación de estrategia.
• Información déficit de circulación.
• Aprovechando las comisiones de gestión del riesgo en los hospitales.
• La falta de seguridad y calidad de la cultura y por lo tanto los ejecutivos y profesionales que carecen conocimiento y / o estar fuera de contacto con estos asuntos.
• la falta completa de datos sobre cuáles son los problemas y el tamaño de la misma.
• Totalmente participación la participación activa en la seguridad del paciente por parte de la asistencia sanitaria los profesionales.
• Déficit en la participación activa por parte de los profesionales (concepto erróneo por parte de los profesionales respecto a lo que realmente significa la seguridad clínica).
• Un paso al foco no culpable en relación con los problemas de seguridad.
• Cambio en el error a una cultura de gestión no penalizar.
• La sensibilización de los ejecutivos y profesionales en cuanto a la existencia de una seguridad problema.
• Individualizado de toma de decisiones (definir claramente las responsabilidades).
• Formación e información sobre la existencia de riesgos (población y personal sanitario).
• Ningún gerente sin un compromiso de calidad y seguridad.
• Aprovechando de un sistema de información sobre la labor realizada por las organizaciones de asistencia sanitaria en las áreas de calidad y seguridad.
• Aprovechando las tecnologías de información que ayudará a las clínicas para hacer mejor las cosas (Recordatorios, etc.)
• El tamaño real de este problema es aún de ser conocido y difundido.
• Profesionalidad déficit de formación: buenos médicos nunca se equivoca; profesionales y aquellos que les enseñan - mucho menos - nunca fallan, la incertidumbre no es aceptable, el error no es tolerable; no sabemos cómo transmitir o compartir la incertidumbre
• La aceptación de parte de los profesionales como a los efectos adversos tener que ser. Estudió con el fin de evitarlos en el futuro. Al aceptar el estudio de los efectos adversos.
• Completar la falta de legislación que proteja la información para la toma de mejoras.
• La falta de controles de calidad en la asistencia sanitaria.
• Dificultad en el procesamiento de la información en entornos de cuidados a otras bajo presión.
PUNTOS CRÍTICOS IDENTIFICADOS (continuación)
• Falta de motivación / asumir la responsabilidad por parte de la relación clínica.
• La exigencia de un sistema de conocimientos previos a actividades de riesgo profesional.
• Redefinir el perfil del profesional de la salud del siglo 21 que sabe cómo transmitir sus conocimientos.
• Creación de formación y la cultura entre el personal de salud.
• Obtención de los grupos profesionales que participan activamente en la cultura de gestión de riesgos.
• Proporcionar incentivos a través del NHS para los sistemas de calidad aprobado para la identificación de riesgos y la gestión con la participación deprofesionales,consumidores y empresarios.
• El conocimiento del tamaño, la extensión y gravedad del problema.
• Adaptación de la indicación / prescripción de anticoagulantes en pacientes crónicos a la disposición la evidencia científica.
• Completar la falta de individualización en la toma de decisiones.
• Incorporación de indicadores de seguridad en la evaluación del Servicio de Salud (procesos).
• Tener a nuestra disposición la publicación de los resultados adversos entre los profesionales de su análisis.
• Falta de coordinación en el proceso asistencial: los puntos en el tiempo de los profesionales interrelación a través de los procesos de prestación de atención: los aspectos de organización, funciones, etc; sistematización muy poco de la atención que prestan los procesos.
• La falta de especialistas en gestión de riesgos.
• Protocolizing las decisiones de atención médica.
Fuente: Elaborado sobre la base de la información recogida en el taller de expertos sobre seguridad del paciente y el riesgogestión en la asistencia sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 8 a 9 feb 2005.
TABLE 1. PROBLEMS AND PRIORITIES FOR THE NHS IN PATIENT
SAFETY AND RISK MANAGEMENT
PROBLEMS IDENTIFIED
• The insufficient culture concerning the recognition of adverse effects and of the need of promoting the investigation of their causes.
• Lack of patient-physician and physician-attorney dialogue.
• No risk management at any level of action.
• The patient and their family members being all alone in view of the adverse outcomes
(the system’s imperviousness).
• Lack of active involvement of the patients, family members and institutions in risk and
quality management.
PROBLEMS IDENTIFIED (cont’d)
• The lack of a safety-quality culture and the executives and professionals lacking knowledge of / being out of touch with these matters.
• The existing information (complaints) is not used to improve safety.
• Lack of sensitivity on the part of executives and professionals concerning safety and risk management: they not analyzing or acting specifically.
• Cultural question.
• The lack of knowledge of the problem on the part of professionals and patients.
• The healthcare professionals, citizens and society in general are not sufficiently aware of the major magnitude of the safety problems in healthcare.
• Lack of interest in identifying adverse effects and incorporating actions for improvement on the part of all of the professionals.
• Nosocomial infections.
• Lack of reliable information on the problem, resulting in a lack of sensitivity on the part of clinics.
• There are communicating problems between the healthcare professionals and citizens which have not been worked out by the administration and which are a hindrance to possible errors in healthcare measures being recognized.
• Little or no explicit attention to this matter as part of the routine management of the healthcare institutions.
• Care effective in secondary prevention of cardiovascular problems not used to a sufficient degree.
• Very little actual, permanent commitment on the part of the managers and authorities with regard to improving quality and safety.
• The variability in clinical practice.
• Patient safety and adverse effects are neither analyzed nor questioned using a scientific methodology.
• The complete lack of any risk identification, management and prevention culture.
• Complete lack of individualization in decision-making.
• Presence of inappropriate, high-risk prescribing profiles.
• Lack of safety in the use of particularly risky medications due to a complete lack of quality controls in the circuits.
• No risk management policy exists on the part of the authorities.
PROBLEMS IDENTIFIED (cont’d)
• Opposition on the part of the professionals to take part in patient safety programs.
• Delays in diagnosis in serious diseases.
• Nearly complete lack of any knowledge on the part of departments, services, organizations, etc. regarding the concept, methodology, tools related to risk management.
• Cases of exitus occur due to excess decoagulation in patients with chronic anticoagulant treatment (especially when treated in emergencies).
• There is a cultural problem, there being a blame-placing environment, and there being a tendency toward concealing and not recording the information due to a corporative culture.
• The NHS and its professionals not being aware of the magnitude, the typology and the causes of the risks involved in the processes which lead to lessening patient safety.
• The presence of unexpected, relevant, hard-to-explain effects.
• Lack of dimensioning, evaluation and management of this matter along with reticence on the part of professionals and institutions.
• Lack of accessibility to the healthcare system.
• Frequent parceling-out focus (hospital admission) without developing in-sync primary careoutpatient care information systems.
• Lack of information to patients which has an impact on making it difficult to hold persons responsible.
• Moving away (due to different circumstances) from the rights and needs of patients (responsible) for the sake of scientific advancement.
Source: Prepared based on the information gathered at the expert workshop on patient safety and risk management in healthcare. Ministry of Health and Consumer Affairs. Madrid, February 8-9, 2005
TABLE 2. PROBLEMS AND PRIORITIES FOR THE NHS IN PATIENT
SAFETY AND RISK MANAGEMENT
CRITICAL POINTS IDENTIFIED
• Complete lack of information and research strategy lines.
• Information circulation deficit.
• Availing of risk management commissions at hospitals.
• Lack of safety / quality culture and therefore the executives and professionals lacking knowledge of and/or being out of touch with these matters.
• Complete lack of data on what the problems are and the size thereof.
• Fully engaging the active involvement in patient safety on the part of the healthcare professionals.
• Deficit in active involvement on the part of the professionals (misconception on the part of the professionals concerning what clinical safety actually means).
• A changeover to non-blame focus regarding safety problems.
• Change over to a non-penalizing error management culture.
• Raising the awareness of executives and professionals as to the existence of a safety problem.
• Individualized decision-making (clearly define responsibilities).
• Training and information on the existence of risks (population and healthcare personnel).
• No manager without a commitment to quality and safety.
• Availing of an information system on the work done by the healthcare organizations in the areas of quality and safety.
• Availing of information technologies which will help the clinics to do things better (reminders, etc.).
• The true size of this problem is as yet to be known and publicized.
• Professional attitude training deficit: good physicians never makes mistakes; professionals and those who teach them – much less so – they never fail; uncertainty is not acceptable; error is not tolerable; we do not know how to convey or share uncertainty
• The acceptance of the part of professionals as to the adverse effects having to be studied in order to prevent them in the future. Accepting the study of adverse effects.
• Complete lack of legislation protecting the information obtained for making improvements.
• Lack of quality controls in healthcare.
• Difficulty in processing the information in environments of care-providing under pressure.
CRITICAL POINTS IDENTIFIED (cont’d)
• Lack of motivation / taking responsibility on the part of the clinical link.
• Requiring a system of skills prior to activities involving professional risk.
• Redefining the profile the 21st-century healthcare professional who knows how to convey their knowledge.
• Creating training and culture among the healthcare personnel.
• Getting professional groups actively involved in the risk management culture.
• Providing incentives through the NHS for quality-approved systems for risk identification and management with the participation of professionals, consumers and managers.
• The knowledge of the size, extension and seriousness of the problem.
• Adapting the indication/prescribing of anticoagulants in chronic patients to the available scientific evidence.
• Complete lack of individualization in decision-making.
• Incorporating safety indicators into the evaluation of the Healthcare Service (Processes).
• Having at our disposal the publication of the adverse outcomes among professionals for their analysis.
• Lack of coordination in the care-providing process: the points in time of professional interrelationship throughout the care-providing processes: organizational aspects, roles, etc.; very little systematization of the care-providing processes.
• Lack of specialists in risk management.
• Protocolizing the healthcare decisions.
Source: Prepared based on the information gathered at the expert workshop on patient safety and risk management in healthcare. Ministry of Health and Consumer Affairs. Madrid, February 8-9, 2005
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AUN HAY MAS "SON 38 PÁGINAS QUE DEBEMOS DE TRADUCIR AL ESPAÑOL"REALIZADO "UN MES ANTES DE QUE COMUNICARA A LAS FARMACIAS" LA RETIRADA DEL "AGREAL/VERALIPRIDA" Y QUE FUÉ EL " 6 DE MARZO DE 2005 ""NOSTRAS HEMOS PERDIDO NUESTRA "SALUD Y VIDA" POR LA MALA GESTIÓN QUE "RECONOCE" EL MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL ESPAÑOL EN ESTE ESTUDIO".USTEDES "MEDICOS PROFESIONALES ESPAÑOLES" A USTEDES :¿QUÉ LES PODEMOS DECIR ?ESAS "SOCIEDADES MÉDICAS" DE LA NOTA INFORMATIVA DE FEBRERO DE 2007"ESOS "MAL LLAMADOS" CATEDRÁTICOS QUE TESTIFICAN CON "MENTIRAS" A FAVOR DE LOS LABORATORIOS SANOFI AVENTIS Y MINISTERIO DE SANIDAD. ESTOS SI QUE SE TIENEN "MERECIDOS" TODO LO QUE INDICA ESTE ESTUDIO.EL RESTO DE GRANDES PROFESIONALES MÉDICOS ESPAÑOLES:"NO SE MERECEN LO QUE SE INDICA EN ESTE ESTUDIO".CONTINUAREMOS CON ESTE ESTUDIO, YA SABEIS "COMO NOS ENCONTRAMOS PARA PODERLO HACER DE UNA SOLA VEZ ............
